第八章 承保理賠

1、第八章 人身保險的承保與理賠學(xué)習(xí)目標(biāo) 能力目標(biāo) 能夠處理承保業(yè)務(wù)。 能夠進(jìn)行簡單核保業(yè)務(wù)。 能夠處理索賠與理賠業(yè)務(wù)，能夠初步判定欺騙性索賠案例。 知識目標(biāo) 掌握承保的概念，熟悉承保流程。 掌握核保的風(fēng)險因素，明確核保程序。 掌握理賠流程，明確索賠案例中的不實(shí)因素。 乙肝患者高額投保患肝癌去世獲賠94萬 2009年6月，趙先生罹患肝癌，平安壽險方面在客戶提交重疾申請后很快便支付了20萬元的重大疾病保險金，不過，趙先生最后并未抗?fàn)庍^病魔，2009年過世。此后，趙先生妻子作為保單受益人，提交了身故保險金理賠的申請材料，平安壽險第二次向張女士支付賠償金74.3萬元，兩次總計(jì)獲得賠付94.3萬元。第一節(jié)

2、 人身保險承保 一、人身保險承保的概念 人身保險的承保有廣義和狹義之分，廣義的人身保險承保是指包括業(yè)務(wù)拓展（展業(yè)）、業(yè)務(wù)選擇（核保）、收取保費(fèi)、簽發(fā)保單等在內(nèi)的系列工作的過程。狹義的人身保險承保不包括展業(yè)過程，而是從保險業(yè)務(wù)員爭取到人身保險業(yè)務(wù)后，攜帶客戶填寫的投保單、保費(fèi)暫收收據(jù)以及保險費(fèi)等，經(jīng)保險人核保、出單等環(huán)節(jié)，到保險業(yè)務(wù)員將保險合同送到客戶手中結(jié)束。本節(jié)主要介紹狹義的人身保險承保 二、人身保險的承保流程通 過接 單 初 審交 單不 通 過通 過業(yè) 務(wù) 員接 單 初 審差 錯 退 單錄 入 復(fù) 核投 保 資 料 錄 入新 單 登 記業(yè) 務(wù) 員收 付 費(fèi)差 錯 退 單 補(bǔ)充 資 料 體

3、檢接 單 初 審繳 費(fèi)通 過不 通 過業(yè) 務(wù) 員通 過接 單 初 審交 單不 通 過通 過業(yè) 務(wù) 員接 單 初 審差 錯 退 單錄 入 復(fù) 核投 保 資 料 錄 入新 單 登 記業(yè) 務(wù) 員收 付 費(fèi)差 錯 退 單 補(bǔ)充 資 料 體 檢接 單 初 審繳 費(fèi)通 過不 通 過業(yè) 務(wù) 員差 錯 退 單 補(bǔ)充 資 料 體 檢核 保 通 過登 錄保 險 合 同 繕 制保 險 合 同 清 分 、 發(fā) 放回 執(zhí) 錄 入整 理 、 歸 檔核 保實(shí) 際 收 到 暫 收 費(fèi) 金 額不 小 于 應(yīng) 收 暫 收 費(fèi) 金 額差 錯 退 單 補(bǔ)充 資 料 體 檢核 保 通 過登 錄保 險 合 同 繕 制保 險 合 同 清

4、分 、 發(fā) 放回 執(zhí) 錄 入整 理 、 歸 檔核 保實(shí) 際 收 到 暫 收 費(fèi) 金 額不 小 于 應(yīng) 收 暫 收 費(fèi) 金 額二、人身保險的承保流程 （一）接單初審 （二）預(yù)收錄入 （三）專業(yè)核保 （四）繕制保單 （五）遞送保單 （六）整理歸檔第二節(jié) 人身保險的核保 一、核保 （一）核保的概念 人身保險的核保，是指保險人對新業(yè)務(wù)的風(fēng)險加以全面的估計(jì)和評價，決定是否予以承保，以及以什么條件（費(fèi)率）承保。核保的過程就是保險人對風(fēng)險進(jìn)行選擇的過程，因此有時核保也叫風(fēng)險選擇。 （一）核保的概念 （二）核保的意義 1保證合同的公平性 2防止逆選擇 3保證壽險公司的穩(wěn)健經(jīng)營二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）

