臭氧治療糖尿病足60例臨床資料.doc

1、.臭氧治療糖尿病足60例臨床資料萬(wàn)麗梅 劉革利 楊興月 于曉東 邵文 徐冰 曹陽(yáng) (遼寧鞍山市萬(wàn)良糖尿病醫(yī)院 114000)1 臨床資料1.1病例來(lái)源：鞍山市萬(wàn)良糖尿病醫(yī)院糖尿病足病房，從2009年3月-2009年5月收治糖尿病足患者共60例。1.2一般資料：將60例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者納入臨床觀察計(jì)劃，按隨機(jī)數(shù)字表法分為：臭氧套袋治療組，外科常規(guī)換藥組，每組30例。在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，除去剔除病例和脫落病例，則二組病例例入最終統(tǒng)計(jì)分析的病例，分別為28例、27例。各組病例在性別、年齡、臨床分級(jí)、病程及壞疽時(shí)間等方面具有均衡性和可比性（詳見(jiàn)表1-表6）2 診療標(biāo)準(zhǔn)2.1糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：按19

2、95年中華糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)會(huì)會(huì)議制定“糖尿病足檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）”之糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按1995年中華糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)會(huì)會(huì)議制定“糖尿病足檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）”之糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.3糖尿病足創(chuàng)面分型標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：之脫疽、臁瘡分型標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)瘡面局部表現(xiàn)自擬。將符合濕毒蘊(yùn)阻型瘡面納入實(shí)驗(yàn)。參照中華人民共和國(guó)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則之脫疽、臁瘡分型標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)瘡面局部表現(xiàn)自擬。符合濕毒蘊(yùn)阻型瘡面納入觀察。2.3.1主要依據(jù)(以局部表現(xiàn)結(jié)合舌脈為主):(1)瘡面腐肉不

3、脫,(2)無(wú)或少量新鮮肉牙,(3)膿液稀而穢臭,(4)瘡周皮膚紅或暗紅,或有水腫,或質(zhì)硬壓之有疼痛,(5)舌紅或暗紅,質(zhì)胖或有齒痕,苔黃或白或厚或膩可有剝苔;脈弦數(shù),或細(xì)或滑。2.3.2其它依據(jù)(1)瘡面或患肢疼痛,(2)患肢可有腫脹,(3)患者可以全身發(fā)熱,(4)瘡周皮溫可有升高,(5)瘡面不斷壞死擴(kuò)大,(6)口渴,(7)尿黃,便干。2.3.3判斷標(biāo)準(zhǔn):主要依據(jù)前4項(xiàng)中3項(xiàng)成立加舌脈,其他依據(jù)2項(xiàng)成立.3 病例選擇3.1病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合糖尿病病足診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分級(jí)在級(jí)。(2)年齡在25-80歲之間。(3)患者無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全和其他全身感染情況。(4)患者無(wú)遺傳性、傳染性疾病

4、，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。(5)瘡面無(wú)死腔及引流不暢情況。(6)局部瘡面情況符合濕毒蘊(yùn)阻型標(biāo)準(zhǔn)。(7)瘡面面積20mm2(8)跨皮氧分壓20mmHg。(9）已經(jīng)了解治療方式，并簽署糖尿病足局部治療知情同意書(shū)。3.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1）不符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者。(2）妊娠或哺乳期婦女。(3）同時(shí)或隨機(jī)入組前4周內(nèi)參加其他試驗(yàn)患者。3.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(1）未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效。(2）放棄治療，自動(dòng)退出。(3）治療期間因反應(yīng)嚴(yán)重，被迫中斷治療。3.4病例脫落標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)而納入研究的受試者，無(wú)論何時(shí)何因退出，只要未完成方案規(guī)定治療周期，均判定為脫落病例。4 研究方法全身治療入選患者應(yīng)在控

5、制血糖，改善循環(huán)及并發(fā)癥的處理方法一致，藥物相同，檢測(cè)觀察指標(biāo)作為療前值，然后：4.1治療分組4.1.1臭氧套袋治療組：每一套袋重者每日套袋兩次，套袋前噴灑生理鹽水，保持患肢濕潤(rùn)。4.1.2外科常規(guī)換藥組：不論瘡面大小，均行常規(guī)換藥：先以酒精棉球消毒瘡周，生理鹽水棉球輕拭清潔瘡面后。以上各組治療均以4周為一療程，完成一療程評(píng)價(jià)療效。4.2藥物制備4.2.1外敷藥：消腫止痛膏和祛腐生肌膏，均由萬(wàn)良糖尿病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)（批號(hào)分別為：遼藥自制Z0903002、Z0903001）4.3觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)4.3.1瘡面愈合情況觀察觀察指標(biāo)：治療前后進(jìn)行：瘡面壞死組織與膿苔面積測(cè)定；瘡面紅色顆粒

