腎的局部解剖

1、腎、腎上腺中國醫(yī)科大學第一臨床學院局解手術學教研室位置位置 l位于脊柱的兩側位于脊柱的兩側l兩腎腎門相對，上兩腎腎門相對，上極相距稍近極相距稍近l右腎上端平右腎上端平T12,T12,下下端平端平L3L3；左腎上端；左腎上端平平T11T11，下端平，下端平L2L2l第第1212肋斜過左腎后肋斜過左腎后面的中部、右腎后面的中部、右腎后面的上部面的上部 體表投影體表投影 后正中線后正中線兩側兩側2.5cm2.5cm和和7.5-8.5cm7.5-8.5cm處處各作兩條垂線，各作兩條垂線，通過通過T11T11和和L3L3棘突各作一水棘突各作一水平線，兩腎即平線，兩腎即位于此縱、橫位于此縱、橫標志線所組成

2、標志線所組成的兩個四邊形的兩個四邊形內內 腎門的體表投影腎門的體表投影 l在腹前壁位于第在腹前壁位于第9 9肋前端肋前端l在腹后壁位于第在腹后壁位于第1212肋下緣與豎脊肌外緣的交角肋下緣與豎脊肌外緣的交角處，此角稱腎角或脊肋角。腎病變時，此處常處，此角稱腎角或脊肋角。腎病變時，此處常有壓痛或叩擊痛。有壓痛或叩擊痛。 腎的毗鄰腎的毗鄰 l上方隔疏松結上方隔疏松結締組織與腎上締組織與腎上腺相鄰腺相鄰l內下方為腎盂內下方為腎盂和輸尿管和輸尿管 l左腎的內側為左腎的內側為腹主動脈，右腹主動脈，右腎的內側為下腎的內側為下腔靜脈腔靜脈 l內后方為左、內后方為左、右腰交感干右腰交感干 腎的毗鄰腎的毗鄰 兩

3、腎前方的毗鄰不同兩腎前方的毗鄰不同l左腎前方上部為胃后壁，中部為胰，左腎前方上部為胃后壁，中部為胰，下部為空腸袢及結腸左曲下部為空腸袢及結腸左曲 l右腎前方上部為肝右葉，下部為結腸右腎前方上部為肝右葉，下部為結腸右曲，內側為十二指腸降部右曲，內側為十二指腸降部 l左腎切除術時，注意勿傷胰體和胰尾左腎切除術時，注意勿傷胰體和胰尾右腎防止損傷十二指腸降部右腎防止損傷十二指腸降部 腎的毗鄰腎的毗鄰 后面后面l第第1212肋以上部分與膈鄰貼肋以上部分與膈鄰貼 l第第1212肋以下部分，除有肋下肋以下部分，除有肋下血管、神經外，自內向外為血管、神經外，自內向外為腰大肌及其前方的生殖股神腰大肌及其前方的生

4、殖股神經，腰方肌及其前方的髂腹經，腰方肌及其前方的髂腹下神經、髂腹股溝神經等下神經、髂腹股溝神經等 l腎手術需切除第腎手術需切除第1212肋時，要肋時，要注意保護胸膜，以免損傷導注意保護胸膜，以免損傷導致氣胸致氣胸l腎周圍炎或膿腫時，腰大肌腎周圍炎或膿腫時，腰大肌受到刺激可發(fā)生痙攣，引起受到刺激可發(fā)生痙攣，引起患側下肢屈曲患側下肢屈曲 腎門腎門 renal hilumrenal hilum l腎內緣中部凹陷處稱腎內緣中部凹陷處稱為腎門為腎門 l有腎血管、腎盂、神有腎血管、腎盂、神經和淋巴管等出入經和淋巴管等出入 l腎門的邊緣稱為腎唇，腎門的邊緣稱為腎唇，有前唇和后唇具有一有前唇和后唇具有一定的

