腹膜透析充分性指南

1、 n腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)nPD充分性評(píng)估的方法n影響PD充分性的因素n提高PD充分性策略1980s2000s，KT/V是評(píng)價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo)是評(píng)價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo) - 1980s，由于，由于“KT/V 低低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流療方式療方式 - 1990s，致力于提高，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性，達(dá)到透析充分性 導(dǎo)致一些營(yíng)養(yǎng)狀況良好的（大導(dǎo)致一些營(yíng)養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人）腹透病人“由于無(wú)法達(dá)到目標(biāo)由于無(wú)法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不被認(rèn)為治療不合格合格 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s KT / V

2、不再是唯一的評(píng)價(jià)腹透充分性的指標(biāo)不再是唯一的評(píng)價(jià)腹透充分性的指標(biāo) 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)其他評(píng)價(jià)指標(biāo) 液體清除（液體清除（1500ml 每天）每天） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估透析充分性的新定義：透析充分性的新定義：需要綜合考慮下列因素需要綜合考慮下列因素 溶質(zhì)清除（中小分子溶質(zhì)清除（中小分子的清除）的清除） 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)合并癥控制合并癥控制 體液容量控制體液容量控制炎癥和營(yíng)養(yǎng)炎癥和營(yíng)養(yǎng)貧血的治療貧血的治療 血管鈣化和鈣磷控制血管鈣化和鈣磷控制1.1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：自我感覺(jué)良好，有較多的社會(huì)適應(yīng)能力自我感覺(jué)良好，有較多的社會(huì)適應(yīng)能力血壓控制良好血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡體

3、重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無(wú)尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等無(wú)尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等表1 透析充分性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議上制定）癥狀：無(wú)明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺(jué)異常、失眠等體征：血壓控制良好，無(wú)明顯水腫生化指標(biāo)：血白蛋白、紅細(xì)胞比容 電解質(zhì) 血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無(wú)RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允許值 1.92.09 6070 臨界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA: A-B級(jí)生活質(zhì)量:高-較高 表表2 PET2 PET試驗(yàn)對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類，制定透析方案

4、試驗(yàn)對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類，制定透析方案1Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VKT/VR R= =24hr尿量尿量尿尿素尿尿素/BUN每周透析天數(shù)每周透析天數(shù)體重（體重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）KT/VKT/VP P= =24hr透析液排出總量透析液排出總量尿素尿素D/P 每周透析天每周透析天數(shù)數(shù)體重（體重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）*BW為理想體重為理想體重BW 0.6/0.55為尿素分布容積為尿素分布容積 圖1 不同KT/V組的2年生存率比較Data from RenJi PD Unit，99BA A組：每組：每3030

5、病人月一次病人月一次BB B組：每組：每3232病人月一次病人月一次BC C組：每組：每3535病人月一次病人月一次B總感染率：每總感染率：每3333病人月一次病人月一次BA A組：每組：每21.421.4病人月一次病人月一次BB B組：每組：每25.525.5病人月一次病人月一次BC C組：每組：每34.034.0病人月一次病人月一次B總住院率：每總住院率：每2727病人月一次病人月一次Maiorca平均透析35個(gè)月，CAPD患者68人，隨訪3年Maiorca R.NDT,95Totol Ccr = CcrR+ CcrP(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天數(shù)每

6、周透析天數(shù)2肌酐肌酐D/P24hr腹透液排出總量腹透液排出總量每周透析天數(shù)每周透析天數(shù)Totol Ccr1.73m2患者體表面積患者體表面積Baxter Healthcare Corporation,94（2）TCcr/W 臨床意義比比TKT/VTKT/V更準(zhǔn)確反映更準(zhǔn)確反映CAPDCAPD充分性充分性與與KT/VKT/V呈正相關(guān)，呈正相關(guān)，r=0.71r=0.71TCcr/W50L/WTCcr/W50L/W為透析不充分為透析不充分Relative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5Ccr 5 L/wk/1.73mL/wk/1.73m

7、2 2 7%7%Churchill DN,JASN,96結(jié)論：結(jié)論： 一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2DOQI 97倡導(dǎo)倡導(dǎo)CAPDKT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wkCCPD NIPDDOQI 2000腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)高、高平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk我國(guó)患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)患者

8、透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/VKt/V不應(yīng)不應(yīng)低于低于1.71.7，CcrCcr不應(yīng)低于不應(yīng)低于 50L/wk/1.73m50L/wk/1.73m2 2。但是否要達(dá)到但是否要達(dá)到KT/V2.0KT/V2.0，Ccr Ccr 60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2還希望有更長(zhǎng)期更大樣還希望有更長(zhǎng)期更大樣本探討。本探討。前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)性臨床研究目的：目的：觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對(duì) CAPD患者生存率的影響時(shí)間：時(shí)間：1998.5-2001.5對(duì)象：對(duì)象：墨西哥14個(gè)城市，24個(gè)透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：分組：對(duì)照組、干預(yù)組（CrCl 60L/w)