5、人壽保險 1風(fēng)險選擇的信息來源 （1）投保單 （2）調(diào)查報告 （3）壽險同業(yè)健康信息中心 二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 2風(fēng)險因素 （1）年齡 （2）同健康有關(guān)的風(fēng)險因素 體格 身體情況 病史 家庭病史 （3）同健康無關(guān)的風(fēng)險因素 職業(yè) 習(xí)慣或嗜好 道德危險因素 二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 3風(fēng)險的類別 （1）標(biāo)準(zhǔn)。屬于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險類別的人有正常的預(yù)期壽命，對他們使用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保。大多數(shù)被保險人應(yīng)屬于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險類別。 （2）優(yōu)惠。屬于這一風(fēng)險類別的人有高于正常的預(yù)期壽命。 （3）不吸煙者。 （4）弱體。屬于弱體風(fēng)險類別的人在健康和其他方面存在缺陷，致使他們的預(yù)期壽命低于

6、正常的人，對他們使用高于標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)率。 （5）不可保。屬于不可保風(fēng)險類別的人有極高的死亡概率，以致承保人對這一風(fēng)險類別的人拒保。二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 4數(shù)值費(fèi)率厘定制度 這種費(fèi)率厘定制度假設(shè)：（1）許多健康和非健康因素影響風(fēng)險程度；（2）這些因素中每種因素對死亡率的影響是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)研究取得的；（3）根據(jù)風(fēng)險因素對死亡率的影響分配該因素一個數(shù)值。 在數(shù)值費(fèi)率厘定制度中，對標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險分配一個100的數(shù)值，對有利的因素減去數(shù)值，對不利的因素加上數(shù)值，對標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險的基本數(shù)值加減的結(jié)果便是投保的被保險人的風(fēng)險數(shù)值。二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 5弱體風(fēng)險的保險費(fèi) 人壽保險公司

7、一般再把弱體風(fēng)險分為三類：（1）額外危險因素保持不變，如耳聾、半瞎、危險性職業(yè)；（2）額外危險因素隨著年齡增加而增加，如患有糖尿?。唬?）額外危險因素隨著年齡增加而減少，如已成功地作了腎臟病手術(shù)。 對弱體風(fēng)險的費(fèi)率厘定一般使用以下兩種方法： （1）統(tǒng)一的額外保險費(fèi)。 （2）額外百分比表。 二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 6風(fēng)險改善 對弱體風(fēng)險者收取了額外保險費(fèi)后，如果以后風(fēng)險有了改善，如恢復(fù)了健康，可以用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，保險公司應(yīng)采取降低費(fèi)率措施；否則保險單所有人會退保，再向其他公司投保。二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 7對幼年和老年人的承保方法 對幼年和老年人的承保須特

8、別慎重，主要是因?yàn)樗麄內(nèi)狈杀＠妗?人壽保險公司對幼年人也提供人壽保險，但在承保方法上要采取以下幾種手段： （1）限制保險金額，特別是在幼兒時； （2）使兒童的保險金額同撫養(yǎng)人的保險金額有一個合理的比例關(guān)系； （3）要求對家庭中的所有兒童的投保金額相接近； （4）大量開展兒童保險業(yè)務(wù)，以便把逆選擇的影響降到最低程度。 對老年人的承保除了規(guī)定年齡限制外，還須限制其保險金額，并提高承保標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行體檢。二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （一）人壽保險 8新的承保方法 （1）快速簽單組 投保的被保險人符合年齡規(guī)定，如1550歲； 保險金額不超過規(guī)定的金額，如5 00030 000元，具體的金額規(guī)定還要

9、取決于被保險人的年齡； 回答了投保單上的所有詢問； 無明顯的健康問題； 體重和身高正常； 從事普通職業(yè)。 （2）電腦核保。 這實(shí)際上是使用電腦來執(zhí)行類似快速簽單組的承保任務(wù)。 二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （二）健康保險和意外保險 1風(fēng)險因素 （1）年齡 （2）職業(yè) （3）逆選擇 （4）道德危險因素 二、核保中的風(fēng)險選擇與分類 （二）健康保險和意外保險 2對弱體風(fēng)險的處理 主要有以下幾種處理方式： （1）縮短保險金給付期； （2）減少保險金給付金額； （3）延長等待期； （4）使用棄權(quán)附加特約，該附加特約規(guī)定某種疾病為除外責(zé)任。 三、核保的程序 （一）營銷人員核保 （1）排除道德風(fēng)險。 （2）指

