典型病例分享-COPD合并冠心病

1、從1例典型病例談慢阻肺合并冠心病的治療要點(diǎn)患者性別：患者性別： 男男 年齡：年齡： 72歲歲 主訴：主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴活動(dòng)后氣促1余年?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者20余年來(lái)反復(fù)咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季節(jié)，以晨起為重。1年前上述癥狀明顯加重，并伴活動(dòng)后氣喘，夜間尚能平臥。近1年急性加重2次住院，長(zhǎng)期給予氨茶堿口服治療，并間斷應(yīng)用抗生素。既往史：既往史：患冠心病近10年，5年前急性心肌梗死行PCI術(shù)，長(zhǎng)期口服阿司匹林，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史個(gè)人史：吸煙史43年，2030支/日，戒煙5年。否認(rèn)粉塵、有害煙霧接觸史。病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論病史摘要體格輔助檢

2、查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論一般檢查：一般檢查：體溫： 38.2 ，呼吸： 22 次/分，心率： 90 次/分， 血壓： 130/85 mmHg 體格檢查：神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半臥位，口唇輕紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干羅音。心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 4.911012/L、Hb 158g/L、WBC 7.0109/L肝腎功能電解質(zhì)均正常范圍輔助檢查：心超：心超：輕度肺動(dòng)脈高壓，估測(cè)值30 mmHg胸部胸部CT：雙肺氣腫雙肺氣腫6分

3、鐘步行距離：分鐘步行距離：320mCAT評(píng)分：評(píng)分： 23 分，分，mMRC： 2 分分藥前藥前藥后藥后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%FEV11.211.26FEV1 %pred47.2%48.3%FEV1/FVC0.5330.536肺功能檢查：不可逆氣流受限，支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC=0.53病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 1. 竇性心律 2. 陳舊性下壁心肌梗死 3. ST段改變（ST段在V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.5mm） 4. T波改變（T波在II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置）病史摘要體格輔助

4、檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論患者病史特點(diǎn)分析 老年男性，吸煙患者； 慢性咳嗽、咳痰病史，進(jìn)行性呼吸困難、活動(dòng)受限，近1年2次急性加重住院； 體查：桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干羅音； 肺功能：不可逆氣流受限，支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC=0.53 活動(dòng)受限，6分鐘步行距離：320 M 病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論診斷與病情評(píng)估 診斷：慢性阻塞性肺疾病 分期：穩(wěn)定期 分級(jí)：GOLD III級(jí)（重度） 綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：D級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀） 合并癥評(píng)價(jià)：冠心病，陳舊性心肌梗死病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論治療管理 使用舒利迭 50/500 1吸

5、 bid 吸入 按需吸入異丙托溴銨 教導(dǎo)并督促深慢縮唇腹式呼吸 注射流感疫苗 建議定期隨訪(fǎng) 適當(dāng)鍛煉藥物治療藥物治療非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論隨訪(fǎng)結(jié)果 該患者在12個(gè)月的隨訪(fǎng)中 活動(dòng)后氣促改善，按需使用異丙托溴胺平均每天約2-3噴 快走或上緩坡時(shí)有氣短 (mMRC 1分） 臨床癥狀顯著改善，自我感覺(jué)，生活質(zhì)量不見(jiàn)明顯惡化，沒(méi)有因?yàn)锳ECOPD住院就診 6分鐘步行距離：由320M增加到325M 無(wú)急性缺血性心血管事件發(fā)生，冠心病控制穩(wěn)定 肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 66.03%，F(xiàn)EV1:1.38L，F(xiàn)EV1為預(yù)計(jì)值的52.93， 較1

6、年前改善病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論 本例患者為老年、重度穩(wěn)定期的D類(lèi)患者，合并存在冠心病、心肌梗死病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論臨床關(guān)注臨床關(guān)注問(wèn)題問(wèn)題1. 合并心血管疾病對(duì)COPD患者有什么影響？2. 合并心血管疾病的COPD患者該不該用受體阻滯劑？3. ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？4. COPD合并常見(jiàn)心血管疾病患者有哪些治療原則？心血管疾病是COPD患者的常見(jiàn)合并癥心血管疾病是COPD常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，主要包括心衰、缺血性心臟病、心律失常等11. Global Strategy for the Diagnosis,

7、 Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.；2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336. 3. Rusinowicz T, et al. Cardiac Arrhythmias in Patie

8、nts with Exacerbation of COPD.Adv Exp Med Biol. 2017 Jun 2. doi: 10.1007/5584_2017_41. Epub ahead of print.心衰2070% COPD患者合并心衰1缺血性心臟病高達(dá)高達(dá)64% COPD患者伴有IHD2心律失常高達(dá)高達(dá)97% AECOPD患者伴有心律失常3病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論合并心血管疾病是COPD患者預(yù)后差的重要因素1.Smith MC, et al. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities

9、in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9: 871-88. 2.Miller J, et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9): 1376-84. 合并不同心血管疾病類(lèi)型合并不同心血管疾病類(lèi)型COPD患者較無(wú)合并癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)患者較無(wú)合并癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)2心臟衰竭90% HR=1.9（95% CI 1.3-2.9）缺血性心臟病50% HR=1.5（95

10、% CI 1.1-2.0）一般心臟病50% HR=1.5（95% CI 1.2-2.0） COPD 預(yù)測(cè)標(biāo)志物研究（ECLIPSE），評(píng)估了 2164 名門(mén)診 COPD 患者在1060天隨訪(fǎng)期間評(píng)估合并癥對(duì)COPD死亡率的影響。并校正年齡、性別和吸煙史。結(jié)果顯示，合并心衰、缺血性心臟病和各種心臟問(wèn)題都是COPD患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。COPD合并心血管疾病的患者往往住院次數(shù)增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)和院外死亡率增加1病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論COPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔(dān)憂(yōu)病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論合并心血管疾病的合并心血管疾病的

11、COPD患者該不該用患者該不該用受體阻滯劑，受體阻滯劑，是否會(huì)影響支氣管擴(kuò)張劑的藥效？是否會(huì)影響支氣管擴(kuò)張劑的藥效？12受體激動(dòng)劑在合并心血管疾病患者中使用的安全受體激動(dòng)劑在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)？性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)？21.Vanfleteren LEGW, et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):911-924. 2. Roversi S, et al.

12、 Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336.常規(guī)劑量下，選擇性1受體阻斷劑對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的舒張支氣管作用無(wú)明顯影響Chang CL,et al.Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on b

13、ronchodilator response and exercise.Intern Med J. 2010 Mar; 40(3): 193-200. 沙丁胺醇累計(jì)劑量沙丁胺醇累計(jì)劑量FEV1下降恢復(fù)百分比（%）安慰劑(n=11)美托洛爾 95mg (n=11)美托洛爾 190mg (n=9)普萘洛爾(n=11)自然恢復(fù)(n=11)安慰劑(n=11)美托洛爾 95mg (n=11)普萘洛爾(n=11)美托洛爾 190mg (n=9)沙丁胺醇反應(yīng)曲線(xiàn)沙丁胺醇反應(yīng)曲線(xiàn)AUC： 美托洛爾常規(guī)劑量 vs 安慰劑，無(wú)顯著性差異，P=0.20 普萘洛爾 vs 安慰劑，顯著下降，P=0.0006 美托洛爾高

14、劑量 vs 安慰劑，呈下降趨勢(shì)，P=0.0760使用沙丁胺醇后使用沙丁胺醇后FEV1恢復(fù)比例：恢復(fù)比例： 美托洛爾常規(guī)劑量 vs 安慰劑，無(wú)顯著性差異，P=0.16 普萘洛爾 vs 安慰劑，顯著下降，P=0.0002 美托洛爾高劑量 vs 安慰劑，顯著下降，P=0.0018雙盲、隨機(jī)、三支、交叉試驗(yàn)。納入11例中度COPD患者，在洗脫期后給予安慰劑、美托洛爾 95mg、普萘洛爾80mg治療7-10天，治療結(jié)束后進(jìn)入開(kāi)放期，給予高劑量美托洛爾 190mg治療，每次治療1周劶，采用乙酰甲膽堿誘導(dǎo)支氣管收縮反應(yīng)后給予沙丁胺醇，檢測(cè)患者對(duì)沙丁胺醇的支氣管舒張反應(yīng)。病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)

15、分享和討論選擇性1受體阻滯劑未增加COPD患者的再入院及死亡率Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, et al. Association between -blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations ofchronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension. Thorax 2012; 67: 977-8

16、415病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論回顧性隊(duì)列研究，N=35082使用受體阻滯劑，29%（選擇性1受體阻滯劑，22%；非選擇性受體阻滯劑，7%）受體阻滯劑與住院死亡率、晚期機(jī)械通氣或30天再入院無(wú)關(guān)與選擇性1受體阻滯劑相比，非選擇性受體阻滯劑30天再入院風(fēng)險(xiǎn)增加25%（OR=1.25, 95% CI 1.08-1.44）有指征的COPD患者使用受體阻滯劑改善預(yù)后一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，分析1996-2006年45歲COPD患者的電子病歷，評(píng)估長(zhǎng)期使用受體阻滯劑（多數(shù)為選擇性1受體阻滯劑）對(duì)患者生存及急性加重的影響。Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et