5、彈性，手術需分定的彈性，手術需分離腎門時牽開前唇或離腎門時牽開前唇或后唇可擴大腎門顯露后唇可擴大腎門顯露腎竇腎竇 腎竇 renal sinus l由腎門深入腎由腎門深入腎實質所圍成的實質所圍成的腔隙稱腎竇腔隙稱腎竇 l被腎血管、腎被腎血管、腎小、大盞，腎小、大盞，腎盂，神經、淋盂，神經、淋巴管和脂肪等巴管和脂肪等占據占據 腎蒂 renal pedicle l由出入腎門的腎血管、腎盂、由出入腎門的腎血管、腎盂、神經和淋巴管等所組成神經和淋巴管等所組成 l腎蒂主要結構的排列有規(guī)律腎蒂主要結構的排列有規(guī)律 由前向后由前向后 腎靜脈、腎動脈、腎盂腎靜脈、腎動脈、腎盂 由上向下由上向下 腎動脈、腎靜脈、

6、腎盂腎動脈、腎靜脈、腎盂 腎動脈腎動脈 renal arteryrenal artery l多平第多平第 1 12 2腰椎間盤腰椎間盤高度起自腹主動脈側高度起自腹主動脈側面，于腎靜脈的后上面，于腎靜脈的后上方橫行向外，經腎門方橫行向外，經腎門入腎。入腎。l由于腹主動脈位置偏由于腹主動脈位置偏左，故右腎動脈較左左，故右腎動脈較左側長，并經下腔靜脈側長，并經下腔靜脈的后面右行入腎。的后面右行入腎。 l腎動脈起始部的外徑腎動脈起始部的外徑平均為平均為0.77cm0.77cm，腎動，腎動脈的支數多為脈的支數多為1 1支。支。 腎動脈腎動脈- -分段分段l腎腎A A（一級支）入腎門之前，多分為前、（一級

7、支）入腎門之前，多分為前、后兩干（二級支），由前、后干再分后兩干（二級支），由前、后干再分出段出段A A （三級支）。（三級支）。 l在腎竇內，前干在腎盂的前方，發(fā)出在腎竇內，前干在腎盂的前方，發(fā)出上段上段A A 、上前段、上前段A A 、下前段、下前段A A和下段和下段A A 。后干在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后后干在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后段段A A 。l每條段每條段A A均有獨立供血區(qū)域，各段動脈均有獨立供血區(qū)域，各段動脈之間無吻合之間無吻合 。 腎段腎段 renal segmentrenal segment l每一段動脈供給的腎每一段動脈供給的腎實質區(qū)域，稱為腎段實質區(qū)域，稱為腎段 l

8、腎段共有五個，即上腎段共有五個，即上段、上前段、下前段、段、上前段、下前段、下段和后段下段和后段 l腎段的存在為腎限局腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段性病變的定位及腎段或腎部分切除術提供或腎部分切除術提供了解剖學基礎了解剖學基礎 腎動脈腎動脈- -變異變異l腎腎A A的變異比較常見的變異比較常見 。 l不經腎門而在腎上端入腎的動脈稱為上極不經腎門而在腎上端入腎的動脈稱為上極A A ，經下端入腎的動脈，稱為下極經下端入腎的動脈，稱為下極A A。 l上、下極上、下極A A起自腎起自腎A A、腹主、腹主A A或腹主或腹主A A與腎與腎A A起起始部的交角處始部的交角處 。l上、下極上、下極A A

9、與上、下段與上、下段A A在腎內的供血區(qū)域一在腎內的供血區(qū)域一致，只是起點、行程和入腎的部位不同。致，只是起點、行程和入腎的部位不同。 l手術時應重視上、下極手術時應重視上、下極A A，易損傷，致出血，易損傷，致出血，腎上端或下端的缺血性壞死。腎上端或下端的缺血性壞死。 腎動脈腎動脈- -變異變異l 有時右側下極動脈起點有時右側下極動脈起點很低，于腹主動脈分叉部的稍很低，于腹主動脈分叉部的稍上方發(fā)出，斜向外方，越過下上方發(fā)出，斜向外方，越過下腔靜脈及輸尿管起始部的前方腔靜脈及輸尿管起始部的前方入腎的下極，與下腔靜脈后方入腎的下極，與下腔靜脈后方的腎動脈主干形成一個下腔靜的腎動脈主干形成一個下腔