9、ADEMEX兩組平均每周清除率對(duì)照組 干預(yù)組腹膜Kt/V 1.62 2.13總 Kt/V 1.80 2.27腹膜CrCl 46L 57L總CrCl 53L 63L結(jié)果結(jié)果 一年生存率 二年生存率對(duì)照組 85.5% 68.3%干預(yù)組 83.9% 69.3% 結(jié)論結(jié)論增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率5 中分子毒物（中分子毒物（MMSMMS）是尿毒癥的重要毒素）是尿毒癥的重要毒素5 MMSMMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān)死亡率有關(guān)5 B B1212為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)30L30L5 腹

10、膜對(duì)中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透腹膜對(duì)中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透表3 腹膜、銅仿膜和纖維素膜對(duì)各種溶質(zhì)的清除率 PNAPNA：protein nitrogen appearanceprotein nitrogen appearancePCRPCR：protein catabolic rateprotein catabolic rate10.7610.76 28 2810 +1.46 10 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公式中公式中D DBUNBUN代表引流液代表引流液BUNBUN濃度，濃度，V VD D代表引流液量，代表引流液量， U UBUNBUN代表尿代表尿BUNBUN濃度

11、，濃度， V VU U代表代表2424小時(shí)尿量，計(jì)算單位小時(shí)尿量，計(jì)算單位分別為分別為PCR:g/dPCR:g/d；BUN:mmol/LBUN:mmol/L；引流液及尿量；引流液及尿量:L:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的不同患者的身材不同。比較不同患者的PCRPCR時(shí)必時(shí)必須采用與須采用與PNAPNA類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCRnPCR），），nPCR1.2g/kgnPCR1.2g/kgd d為透析為透析不充分。不充分。$Salb4.0g/LSalb4.0g/L$Tf200mg/dlTf200mg/dl

12、$IGF-1200mg/mlIGF-1200mg/ml$Pre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明顯下降或明顯下降$體重持續(xù)下降或理想體重體重持續(xù)下降或理想體重85%85%$皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常$BIABIA和和DEXADEXA測(cè)定顯示測(cè)定顯示LBMLBM降低降低$每日蛋白質(zhì)攝入減少，每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR1.0g/kg/dPCR1.0g/kg/dL/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 iRRFRRF與與圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系圖圖 KT/VureaKT/Vurea與與PCRPCR的關(guān)系的關(guān)系圖 殘余腎

13、功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。 A組:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。根據(jù)根據(jù)PETPET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/VKT/V及及CcrCcr影響不影響不如如RRFRRF大大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān)調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)CAPDCAPD時(shí)充分性指標(biāo)為時(shí)

14、充分性指標(biāo)為KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73mKT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2 2。RRFRRF后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。 表5 不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜間42.5L 白天12L 低 平 均 轉(zhuǎn) 運(yùn) 1 . 7 6 2 . 1 1 1.77 低 轉(zhuǎn) 運(yùn) 1 1 . 8 2 2.221.75高 平 均 轉(zhuǎn) 運(yùn) 1 . 8 3 2 . 2 3 1.84 高 轉(zhuǎn) 運(yùn) 1 . 9 3 2.341.95BSA為1.712.1m2，殘余尿量為0ml

15、圖圖 不同透析液容量對(duì)不同溶質(zhì)不同透析液容量對(duì)不同溶質(zhì)MTACMTAC的關(guān)系的關(guān)系Krt/V2.0時(shí)暫不透析條件vRRFRRF對(duì)透析充分性有極重要影響對(duì)透析充分性有極重要影響vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相當(dāng)于相當(dāng)于PD10L/WPD10L/W之溶質(zhì)清除之溶質(zhì)清除vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相當(dāng)于相當(dāng)于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wv腹透對(duì)腹透對(duì)RRFRRF影響較血透小影響較血透小v腹透方式不同，長(zhǎng)期使用高滲腹透液腹透方式不同，長(zhǎng)期使用高滲腹透液v腎毒性藥物使用使腎毒性藥物使用使RRFRRF下降下降v低蛋白低蛋白+ +開同對(duì)開同對(duì)RRFRRF有保護(hù)作用有保護(hù)作用初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對(duì)估計(jì)對(duì)估計(jì)GFRGFR2ml/min2ml/min的患