6、狀肉芽面積的測(cè)定；瘡周炎性浸潤(rùn)帶面積的測(cè)定；瘡面滲出情況測(cè)定；瘡面面積測(cè)定。方法：分別于臭氧治療前和換藥前應(yīng)用干凈透明塑料膜貼附于瘡面，描繪所要觀察組織面積，再用坐標(biāo)紙計(jì)算面積并記錄。瘡面滲出情況按透779P醫(yī)用紗布層數(shù)計(jì)算（一塊紗布按三層計(jì)算）。4.3.2患足疼痛情況的觀察按患者是否需要服用鎮(zhèn)靜藥物才能入睡為觀察指標(biāo)。計(jì)分方法：以上情況按輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分，瘡面愈合計(jì)0分，疼痛消失計(jì)0分。根據(jù)患者瘡面情況計(jì)算每次測(cè)量的總分?；颊咛弁辞闆r積分另計(jì)。參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定的等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)分為：臨床痊愈：瘡面完全愈合，療效指數(shù)為100

7、%；顯效：療效指數(shù)在60%100%之間（含60%）；有效：療效指數(shù)在30%60%之間（含30%）；無(wú)效：療效指數(shù)小于30%。注：療效指數(shù)=（治療前積分治療后積分）/治療前積分100%兩組療效對(duì)比用卡方檢驗(yàn)。4.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后分別測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿內(nèi)皮素（ET-1）以及血漿纖維蛋白(FIB)水平并記錄數(shù)值。安全性指標(biāo)：肝、腎功能，血糖，血、尿常規(guī)。治療前后各測(cè)量一次并記錄數(shù)值。前后對(duì)比評(píng)價(jià)治療安全性。4.3.4局部微循環(huán)及經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定。治療前后各測(cè)一次并記錄數(shù)值：應(yīng)用激光多普勒血流檢測(cè)儀檢測(cè)瘡周血流率潛力。方法：將探頭置于距瘡

8、面最近的完整皮膚盡量避開(kāi)角化層，測(cè)量血流率后將探頭加熱到40攝氏度后再測(cè)血流率并計(jì)算前后比，并記錄。治療前后各測(cè)一次。應(yīng)用經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀檢測(cè)瘡周經(jīng)皮氧分壓。方法：將探頭調(diào)試后置于瘡周皮膚，避免檢測(cè)時(shí)探頭接觸空氣，檢測(cè)時(shí)間不低于5分鐘，記錄數(shù)值，治療前后各測(cè)一次。局部微循環(huán)及經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定應(yīng)用瑞典百靈威I-plus PeriFlux System5000激光多普勒微循環(huán)檢測(cè)儀檢測(cè)。4.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。5 結(jié)果各組入選病例均為30例，臭氧套袋治療組脫落和剔除病例分別為2例、0例，外

9、科常規(guī)換藥組3例、0例。二組最后納入統(tǒng)計(jì)分析的病例分別為臭氧套袋治療組28例、外科常規(guī)換藥組27例。5.1臨床療效方面：臭氧套袋治療組總有效率66.42%，顯愈率55.71%；外科常規(guī)換藥組總有效率40.37%，顯愈率10.74%。臭氧套袋治療組總有效率及顯愈率均優(yōu)于外科常規(guī)換藥組（P0.01）（見(jiàn)表8）注：二組疼痛數(shù)有可比性，P0.05，臭氧套袋治療組與外科常規(guī)換藥組比較，P0.015.2瘡面愈合情況5.3化驗(yàn)檢查情況6 臭氧治療糖尿病足臨床療效特點(diǎn)分析臭氧（O3）能殺滅細(xì)菌、真菌和病毒。糖尿病大多數(shù)在缺血，神經(jīng)病變的病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)燙傷、磨傷、足底扎傷無(wú)感覺(jué)，腳氣感染等為誘因，出現(xiàn)糖尿病足。