10、靜脈周圍動脈環(huán)。脈周圍動脈環(huán)。l 在施行腎切除術時，如采用在施行腎切除術時，如采用集束結扎腎血管蒂時，將形成集束結扎腎血管蒂時，將形成一個嵌閉環(huán)，可壓迫下腔靜脈。一個嵌閉環(huán)，可壓迫下腔靜脈。這種起點很低的下段動脈，可這種起點很低的下段動脈，可壓迫輸尿管，導致腎盂積液。壓迫輸尿管，導致腎盂積液。 腎動脈行程的變異腎動脈行程的變異 有的腎動脈在腎靜脈平面以下起自腹主動脈，有的腎動脈在腎靜脈平面以下起自腹主動脈，經腎靜脈的后面上行，然后繞至前方進入腎門。此經腎靜脈的后面上行，然后繞至前方進入腎門。此種腎動脈可壓迫腎靜脈，可能是直立性高血壓的病種腎動脈可壓迫腎靜脈，可能是直立性高血壓的病因之一。因之一

11、。腎靜脈腎靜脈 renal veinrenal vein l腎內的靜脈與腎內動脈腎內的靜脈與腎內動脈不同，有廣泛吻合，無不同，有廣泛吻合，無節(jié)段性，結扎一支不影節(jié)段性，結扎一支不影響血液回流。響血液回流。 l腎內靜脈在腎竇內匯成腎內靜脈在腎竇內匯成2 2或或3 3支，出腎門后則合支，出腎門后則合為一干，走行于腎動脈為一干，走行于腎動脈的前方，橫行匯入下腔的前方，橫行匯入下腔靜脈。靜脈。 l腎靜脈多為腎靜脈多為1 1支，少數支，少數有有2 2支或支或3 3支，多見于右支，多見于右側。側。 兩側腎兩側腎V V的屬支不同的屬支不同l左腎左腎V V除接受左腎上腺除接受左腎上腺V V、左睪丸（卵巢）、左

12、睪丸（卵巢）V V、腰腰V V外，其屬支與周圍的靜脈尚有吻合。外，其屬支與周圍的靜脈尚有吻合。l由于左睪丸由于左睪丸V V多呈直角匯入左腎多呈直角匯入左腎V V，因此該，因此該V V的的血流可能受到一定的阻力，是精索靜脈曲張誘血流可能受到一定的阻力，是精索靜脈曲張誘因之一。因之一。l約有半數以上，左腎約有半數以上，左腎V V與腰與腰V V相通，腰相通，腰V V與腰升與腰升V V連接，經過它與椎連接，經過它與椎V V叢相交通，因此左側腎和叢相交通，因此左側腎和睪丸的惡性腫瘤可經此途徑向顱內轉移。睪丸的惡性腫瘤可經此途徑向顱內轉移。l右腎右腎V V通常無腎外屬支。通常無腎外屬支。左、右腎靜脈的區(qū)別

13、左、右腎靜脈的區(qū)別l左腎靜脈較長，右腎靜脈短。左腎靜脈較長，右腎靜脈短。l左腎上腺左腎上腺V V及左睪丸（卵巢）及左睪丸（卵巢）V V匯匯入左腎入左腎V V，而右側匯入下腔靜脈。，而右側匯入下腔靜脈。l左腎左腎V V的屬支與周圍的屬支與周圍V V有吻合，右有吻合，右 腎腎V V無此吻合。無此吻合。淋巴淋巴l 腎內淋巴管分淺、深兩組。腎內淋巴管分淺、深兩組。l淺組位于腎纖維膜深面，引流腎被膜及其腎脂肪囊淺組位于腎纖維膜深面，引流腎被膜及其腎脂肪囊的淋巴。的淋巴。l深組位于腎內血管周圍，引流腎實質的淋巴。深組位于腎內血管周圍，引流腎實質的淋巴。l淺、深兩組淋巴管相互吻合，在腎蒂處匯合成較粗淺、深兩