10、導(dǎo)投保方準(zhǔn)確填寫投保單等投保資料。 （3）完成業(yè)務(wù)員報告書。 三、核保的程序 （二）體檢醫(yī)師核保 （1）體檢醫(yī)師檢驗(yàn)要求，核對受檢人身份證、照片等，以防冒名頂替；引導(dǎo)受檢人如實(shí)告知；按要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目，對受檢人進(jìn)行詳細(xì)檢查；填寫檢驗(yàn)結(jié)果，做出健康評價，并親筆簽字。 （2）檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)送要求。檢驗(yàn)結(jié)果由體檢醫(yī)院密封后，及時直接寄送或轉(zhuǎn)交保險公司指定人員，不可交受檢人或業(yè)務(wù)員代轉(zhuǎn)。三、核保的程序 （三）生存調(diào)查 （1）保險合同成立前的調(diào)查 （2）保險合同成立后的生存調(diào)查 （3）需要進(jìn)行生存調(diào)查的情況 （4）生存調(diào)查的方法 三、核保的程序 （四）核保員核保 （1）收集客戶基本資料。 （2）基本風(fēng)險因素的

11、審核。 （3）核保人員認(rèn)為有疑問的保件，有必要進(jìn)一步收集資料。 （4）查定核保手冊和核保指導(dǎo)用書并確定承保條件。第三節(jié) 人身保險的索賠理賠 一、人壽保險索賠理賠的意義和作用 人壽保險的索賠理賠，是指合同雙方的當(dāng)事人，投保方提出申請，保險人根據(jù)條款的約定，按照保險事故的性質(zhì)、程度，核定和給付保險金的過程，是處理與保險事故相關(guān)的給付作業(yè)。 索賠是投保方的行為。 理賠一般是指保險人的行為 。一、人壽保險索賠理賠的意義和作用 （一）實(shí)現(xiàn)保障的功能 （二）保證規(guī)范經(jīng)營的功能 （三）維護(hù)公司形象和信譽(yù)二、索賠和理賠流程 （一）索賠與報案 所謂索賠，即索取賠償，是指保險事故發(fā)生后，根據(jù)保險合同的規(guī)定，向保險

12、人要求履行賠償或者給付保險金的行為。索賠是履行合同的一個重要環(huán)節(jié)。 所謂報案，即將發(fā)生的保險事故及時盡快的報告保險公司并提供相應(yīng)的資料。報案的意圖是索賠，因此索賠成功依賴于及時報案。報案后的及時調(diào)查有利于證據(jù)的收集和證據(jù)的有效性。 1索賠請求的提出 2提供索賠證明和資料 3索賠時效的規(guī)定二、索賠和理賠流程 （二）立案 1出險登記及通報 （1）接案人員向索賠人提供索賠須知，注明申請人索賠時應(yīng)提供的材料或尚未提供而應(yīng)提供的資料。 （2）請索賠人填寫給付申請書，并按條款約定提供該險種索賠應(yīng)備資料。 （3）索賠應(yīng)備資料 （4）注意事項(xiàng) （5）通報 2立案二、索賠和理賠流程 （三）調(diào)查 1以下案件一般需

13、要調(diào)查 （1）屬于責(zé)任免除事項(xiàng)；（2）被保險人因疾病或意外傷害事故造成傷殘；（3）有保險欺詐、保險犯罪或責(zé)任免除可能；（4）疑難案件；（5）預(yù)計(jì)給付金額達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時；（6）理賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的其他案件。 2給付調(diào)查的內(nèi)容主要有 （1）死亡或殘疾原因調(diào)查 （2）核實(shí)投保單上投保人、被保險人的簽名是否本人所簽 （3）投保時的投保年齡與真實(shí)年齡是否相符 （4）疾病住院的案件首先要查該疾病是否屬于先天性疾病等責(zé)任免除范圍 （5）對有疑點(diǎn)的證明材料應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的重點(diǎn)調(diào)查 3調(diào)查人員注意事項(xiàng) （1）內(nèi)容完整，不缺項(xiàng)；（2）字跡清楚，書寫規(guī)范；（3）文字簡練，情節(jié)明了；（4）列明計(jì)算公式，計(jì)算準(zhǔn)確；（5）有關(guān)附件粘貼牢固。 二、索賠和理賠流程 （四）審理 1審理 2保險責(zé)任認(rèn)定 3理算與復(fù)核 4報批二、索賠和理賠流程 （五）給（拒）付 1給付 （1）給付時間 （2）給付中的有關(guān)問題