10、臭氧殺滅細(xì)菌、真菌類(lèi)微生物是通過(guò)直接破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，在破壞膜內(nèi)組織來(lái)完成的，臭氧并能刺激機(jī)體白細(xì)胞增殖，增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬功能，刺激單核細(xì)胞的形成，這些都有助于對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒的殺滅。臭氧還能激活T細(xì)胞，促進(jìn)干擾素的生成，這有利于加快受感染的糖尿病足的傷口愈合。6.1糖尿病足患者不僅糖尿病代謝異常，而且白細(xì)胞功能和細(xì)胞免疫受損。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中85%的低位截肢是由于嚴(yán)重的足部感染導(dǎo)致的，同非糖尿病患者相比，同樣的足部感染，糖尿病患者的治療時(shí)間將大大延長(zhǎng)，故盡快排出感染對(duì)瘡面的影響是促進(jìn)瘡面愈合的重要因素。感染性的瘡面表現(xiàn)是多方面的，如膿性滲出較多，膿液稀而有臭味；壞死組織不斷出現(xiàn)膿苔較多

11、不宜擦去，瘡周炎性浸潤(rùn)；瘡面肉芽不生長(zhǎng)等，從中醫(yī)辨證角度來(lái)看，多屬于濕毒、熱毒、血瘀等癥。我們?cè)谌嬷委煹幕A(chǔ)上，應(yīng)用大自血加臭氧回輸，并加用臭氧套袋治療，體現(xiàn)了正體與局部兼顧的特點(diǎn)，大自血全身調(diào)整降脂、降糖，提高機(jī)體免疫功能，改善微循環(huán)，局部創(chuàng)面套袋加臭氧，更有效達(dá)到我們的創(chuàng)面，炎癥消退作用。且加臭氧套裝的治療，在觀察與常規(guī)換藥組相比表現(xiàn)出明顯效果，CRP（反應(yīng)蛋白）對(duì)炎癥及其治療反應(yīng)敏感，作為一種急性炎性因子、在創(chuàng)傷時(shí)CRP的升高可促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)凝血機(jī)制，促進(jìn)白細(xì)胞的強(qiáng)化，有利于創(chuàng)面的正面和抗感染，但在像糖尿病這樣的慢性瘡面，較高水平的CRP則成為促進(jìn)瘡面缺血的因素之一，不利于瘡面愈

12、合，故C反應(yīng)蛋白的下降，不僅提示了炎癥得到有效的控制，也在很大程度上去除了造成瘡面缺血的一個(gè)因素，本組研究可看出，患者CRP水平在治療后均有較高水平降至正常或基本正常。而套袋組下降程度最大、最快，在治療二周就已接近正?；蚧菊?，較常規(guī)換藥明顯改善（P0.05）其機(jī)理考慮為臭氧治療有較好的促進(jìn)瘡面炎癥消退作用，從而降低了C反應(yīng)蛋白。6.2祛腐療效顯著由于缺血，神經(jīng)病變，感染多方面作用，糖尿病患者瘡面往往愈合困難，其中主要的表現(xiàn)之一就是壞死組織的不易消除和不斷生成，而壞死組織不能有效的清除又會(huì)成為局部的病灶，影響瘡面愈合，甚至不斷進(jìn)展，遷延日久，不斷變化致患者全身消耗，心、肝、腎負(fù)擔(dān)過(guò)重而被迫截

13、肢，這已成為臨床上一大難題，臨床換藥多采用蠶食樣清創(chuàng)，以減少瘡面的刺激，造成微小動(dòng)脈痙攣、損傷和血栓形成影響血供，我們用臭氧治療，僅次于氟的強(qiáng)氧化劑，氧化分解機(jī)體代謝產(chǎn)生的各種廢物和毒性物質(zhì)，并能氧化分解致病菌及病毒產(chǎn)生的有害物質(zhì)，臭氧能氧化尿酸，改變其溶解性，促進(jìn)排出體外，臭氧也能幫助肝臟解毒，腎臟排泄，對(duì)糖尿病足整體治療上加套袋治療也能發(fā)揮解毒、消炎、消腫止痛提膿，祛腐生肌吸附的作用。6.3改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，微循環(huán)改善，是糖尿病足創(chuàng)面處于良好生長(zhǎng)的重要因素，糖尿病足微循環(huán)改善使創(chuàng)面氧含量增加，有益創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，更能提高局部抗感染的能力，研究表明組織缺氧不但可以影響組織細(xì)胞

14、增殖，基質(zhì)的合成與分泌，而且與傷口感染密切相關(guān)，局部血運(yùn)及組織氧分壓（PO2）是機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗感染的重要組成部分。缺氧是導(dǎo)致局部抗感染功能下降及傷口感染的重要原因之一。我們?cè)诔粞踔委熖悄虿∽闵?，首先是?jīng)皮氧分壓的檢查，經(jīng)皮氧分壓（TCPO）是檢測(cè)局部微循環(huán)狀態(tài)的有利手段。近年來(lái)，在周?chē)懿『吞悄虿∽銠z測(cè)方面應(yīng)用廣泛。應(yīng)用傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)室方法如踝臂血壓檢測(cè)，脈搏記錄等，難以對(duì)皮膚的微血管狀態(tài)作出準(zhǔn)確的評(píng)估，因此，TCPO2的檢測(cè)在糖尿病足具有重要作用。從上述臭氧治療糖尿病足檢測(cè)結(jié)果上看，臭氧治療改善微循環(huán)，使創(chuàng)周微循環(huán)改善提高，提高經(jīng)皮氧分壓明顯優(yōu)于常規(guī)換藥組。近年來(lái)，研究表明糖尿病患者血

15、漿內(nèi)皮素水平明顯高于正常人，而糖尿病足病人血漿內(nèi)皮素又高于普通糖尿病病人，內(nèi)皮素廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中，缺血缺氧高凝都可引起內(nèi)皮素原的轉(zhuǎn)錄增加，使ET水平增加。糖尿病患者的損傷導(dǎo)致血管受損，促使ET釋放，前列腺素（PG2）生成障礙，血栓素A2（TAX）釋放增加綜合作用，使血管收縮血栓形成，加重微循環(huán)障礙。糖尿病足出現(xiàn)潰瘍時(shí)使局部血流受阻，毛細(xì)管脆性和通透性均加大，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的ET可滲出血管外，ET在以循環(huán)激素作用的同時(shí)邊作為局部激素而發(fā)揮作用，進(jìn)一步促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，痙攣加重局部缺血，促使炎性反應(yīng)，成為微循環(huán)障礙的惡性循環(huán)，而當(dāng)潰療治療后，循環(huán)障礙改善，炎癥吸收，ET分泌下

16、降癥狀好轉(zhuǎn)，而血漿FIB作為血凝的重要指標(biāo)對(duì)微循環(huán)的發(fā)生發(fā)展及變化也有重要的說(shuō)明作用，從本組治療可以看出，在基礎(chǔ)治療一致的情況下，所有患者血漿ET和FIB水平在治療均有明顯降低，恰恰說(shuō)明了臭氧治療糖尿病足有良好的作用。臭氧治療微循環(huán)的改善為瘡面的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好生長(zhǎng)的條件，從肉芽的生長(zhǎng)狀況可以看出，在治療第二周和第四周瘡面新鮮肉芽所占的比例，臭氧治療組明顯高于常規(guī)換藥組，瘡面的肉芽主要為毛細(xì)血管和纖維組織構(gòu)成，及有良好的局部循環(huán)是不可能得到新鮮的肉芽的，而新鮮的肉芽又是瘡面愈合的基礎(chǔ)，臭氧治療通過(guò)改善全身微循環(huán)和局部微循環(huán)創(chuàng)周的環(huán)境，便瘡面肉芽得以良好的生長(zhǎng)，為瘡面愈合創(chuàng)造良好的條件。6.4促進(jìn)瘡口愈合糖尿病足愈合是治療的根本目的。臭氧治療，通過(guò)多方面的作用，即通過(guò)臭氧的五大功能為糖尿病足瘡面創(chuàng)造了良好的生長(zhǎng)條件從而促進(jìn)了瘡面的愈合，在臨床觀察中，臭氧治療患者瘡面的縮小率較常規(guī)換藥組有明顯的提高，這說(shuō)明局部瘡面的干預(yù)治療是有效的，干預(yù)成功方面越多、療效越好，從以上研究可以看出，常規(guī)換藥組在對(duì)瘡面治療的干預(yù)方面不如臭氧治療組，雖在促進(jìn)炎癥消退時(shí)有一定的療效，在其他方面就不如臭氧治療組了。6.5改善局部痙痛癥狀糖尿病足患者痙痛原因是多方面的，不能僅僅歸結(jié)于缺血性疼痛，其中炎癥的局部刺激，神經(jīng)病