肝膽胰疾病檢查

1、肝膽胰疾病檢驗進展肝膽胰疾病檢驗進展Y肝膽系統(tǒng)疾病肝膽系統(tǒng)疾病 胰腺疾病胰腺疾病概述：概述：Liver（肝臟）：人體最大（肝臟）：人體最大的實質(zhì)性器官，最大的腺的實質(zhì)性器官，最大的腺體，幾乎參與體內(nèi)的一切物質(zhì)代謝體，幾乎參與體內(nèi)的一切物質(zhì)代謝Gallbladder（膽囊）：肝的附屬器官，起著（膽囊）：肝的附屬器官，起著儲存及濃縮膽汁的作用，膽汁由肝分泌儲存及濃縮膽汁的作用，膽汁由肝分泌l我國肝病人群數(shù)量巨大，危害嚴(yán)重；常見的肝膽疾病包我國肝病人群數(shù)量巨大，危害嚴(yán)重；常見的肝膽疾病包括：急括：急/慢性肝炎，肝硬化，肝性腦病，肝癌，膽管梗阻慢性肝炎，肝硬化，肝性腦病，肝癌，膽管梗阻性疾病等性疾病等

2、 ；l乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)肝病位居我國肝病譜的首位，）相關(guān)肝病位居我國肝病譜的首位，約有約有9300萬慢性乙肝病毒感染者，慢性乙肝患者萬慢性乙肝病毒感染者，慢性乙肝患者2000萬，每年大約有萬，每年大約有35萬人死于萬人死于HBV相關(guān)的終末期肝?。ǜ蜗嚓P(guān)的終末期肝?。ǜ斡不?、肝衰竭、肝細(xì)胞癌）；硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌）；l降低降低HBV相關(guān)終末期肝病的發(fā)生率和病死率，迫切需要相關(guān)終末期肝病的發(fā)生率和病死率，迫切需要實現(xiàn)對疾病進展的全程監(jiān)測和有效干預(yù)阻斷，破解相關(guān)實現(xiàn)對疾病進展的全程監(jiān)測和有效干預(yù)阻斷，破解相關(guān)重大科學(xué)問題。重大科學(xué)問題。healthy liverChroni

3、c hepatitisCirrhosisCancer (HCC)慢性炎癥以及逐漸加深的肝臟損傷慢性炎癥以及逐漸加深的肝臟損傷典型的乙型肝炎病程典型的乙型肝炎病程Viral marker Fibrosis marker Tumor marker一、肝損時的物質(zhì)代謝變化：一、肝損時的物質(zhì)代謝變化：（一）糖（一）糖（Clucose）代謝變化）代謝變化（二）蛋白質(zhì)（二）蛋白質(zhì)（Proteins）代謝變化）代謝變化（三）脂代謝變化（三）脂代謝變化 1、維持血糖濃度的恒定、維持血糖濃度的恒定 2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）、糖耐量檢查（肝源性低血糖） 糖耐量曲線異常糖耐量曲線異常糖原合成與分解糖原合成與分

4、解 糖異生糖異生 其他單糖轉(zhuǎn)化其他單糖轉(zhuǎn)化 進食：進食：餐后高血糖餐后高血糖 空腹：低血糖空腹：低血糖（一）糖代謝變化（一）糖代謝變化1、血清蛋白電泳、血清蛋白電泳球蛋白一直球蛋白一直 20% ： 慢性肝炎慢性肝炎-橋橋 ： 肝硬化肝硬化 （二）蛋白質(zhì)代謝變化（二）蛋白質(zhì)代謝變化Y2、蛋白質(zhì)合成：合成血漿蛋白、蛋白質(zhì)合成：合成血漿蛋白Y3、氨基酸測定、氨基酸測定 肝損時比肝損時比值下降值下降 肝內(nèi)利用肝內(nèi)利用肝外利用肝外利用支鏈氨基酸支鏈氨基酸Leu、Ile、Val芳香族氨基酸芳香族氨基酸 Trp、Tyr、Phe支支/ 芳芳3-3.5 / 1 1、血清載脂蛋白下降、血清載脂蛋白下降 除除Apo