14、組淋巴管相互吻合，在腎蒂處匯合成較粗的淋巴管，最后匯入各群腰淋巴結。的淋巴管，最后匯入各群腰淋巴結。l右腎前部的集合淋巴管注入腔靜脈前右腎前部的集合淋巴管注入腔靜脈前LNLN、主動脈腔、主動脈腔靜脈間靜脈間LNLN及主動脈前及主動脈前LNLN。右腎后部的集合淋巴管注。右腎后部的集合淋巴管注入腔靜脈后入腔靜脈后LNLN。左腎前部的集合淋巴管注入主動脈。左腎前部的集合淋巴管注入主動脈前前LNLN及主動脈外側及主動脈外側LNLN。左腎后部的集合淋巴管注入。左腎后部的集合淋巴管注入該動脈起始處的主動脈外側該動脈起始處的主動脈外側LNLN。腎癌時上述淋巴結。腎癌時上述淋巴結可被累及?？杀焕奂?。神神 經經

15、l腎接受交感神經和副交感神經雙重支配，同時腎接受交感神經和副交感神經雙重支配，同時有內臟感覺神經。有內臟感覺神經。l腎的交感神經和副交感神經皆來源于腎叢（位腎的交感神經和副交感神經皆來源于腎叢（位于腎動脈上方及其周圍）。一般認為分布于腎于腎動脈上方及其周圍）。一般認為分布于腎內的神經主要是交感神經，副交感神經可能只內的神經主要是交感神經，副交感神經可能只終止于腎盂平滑肌。終止于腎盂平滑肌。l腎的感覺神經隨交感神經和迷走神經的分支走腎的感覺神經隨交感神經和迷走神經的分支走行，由于分布于腎的感覺神經纖維皆經過腎叢，行，由于分布于腎的感覺神經纖維皆經過腎叢，所以切除或封閉腎叢可消除腎疾患引起的疼痛。

16、所以切除或封閉腎叢可消除腎疾患引起的疼痛。腎的被膜腎的被膜 腎的被膜有三層，由外向內依次為：腎的被膜有三層，由外向內依次為：l腎筋膜腎筋膜l脂肪囊脂肪囊l纖維囊纖維囊腎筋膜腎筋膜renal fascia(Gerotarenal fascia(Gerota筋膜筋膜) )l質較堅韌，分為前、后兩層（前層為腎前筋膜，質較堅韌，分為前、后兩層（前層為腎前筋膜，后層為腎后筋膜）。由于腎前、后筋膜在腎下方后層為腎后筋膜）。由于腎前、后筋膜在腎下方互不融合，向下與直腸后隙相通，經此通路可在互不融合，向下與直腸后隙相通，經此通路可在骶骨前方做腹膜后注氣造影。骶骨前方做腹膜后注氣造影。l腎筋膜發(fā)出許多結締組織纖

17、維束，穿過脂肪囊與腎筋膜發(fā)出許多結締組織纖維束，穿過脂肪囊與纖維囊相連，對腎有一定的固定作用。由于腎筋纖維囊相連，對腎有一定的固定作用。由于腎筋膜的下端完全開放，當腹壁肌減弱，腎周圍脂肪膜的下端完全開放，當腹壁肌減弱，腎周圍脂肪減少，或有內臟下垂時，腎移動性可增大，向下減少，或有內臟下垂時，腎移動性可增大，向下形成腎下垂或稱游走腎。如果發(fā)生腎積膿或有腎形成腎下垂或稱游走腎。如果發(fā)生腎積膿或有腎周圍炎時，膿液可沿腎筋膜向下蔓延。周圍炎時，膿液可沿腎筋膜向下蔓延。腎筋膜腎筋膜脂肪囊脂肪囊 adipose capsuleadipose capsulel脂肪囊脂肪囊, ,又稱腎床，為脂肪組織層，成人的

18、厚度又稱腎床，為脂肪組織層，成人的厚度可達可達2cm2cm，在腎的后面和邊緣，較為發(fā)達。，在腎的后面和邊緣，較為發(fā)達。l脂肪囊有支持和保護腎的作用。脂肪囊有支持和保護腎的作用。l經腹膜外作腎手術時，腎囊封閉藥液即注入此經腹膜外作腎手術時，腎囊封閉藥液即注入此脂肪囊內，且易于游離腎臟。脂肪囊內，且易于游離腎臟。l由于該層為脂肪組織且厚，易透過由于該層為脂肪組織且厚，易透過X X射線，在射線，在X X線片上可見腎的輪廓，對腎疾病的診斷有幫助。線片上可見腎的輪廓，對腎疾病的診斷有幫助。纖維囊纖維囊 fibrous fibrous capsulecapsulel又稱纖維膜，為腎的固又稱纖維膜，為腎的固

19、有膜，由致密結締組織有膜，由致密結締組織所構成，質薄而堅韌，所構成，質薄而堅韌，被覆于腎表面，有保護被覆于腎表面，有保護腎的作用。腎的作用。l纖維膜易從腎表面剝離，纖維膜易從腎表面剝離，利用此特點，可將腎固利用此特點，可將腎固定于第定于第1212肋或腰大肌上，肋或腰大肌上，治療腎下垂。治療腎下垂。l在腎部分切除或腎外傷在腎部分切除或腎外傷時，應縫合纖維膜，以時，應縫合纖維膜，以防腎實質撕裂。防腎實質撕裂。腎上腺腎上腺suprarenal glandsuprarenal gland概述概述l位于腹膜后隙，脊柱的兩側，平第位于腹膜后隙，脊柱的兩側，平第1111胸椎高度，胸椎高度，兩腎的上端，屬腹膜

20、外位器官，為成對的內分兩腎的上端，屬腹膜外位器官，為成對的內分泌器官。泌器官。 l左側腎上腺為半月形，右側為三角形，高約為左側腎上腺為半月形，右側為三角形，高約為5cm5cm，寬約為，寬約為3cm3cm，厚為，厚為0.50.5lcmlcm，重為，重為5 57g7g。l腎上腺與腎共同包在腎筋膜內，通過腹膜后注腎上腺與腎共同包在腎筋膜內，通過腹膜后注氣造影，可顯示腎上腺的輪廓，對診斷腎上腺氣造影，可顯示腎上腺的輪廓，對診斷腎上腺病變有一定意義。病變有一定意義。毗毗 鄰鄰l左、右腎上腺的毗鄰不同左、右腎上腺的毗鄰不同l左腎上腺前面的上部借網膜囊與胃后壁相左腎上腺前面的上部借網膜囊與胃后壁相鄰，下部與

21、胰尾、脾血管相鄰，內側緣接鄰，下部與胰尾、脾血管相鄰，內側緣接近腹主動脈近腹主動脈l右腎上腺的前面為肝，前面的外上部沒有右腎上腺的前面為肝，前面的外上部沒有腹膜，直接與肝的裸區(qū)相鄰，內側緣緊鄰腹膜，直接與肝的裸區(qū)相鄰，內側緣緊鄰下腔靜脈下腔靜脈l左、右腎上腺的后面均為膈左、右腎上腺的后面均為膈l兩側腎上腺之間為腹腔叢兩側腎上腺之間為腹腔叢腎上腺的動脈腎上腺的動脈腎上腺的動脈有上、中、下三支腎上腺的動脈有上、中、下三支l腎上腺上動脈腎上腺上動脈 發(fā)自膈下動脈發(fā)自膈下動脈l腎上腺中動脈腎上腺中動脈 發(fā)自腹主動脈發(fā)自腹主動脈l腎上腺下動脈腎上腺下動脈 發(fā)自腎動脈發(fā)自腎動脈腎上腺的靜脈腎上腺的靜脈l左

22、腎上腺靜脈通常為左腎上腺靜脈通常為1 1支，少數為支，少數為2 2支支l右腎上腺靜脈通常只有右腎上腺靜脈通常只有1 1支支l左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈l右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈l由于右腎上腺靜脈很短，且多匯入下由于右腎上腺靜脈很短，且多匯入下腔靜脈的右后壁，故在右腎上腺切除腔靜脈的右后壁，故在右腎上腺切除術結扎腎上腺靜脈時，應注意保護下術結扎腎上腺靜脈時，應注意保護下腔靜脈腔靜脈 輸尿管輸尿管uretersureters是位于腹膜后隙的細長管是位于腹膜后隙的細長管狀器官，位于脊柱兩側，左、右各一。上端狀器官，位于脊柱兩側，左、右各一。上端起自腎盂，

