事故案例分析——SZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷_案例分析

1、WWW.COSL.COM.CN SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷 案例分析案例分析二零一一年一月遼東項目組12事故、事件經(jīng)過事故、事件經(jīng)過時間：2011年1月3日21:30；地點：SZ36-1J平臺；天氣及海況：晴，微風(fēng)事故經(jīng)過：J8井大修作業(yè)過程中，鉆臺組合完套沖工具后，需要在環(huán)形防噴器與旋轉(zhuǎn)防噴器之間安裝變壓法蘭，變壓法蘭的安裝高度離地面2.3米。由于空間有限，人員站不開，緊固變徑法蘭砸螺栓時人只能站在甲板上。在緊固變壓法蘭過程中，副鉆張某掄錘，錘擊扳手尾部栓有尾繩，由閆某拽錘擊扳手尾繩。緊固螺栓過程中錘擊扳手飛出砸到閆某右上唇部，導(dǎo)致閆某右上唇部約2cm的

2、傷口。傷者：閆某，男，28歲，井架工，綜合派遣員工，工作年限5年，本崗工作年限2年，各類證書齊全有效。 SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷3事故、事件經(jīng)過事故、事件經(jīng)過現(xiàn)場采取的措施：對傷者進行醫(yī)療處理，穩(wěn)定現(xiàn)場人員情緒。立即停止正進行的作業(yè)，并通知作業(yè)監(jiān)督，匯報相關(guān)情況給平臺總監(jiān)；聯(lián)系船舶將傷者送至SZ36-1A平臺，由平臺醫(yī)生對其進行傷口消毒縫合處理，留醫(yī)務(wù)室觀察；現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督、平臺長、作業(yè)隊長組織全體人員召開安全會，重點強調(diào)提高安全防護意識，嚴格做到“四不傷害”，嚴格執(zhí)行“五想五不干”，嚴格按照有限天津分公司HSE相關(guān)操作規(guī)程進行作業(yè)；并要求現(xiàn)場加強人員之間

3、的溝通與配合。聯(lián)系交通工具，盡快將傷員及陪護人員返回陸地做進一步檢查?，F(xiàn)場對使用的工具、設(shè)備進行全面安全檢查。對全體作業(yè)人員進站位、吊裝等基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，提高人員安全意識。 SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷4現(xiàn)場模擬照片現(xiàn)場模擬照片張某掄大錘所站位置SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷5事故調(diào)查事故調(diào)查1、事故調(diào)查組成員：王春安（油田生產(chǎn)遼東項目組經(jīng)理）徐亞平（油田生產(chǎn)遼東項目組作業(yè)安全主管）劉東明（監(jiān)督中心經(jīng)理）代 剛（監(jiān)督中心安全主管） 2、受傷人員閆某情況：出生年月：1982年11月09日；性別：男；籍貫：天津市塘沽區(qū)；文化程度：

4、專科；用工形式：派遣制；工作簡歷：2006.10-2009.06 中海油服油田生產(chǎn)事業(yè)部遼東項目組 鉆工。2009.07-至今 中海油服油田生產(chǎn)事業(yè)部遼東項目組 井架工3、出海相關(guān)資格證書：傷者閆某證件 (齊全有效)SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷關(guān)鍵因素圖關(guān)鍵因素圖導(dǎo)致事故的主要事件和狀態(tài)導(dǎo)致事故的主要事件和狀態(tài)安全意識不到位安全意識不到位操作方式錯誤決定欠妥或缺乏判斷思想麻痹大意，缺乏隱患存在的意識未辨識到工作中可能受到的危害，站位錯誤；錘擊扳手使用錯誤對關(guān)鍵的安全行為沒有充分的認識人員嘴唇被砸傷崗位操作技能不熟事故調(diào)查事故調(diào)查SZ36-1JSZ36-1J平

5、臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷67事故調(diào)查事故調(diào)查張某掄大錘所站位置嘴唇受傷關(guān)鍵原因：錘擊扳手受到撞擊后飛出砸到傷者的嘴唇。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷8原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：1-5工作位置或姿態(tài)不正確 錘擊扳手放置位置過高2.3米，掄大錘時不易掌握好力度及使力方向。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷9原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：1-5工作位置或姿態(tài)不正確 井架工閆某拽尾繩位置不正確，與大錘錘擊方向在同一方向，如遇錘擊扳手脫落或錘頭飛出可造成拽尾繩人員受到傷害。SZ36-1JSZ36-1J平臺井

6、架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷10原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：2-2工具使用不當(dāng) 錘擊扳手在使用過程中由于高度過高，尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，受到外力錘擊時易發(fā)生脫落情況。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷11原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：3-1缺乏隱患存在意識 副司鉆在使用錘擊扳手過程中由于高度過高，沒有進行站位墊高措施就開始錘擊；未判斷出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，傷者閆某未判斷出尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，受到外力錘擊時易發(fā)生脫落情況。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷12原因分

7、析原因分析可能的直接原因：條件類：6-1設(shè)備有缺陷 變壓法蘭本體與螺栓孔距離過近，錘擊扳手在使用過程中由于變壓法蘭管壁與螺栓間隙過小，現(xiàn)場的梅花型錘擊扳手無法使用。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷13原因分析原因分析可能的直接原因：條件類：6-4工具缺陷 開口錘擊扳手在使用過程中發(fā)生彈性形變?nèi)菀着c螺栓脫開。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷14原因分析原因分析可能的系統(tǒng)原因 ：人為因素: 5-3 對關(guān)鍵的安全行為沒有充分的認識 作業(yè)前未對錘擊扳手錘擊存在飛出傷人的風(fēng)險進行充分的分析和辨識；SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受

8、傷平臺井架工嘴唇受傷15責(zé)任劃分責(zé)任劃分 司鉆吳某在作業(yè)過程中對班組管理不到位，對作業(yè)關(guān)鍵點缺乏隱患存在意識，隱患識別能力不足，未辨識出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，對此次事故負有主要責(zé)任。 副司鉆張某在作業(yè)過程中缺乏隱患存在意識，面對錘擊扳手高度過高的情況，沒有進行站位墊高措施就開始錘擊；未判斷出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，致使錘擊扳手遇到銅錘撞擊后飛出，造成井架工閆某嘴唇部受傷，對此次事故負有主要責(zé)任。 作業(yè)隊長楊某在作業(yè)過程中對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全措施落實、使用工具及人員站位不正確行為沒有及時提醒、指正，負有現(xiàn)場監(jiān)督不到位的責(zé)任。 井架工閆某在拽牽

9、引繩過程中同樣存在缺乏隱患存在意識，作業(yè)時未判斷出尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，開口錘擊扳手受到外力錘擊時易發(fā)生脫落飛出可能造成人員受傷情況，對此次事故負有次要責(zé)任。 SZ36-1J SZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷16糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施1、通知現(xiàn)場組織全體員工學(xué)習(xí)此次事故，重點討論事故發(fā)生的原因和今后杜絕類似事故發(fā)生應(yīng)采取的預(yù)防措施；學(xué)習(xí)記錄已發(fā)回項目組；做為1、2月份出海前安全會必培項目；2、現(xiàn)場各隊伍于近期開展“以錘擊扳手為主的手工具安全使用”專題談?wù)摶顒樱務(wù)摶顒拥挠涗浺寻l(fā)回項目組；3、現(xiàn)場要從STOP卡的使用效果入手，加強培訓(xùn)員工發(fā)現(xiàn)“人的不安全行為”的能力，

10、在平臺做好STOP卡的三級關(guān)閉工作（現(xiàn)場關(guān)閉：現(xiàn)場員工發(fā)現(xiàn)立刻制止/糾正，班組關(guān)閉：班組長利用班前班后會在班組內(nèi)通告/討論，隊伍關(guān)閉：隊長在本隊伍內(nèi)通告/討論）；4、完善JSA拆B(yǎng)OP組、裝采油樹作業(yè)風(fēng)險分析單JSA-70、拆采油樹、裝BOP組作業(yè)風(fēng)險分析單JSA-71，并通知各隊進行培訓(xùn)；SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷17糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施6、開展站位隱患排查和站位培訓(xùn)：本著發(fā)現(xiàn)隱患立即整改原則，項目組要求現(xiàn)場各作業(yè)隊伍立即開展在各項作業(yè)中的站位排查；排查方法：班組長組織本班人員對作業(yè)中各個作業(yè)環(huán)節(jié)（如：甩立鉆、砸管線、砸螺栓、坡道前作業(yè)、起下鉆時鉆臺

11、、甲板站位、試壓時、搬運、吊裝、冬季走路等等作業(yè)環(huán)節(jié)）進行分解；每個環(huán)節(jié)中涉及站位的步驟請班組長組織本班組員工一起討論并到現(xiàn)場進行演示不規(guī)范站位和規(guī)范站位（站位培訓(xùn)）；由班組長對本班組講解規(guī)范站位的原因及不規(guī)范站位的危險；指導(dǎo)員進行全隊的站位交流培訓(xùn)（對兩個班組講解另一個班組開展站位活動的情況），做好培訓(xùn)記錄；培訓(xùn)后在現(xiàn)場作業(yè)中所有員工要將站位培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)用在實際工作中，互相提醒，用好STOP，按照三級關(guān)閉原則落實；現(xiàn)場班組長、指導(dǎo)員對現(xiàn)場作業(yè)過程中存在的不安全行為要敢說（意識到危險性，立即制止）、會說（講明道理）；開展基礎(chǔ)技能培訓(xùn)加強員工的規(guī)范操作；SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷18糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施7、開展手工具隱患排查：項目組通知海上各作業(yè)平臺，對現(xiàn)場使用的手工具開展自檢自查，對存在安全隱患的手工具及時進行更換。提示現(xiàn)場手工具使用注意以下幾點：高空作業(yè)手工要系好尾繩；所有手工具禁止拋投；使用管鉗、銅錘、鋸弓等手工具手部的握/拿姿勢是否規(guī)范；撬棍、改錐等手工具的用力方向是否安全；涉及多人配合作業(yè)時，注意站位，禁止交叉作業(yè)；使用油桶起吊夾等手工具時尤其注意首部保護；在井口使用使用手工具要做好井口保護，防止井下落物。SZ36-1JSZ36-1J平臺井架工嘴唇受傷平臺井架工嘴唇受傷19糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施8、更換不合適的手工具：現(xiàn)場