5、48外，均由肝臟合成外，均由肝臟合成 2、血清中、血清中Che/Ch 比值下降比值下降 膽固醇膽固醇 + 卵磷脂卵磷脂 膽固醇酯膽固醇酯 + 溶血磷溶血磷脂脂 膽固醇膽固醇 + 磷脂磷脂 LCAT Che 3、LPX（脂蛋白（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白）、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中蛋白質(zhì)脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中蛋白質(zhì)與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即為與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即為LPX。（三）脂代謝變化（三）脂代謝變化二、肝損時的血清酶學(xué)檢查二、肝損時的血清酶學(xué)檢查u 反應(yīng)肝實質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶反應(yīng)肝實質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶 （一）肝細(xì)胞通透性增加（一）肝細(xì)胞

6、通透性增加 （二）肝細(xì)胞壞死（二）肝細(xì)胞壞死u 反應(yīng)膽道梗阻及膽汁淤積的酶反應(yīng)膽道梗阻及膽汁淤積的酶一、肝細(xì)胞通透性增加一、肝細(xì)胞通透性增加 ALT ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT OCT（瓜氨酸轉(zhuǎn)移酶）（瓜氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH SDH（琥珀酸脫氫酶）（琥珀酸脫氫酶） 肝臟：線粒體肝臟：線粒體 細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)二、肝細(xì)胞壞死二、肝細(xì)胞壞死 ASTAST（天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶）（天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶） GDH GDH（谷氨酸脫氫酶）（谷氨酸脫氫酶） MAO MAO（單胺氧化酶）（單胺氧化酶） 肝臟：線粒體肝臟：線粒體 細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)肝損時的血清酶學(xué)檢查肝損時的血清酶學(xué)檢查 三、肝膽阻塞

7、三、肝膽阻塞 ALPALP（堿性磷酸酶）（堿性磷酸酶） GGTGGT（谷氨?；D(zhuǎn)移酶）（谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶） 5-NT5-NT（5-5-核苷酸酶）核苷酸酶） 肝臟：線粒體肝臟：線粒體 細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)肝損時的血清酶學(xué)檢查肝損時的血清酶學(xué)檢查Y堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALP）：）： 分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤 代謝：肝臟代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高（膽汁淤滯、骨疾?。┮饬x：增高（膽汁淤滯、骨疾病） ALP同工酶：同工酶： 滅活后滅活后 活性活性 20% 來源于骨（腫瘤）來源于骨（腫瘤） 肝損時的血清酶學(xué)檢查肝損時的血清酶學(xué)檢查Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（

8、谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（-GT） 分布：腎、肝、胰腺分布：腎、肝、胰腺 血清中血清中-GT 來源于肝膽系統(tǒng)來源于肝膽系統(tǒng) 意義：膽汁淤滯、意義：膽汁淤滯、 肝癌、肝癌、 酗酒酗酒 5-NT：肝外阻塞肝外阻塞肝損時的血清酶學(xué)檢查肝損時的血清酶學(xué)檢查三、腫瘤標(biāo)志物檢查：三、腫瘤標(biāo)志物檢查：YAFPAFP及其異質(zhì)體及其異質(zhì)體 AFP-L3AFP-L3YGP 73GP 73YPIVKA-II PIVKA-II * * Y- L -Fucosidase (AFU)- L -Fucosidase (AFU)YCA 19-9CA 19-9YCA 125CA 125YCEA CEA 現(xiàn)有肝癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物現(xiàn)有肝癌相關(guān)

9、腫瘤標(biāo)志物Candidate HCC Serum Markers Glypican-3 (GPC3) Transforming Growth Factor- 1 (TGF- 1 ) Insulin-Like Growth Factor (IGF) Interleukin (IL)-6 and IL-10 -Glutamyl Transferase (GGT) Tumor specific growth factor (TSGF) Vascular endothelial growth factor (VEGF) Human Cervical Cancer Oncogene (HCCR) Tum

10、or-Derived Autoantibody (TAA) Etc. 維生素K缺乏誘導(dǎo)蛋白 （Protein Induced by Vitamin K Absence or antagonist-II） abnormal prothrombin protein 新型腫瘤標(biāo)志物新型腫瘤標(biāo)志物- -PIVKA-II PIVKA-II 簡介簡介 又名脫羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin,DCP） T1/2 60H (2.5 days) 在以下患者的血清中出現(xiàn) - 維生素維生素K缺乏的患者缺乏的患者- 使用華法林治療的患者使用華法林治療的患者-HCC患者患者1984