17、 al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7 16受體阻滯劑未使用使用刪失時(shí)間（月）累積生存與未使用受體阻滯劑相比，使用受體阻滯劑的COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%（HR 0.68，95%CI 0.56-0.83）病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論COPD合并心?；颊呤褂檬荏w阻滯劑可降低約50%死亡風(fēng)險(xiǎn)Quint JK,

18、Herrett E, Bhaskaran K, et al. Effect of blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013;347:f665017風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)從未用過(guò)受體阻滯劑579303135400在心梗之前已應(yīng)用受體阻滯劑24114065170心梗后開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑23315884290存活率（%）出現(xiàn)心梗后的時(shí)間（年）從未用過(guò)受體阻滯劑在心

19、梗之前已應(yīng)用受體阻滯劑心梗后開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑95%CI95%CI95%CICOPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用受體阻滯劑均能改善生存率 心梗住院期間使用受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比0.50，95%CI 0.36-0.69；P0.001 心梗前開(kāi)始使用受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比0.59，95%CI 0.44-0.79；P22受受體激體激動(dòng)劑動(dòng)劑2受體親受體親和力和力(Ki, nmol/L)選擇性選擇性(1/2受體)沙美特羅531/85000福莫特羅761/120病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論meta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件Xia N, Wang H

20、, Nie X. Inhaled Long-Acting 2-Agonists Do Not Increase Fatal Cardiovascular Adverse Events in COPD: A Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10: e013790420與安慰劑相比，吸入LABA顯著降低致死性心血管不良事件病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論TORCH研究事后分析：ICS/LABA治療使心血管不良事件發(fā)生率降低Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Cardiovascular events in

21、 patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010; 65: 719-2521COPD患者使用氟替卡松+沙美特羅治療3年不增加心血管不良事件、嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)更低隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受兩天一次氟替卡松500g+沙美特羅50g，或沙美特羅、氟替卡松、安慰劑，每12周記錄不良事件，持續(xù)3年病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.03117%SFC組：舒利迭50/500 g bid心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良

22、事件發(fā)生時(shí)間（周）患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治療不增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)COPD合并CVD及其高風(fēng)險(xiǎn)患者使用LABA/ICS治療不影響心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Brook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of print.

23、心血管不良事件發(fā)生概率（%）與安慰劑相比心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降ICS/LABA 7%，P=0.475ICS 10%，P=0.317LABA 1%，P=0.908安慰劑ICSLABAICS/LABA至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（年）ICS/LABA vs 安慰劑HR=0.93（95% CI 0.75-1.14）P=0.48一項(xiàng)前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在全球43個(gè)國(guó)家1368個(gè)中心進(jìn)行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點(diǎn)為全因死亡；次要終點(diǎn)為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過(guò)性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周?chē)?/p>

24、管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治療對(duì)主要心血管不良事件無(wú)明顯影響17%5%5%5%4%2%17%6%5%4%4%2%17%5%5%4%4%2%18%5%6%5%4%2%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%安慰劑ICSLABAICS/LABABrook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients w

25、ith COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of print.一項(xiàng)前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在全球43個(gè)國(guó)家1368個(gè)中心進(jìn)行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點(diǎn)為全因死亡；次要終點(diǎn)為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過(guò)性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周?chē)芗膊?、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。事件發(fā)生率任意臨床關(guān)注的CVD不良事件心律失常高血壓心衰缺血性心臟病任意腦血管不良事件COPD合并CV

26、D及其高風(fēng)險(xiǎn)患者使用LABA/ICS治療不影響各種臨床關(guān)注的心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論多數(shù)COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行COPD合并心血管合并心血管疾病類(lèi)型疾病類(lèi)型治療推薦治療推薦1-2缺血性心臟病慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。合并不穩(wěn)定心絞痛時(shí)應(yīng)避免使用高劑量受體激動(dòng)劑心力衰竭慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺指南進(jìn)行，但對(duì)重癥心力衰竭患者進(jìn)行慢阻肺治療時(shí)需密切隨診心房顫動(dòng)慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。但應(yīng)用大劑量2受體激動(dòng)劑治療時(shí)需要格外小心高血壓慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性

27、阻塞性肺病學(xué)組. 慢性阻塞性肺病診治指南（2013年修訂版）. 中華結(jié)合和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.2.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.病史摘要體格輔助檢查 診斷評(píng)估治療隨訪(fǎng)分享和討論COPD合并常見(jiàn)心血管疾病患者的綜合治療原則Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global stra

28、tegy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2017 report)Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic

29、 heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200；Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndr