再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）

1、再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)第六篇 血液系統(tǒng)疾病 孫漢英孫漢英, ,鄭鄭 邈邈1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發(fā)病機(jī)制講授目的和要求講授主要內(nèi)容AA的定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 獲得性骨髓造血功能衰竭癥 骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少 貧血、出血、感染 免疫抑制劑治療有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 分為 非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA） 或稱溫和

2、型AA（moderate aplastic anemia, MAA）再生障礙性貧血的定義病 因 發(fā)病原因不明確，可能為： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學(xué)因素：氯霉素、苯 放射線 免疫異常發(fā)病機(jī)制 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷 CD34細(xì)胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微環(huán)境損傷 骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差 血竇破壞 3. T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷 Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞 CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞 IL2、IFN 、TNF 臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，顱內(nèi)出血危險(xiǎn) 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情

3、較重型輕 實(shí)驗(yàn)室檢查 SAA呈重度全血細(xì)胞 WBC2109L N0.5109/L PLT20109L 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109L NSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高NSAANSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板和血小板SAASAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少血小板極少 SAA多部位增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏 淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例 骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織25，脂肪細(xì)胞75（正常11）二、

4、骨髓象SAASAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生減低減低SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網(wǎng)骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（狀，僅見成纖維細(xì)胞（1 1）、）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞見造血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細(xì)胞較多，可淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈高度致密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢三、發(fā)病

5、機(jī)制檢查 CD4CD8 T細(xì)胞,Th1:Th2 T細(xì)胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽性 溶血檢查均陰性診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大 骨髓多部位增生 骨髓活檢造血組織 除外引起全血細(xì)胞減少的疾病 舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 骨髓增生異常綜合征（MDS） 自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 白細(xì)胞不增高性白血病 惡性組織細(xì)胞病 急性造血功

6、能停滯 Fanconi貧血 鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性 微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55、CD59細(xì)胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病

7、態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞 1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RA with excess

8、 of blasts, RAEB) 4.5q-綜合征 5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分類WHO2000年MDS分類RAS骨髓象治 療 1支持治療 預(yù)防感染 防止出血:輸注血小板制劑 糾正貧血:成份輸血 2對癥治療 控制感染 護(hù)肝藥物 ALGATG:馬 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天 環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 注意肝、腎損害 其他：甲潑尼龍3.3.免疫抑制治療 雄激素治療 康力龍 2mg tid 安雄 40mg tid 造血生長因子 GMCSF、GCSF、EPO4.4.促造血治療5.造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植 獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必需的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇 再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時(shí)也依賴于新型更