11、年首次被描述為腫瘤標(biāo)志物年首次被描述為腫瘤標(biāo)志物PIVKA-IIII：原發(fā)性肝癌的一種血清標(biāo)志物原發(fā)性肝癌的一種血清標(biāo)志物 Liebman HA， et al . N Engl J Med 1984; 310:142731Y在經(jīng)活檢確實為肝細(xì)胞癌的在經(jīng)活檢確實為肝細(xì)胞癌的76個患者中，發(fā)現(xiàn)有個患者中，發(fā)現(xiàn)有69個患者個患者(91%)的血清含有脫的血清含有脫-羧基凝血酶原，平均水平為羧基凝血酶原，平均水平為900ng/ml)。相反，在慢性活動性肝炎患者。相反，在慢性活動性肝炎患者(平平均水平均水平 10ng/ml)或轉(zhuǎn)移性肝癌患者或轉(zhuǎn)移性肝癌患者(平均水平平均水平 42ng/ml)中，異常凝血酶

12、原的水中，異常凝血酶原的水平很低，且在正常人中檢測不到。平很低，且在正常人中檢測不到。 Y在在5個使用維生素個使用維生素K治療的患者中，異常凝血酶原含量沒有降低，說明它的出治療的患者中，異常凝血酶原含量沒有降低，說明它的出現(xiàn)并不是因為維生素現(xiàn)并不是因為維生素K缺乏導(dǎo)致。缺乏導(dǎo)致。Y行腫瘤手術(shù)切除術(shù)的行腫瘤手術(shù)切除術(shù)的2名患者和名患者和1名使用化療的患者，其血清異常凝血酶原濃度名使用化療的患者，其血清異常凝血酶原濃度顯著降低，而在疾病復(fù)發(fā)后又隨之增加。血清顯著降低，而在疾病復(fù)發(fā)后又隨之增加。血清AFP的含量與異常凝血酶原水平的含量與異常凝血酶原水平基本不具相關(guān)性。基本不具相關(guān)性。HCC diag

13、nosis: DCP 0.85 (95% CI 0.80-0.86) AFP 0.77 (95% CI 0.73-0.81) Early HCC diagnosis: DCP 0.84 (95% CI 0.81-0.87) AFP 0.68 (95% CI 0.64-0.72)SMMC 7721HepG2外源性外源性DCP促進肝癌細(xì)胞的生長，且存在量效關(guān)系促進肝癌細(xì)胞的生長，且存在量效關(guān)系YDCPDCP是可與是可與AFPAFP媲美的臨床原發(fā)性肝癌標(biāo)志物，具媲美的臨床原發(fā)性肝癌標(biāo)志物，具有良好的診斷敏感性和特異性，可用于輔助臨床有良好的診斷敏感性和特異性，可用于輔助臨床原發(fā)性肝癌患者的早期診斷；

14、原發(fā)性肝癌患者的早期診斷；Y肝癌細(xì)胞產(chǎn)生肝癌細(xì)胞產(chǎn)生DCPDCP，自分泌和旁分泌的，自分泌和旁分泌的DCPDCP促進肝促進肝癌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、遷移；癌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、遷移；YDCPDCP的致病機理與的致病機理與KDR-PLC-KDR-PLC-MAPK -MAPK 及及Erk1/2 MAPK Erk1/2 MAPK 信號傳導(dǎo)通路密切相關(guān)。信號傳導(dǎo)通路密切相關(guān)。胰腺功能胰腺功能Y1 1）外分泌：）外分泌： 胰液胰液750-1500ml/d750-1500ml/d，含各種消化酶，徹底水解食物營，含各種消化酶，徹底水解食物營養(yǎng)成份。養(yǎng)成份。Y2 2）內(nèi)分泌：）內(nèi)分泌： 細(xì)胞：胰高血