23、下端終于膀胱，在成人長約起自腎盂，下端終于膀胱，在成人長約252530cm30cm。通常將輸尿管分為三部：。通常將輸尿管分為三部：l腹部（腰段），自腎孟與輸尿管交界處至腹部（腰段），自腎孟與輸尿管交界處至跨越髂血管處；跨越髂血管處；l盆部（盆段），從跨越髂血管處至膀胱壁；盆部（盆段），從跨越髂血管處至膀胱壁；l壁內部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，終壁內部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，終于膀胱粘膜的輸尿管口。于膀胱粘膜的輸尿管口。 l輸尿管腹部長約輸尿管腹部長約 131314cm14cm，緊貼腰大肌，緊貼腰大肌前面向下內側斜行，在腰大肌中點的稍前面向下內側斜行，在腰大肌中點的稍下方有睪丸（卵巢）血管

24、斜過其前方。下方有睪丸（卵巢）血管斜過其前方。輸尿管腹部的體表投影：在腹前壁與半輸尿管腹部的體表投影：在腹前壁與半月線相當；在腹后壁約與腰椎橫突尖端月線相當；在腹后壁約與腰椎橫突尖端所作的連線一致。所作的連線一致。 l輸尿管腹部的上、下端分別是解剖上輸尿管腹部的上、下端分別是解剖上的第的第1 1、2 2狹窄部。腎孟輸尿管連接處狹窄部。腎孟輸尿管連接處的直徑約的直徑約0.2cm0.2cm；跨越髂血管處直徑約；跨越髂血管處直徑約0.3cm0.3cm；其中間部分較粗，直徑約；其中間部分較粗，直徑約0.6cm0.6cm。輸尿管的狹窄部常是結石的阻。輸尿管的狹窄部常是結石的阻塞部位，尤其腎盂輸尿管連接處

25、的狹塞部位，尤其腎盂輸尿管連接處的狹窄性病變，是導致腎盂積水的重要病窄性病變，是導致腎盂積水的重要病因之一。因之一。男男性性輸輸尿尿管管女女性性輸輸尿尿管管 l右輸尿管腹部的前方有十二指腸降部、升結腸血右輸尿管腹部的前方有十二指腸降部、升結腸血管、回結腸血管、睪丸管、回結腸血管、睪丸( (卵巢卵巢) )血管、回腸末段，血管、回腸末段，右側與盲腸及闌尾鄰近，因此回腸后位闌尾炎常右側與盲腸及闌尾鄰近，因此回腸后位闌尾炎?？梢鹩逸斈蚬苎祝蛑锌沙霈F紅細胞及膿細胞?？梢鹩逸斈蚬苎祝蛑锌沙霈F紅細胞及膿細胞。左輸尿管腹部的前方，有十二指腸空腸曲、降結左輸尿管腹部的前方，有十二指腸空腸曲、降結腸血管，睪丸腸血管，睪丸( (卵巢卵巢) )血管也斜行越過輸尿管腹部血管也斜行越過輸尿管腹部的前方。抵達骨盆上口時，兩側輸尿管跨越髂外的前方。抵達骨盆上口時，兩側輸尿管跨越髂外血管的起始部進入盆腔。由于輸尿管腹部的大部血管的起始部進入盆腔。由于輸尿管腹部的大部分與升、降結腸血管相鄰，施行左或右半結腸切分與升、降結腸血管相鄰，施行左或右半結腸切除術時，應注意保護輸尿管腹部。除術時，應注意保護輸尿管腹部。輸尿管變異輸尿管變異l 輸尿管變異比較少見。下腔靜脈后輸尿管變異比較少見。下腔靜脈后輸尿管容易發(fā)生輸尿管梗阻，有時需要手術輸尿管容易發(fā)生輸尿管梗阻，有時需要手術將其移至正常位置。雙腎盂、雙輸