15、糖素；細(xì)胞：胰高血糖素； 細(xì)胞：胰島素；細(xì)胞：胰島素； G G細(xì)胞：胃泌素；細(xì)胞：胃泌素； D D細(xì)胞：生長抑素；細(xì)胞：生長抑素； 少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽(PP)(PP)、血管活性腸肽、血管活性腸肽(VIP)(VIP)等。等。 病病 因因Y梗阻因素：膽石、蛔蟲膽汁反流胰液激活梗阻因素：膽石、蛔蟲膽汁反流胰液激活Y暴飲暴食：胰液過量分泌，胰管梗阻暴飲暴食：胰液過量分泌，胰管梗阻Y胰腺創(chuàng)傷：外傷、胰腺創(chuàng)傷：外傷、ERCPY胰腺缺血：低血壓、血管病變胰腺缺血：低血壓、血管病變Y高鈣血癥高鈣血癥：胰蛋白酶活化，胰管結(jié)石，胰液分泌增加。胰蛋白酶活化，胰管結(jié)石，胰液分泌增加。Y特發(fā)性胰腺

16、炎特發(fā)性胰腺炎Y其它：藥物，病毒感染其它：藥物，病毒感染, ,妊娠，內(nèi)分泌和遺傳因素。妊娠，內(nèi)分泌和遺傳因素。發(fā)病機制發(fā)病機制 膽汁反流膽汁反流十二指腸液反流十二指腸液反流胰酶激活胰酶激活自我消化自我消化胰腺蛋白酶破壞彈性組織，胰腺蛋白酶破壞彈性組織，胰腺充血壞死胰腺充血壞死磷脂酶磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷激活細(xì)胞膜的磷 脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎?，使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字?，引起胰腺和胰周卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死組織的廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死，脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低化斑，可使血鈣降低19911991年美國胸病醫(yī)師學(xué)會和美國危重

17、病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會議提出：年美國胸病醫(yī)師學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會議提出： SIRSSIRS指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。隔部位引起全身性炎癥。診斷：診斷：機體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項，機體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項，SIRSSIRS可成立可成立: : 1. T 38 1. T 38 或或 369090次次/min/min 3. 3. 呼吸呼吸2020次次/min/min或或PaCOPaCO2 232mmHg12 4.

18、WBC1210109 9/L,/L,或或410%10% 幾乎所有急性胰腺炎都有幾乎所有急性胰腺炎都有SIRSSIRS。 從20世紀(jì)90年代開始全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic iflammatory respose sydrome，SIRS）在危重病人中的重要作用受到廣泛重視。除感染外，非感染性損傷因子如急性胰腺壞死、燒傷和創(chuàng)傷等均可造成不同程度的全身炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（Multiple orga dysfuctio sydrome，MODS），甚至多器官功能衰竭多器官功能衰竭（Multiple system orga failur

19、e，MSOF）。據(jù)此重癥急性胰腺炎（SAP）的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMSOF。 病程分期病程分期YSAPSAP病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。Y1 1急性反應(yīng)期：自發(fā)病至急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2 2周，可有休克、呼吸功能障礙、周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。Y2 2全身感染期：發(fā)病全身感染期：發(fā)病2 2周周2 2個月，以全身細(xì)菌感染、深部個月，以全身細(xì)菌感染、

20、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。Y3 3殘余感染期：時間為發(fā)病殘余感染期：時間為發(fā)病2 23 3個月以后，主要臨床表現(xiàn)個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。病程分期病程分期急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期休克休克腎衰腎衰呼衰呼衰腦病腦病全身感染期全身感染期細(xì)菌感染細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期殘余感染期 病程病程 2 3 月月后后消化道漏消化道漏全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良癥狀開始癥狀開始

21、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitisSAP 2周左右周左右2周周-2月左右月左右2月左右以后月左右以后后腹膜大量滲出后腹膜大量滲出過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)胰腺感染胰腺感染Sepsis/Severe sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢后腹膜殘腔感染引流不暢 實驗室檢查及臨床意義實驗室檢查及臨床意義Y除傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅蛋白、膽除傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于胰腺疾病的早期診斷。紅素等外，一些檢查有助于胰腺疾病的早期診斷。 1、血、尿淀粉酶，血脂肪酶 2、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 3、白細(xì)胞介素-6 4、尿胰蛋白酶原活性肽（TAP） 5、胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP） 血淀粉酶：血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但