糖尿病典型病歷

1、主 訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高年，下肢麻木月?，F(xiàn)病史：患者于年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲 3000ml 左右 /日、多尿 5-6次/日、多食， 發(fā)病時(shí)無明顯消瘦，約半年后發(fā)現(xiàn)體重減輕約Kg,患者未予重視，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)空腹隨機(jī)血糖 mmol/L ，進(jìn)一步診查診斷為 2 型糖尿病，給予治療控制血糖，未嚴(yán)格控制飲食及規(guī)律 運(yùn)動(dòng),近來出現(xiàn)病癥,為進(jìn)一步診治,遂來我院就診,門診擬以“ 2 型糖尿病,糖尿病周圍 神經(jīng)病變 診斷收入院。 患者自發(fā)病以來神志清, 精神可, 未見胸悶心悸等, 食納、 夜休可, 二便如常。既往史：否認(rèn)“高血壓病、“冠心病病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核 CP78次/分R18次/分BP 120馬Om

2、mHg神志清, 精神可, 發(fā)育正常, 營(yíng)養(yǎng)中等, 自主體位, 查體合作。 全身皮膚粘膜未見黃染、 皮疹及出血點(diǎn)。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱如常無畸形,毛發(fā)分布正常。雙眼瞼無浮 腫,結(jié)膜無充血, 鞏膜無黃染, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射靈敏, 活動(dòng)自如。 耳鼻無異常。 口唇紅潤(rùn),伸舌居中,口腔粘膜未見潰瘍,咽部無充血,扁桃體無腫大,懸雍垂居中。頸軟 無抵抗,頸靜脈未見怒張,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等, 叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心率：78 次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟, 未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,脾肝

3、肋下未觸 及,莫菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊 柱無畸形, 四肢活動(dòng)未受限。 雙下肢未見凹陷性水腫, 脛前色素斑陰性, 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱, 10g尼龍絲試驗(yàn)陽性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反 射及跟腱反射正常存在。巴氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查2022-本院血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)X 109/L,中性粒細(xì)胞比率 %,紅細(xì)胞總數(shù)X 1012/L,血小板總數(shù)X 109/L；尿常規(guī)：葡萄糖+mmol/L，尿蛋白+g/L ;尿沉渣：-;尿微量白蛋白：mg/L; 心電圖：大致正常；下肢震動(dòng)感覺閾值檢查：提示雙下肢感覺神經(jīng)輕中重度病變

4、; 下肢周圍血管檢查：提示雙下肢輕中重度病變;眼科檢查提示： 1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底未見明顯異常2.雙眼白內(nèi)障;眼部超聲：雙眼玻璃體輕度渾濁；雙眼 OCT檢查診斷：雙眼黃斑區(qū)輕中重度水腫未見明顯異常；腹部超聲：脂肪肝輕度 。肝膽胰脾腎圖像未見明顯異常;血流變檢查：高黏血癥傾向 綜合測(cè)試值根本正常；肝功： ALT U/L, ASTU/L； 腎功： BUNmmol/l,CRumol/l ； 血脂： TGmmol/L； 電 解 質(zhì):Kmmol/l ,Nammol/l ;隨機(jī)血糖： mmol/L ；糖化血紅蛋白： %；糖耐量： 空腹 mmol/L ,餐后 1 小時(shí) mmol/L ,餐后 2 小時(shí)

5、 mmol/L ,餐后 3 小時(shí) mmol/L ； 胰島素釋放：空腹 mIU/L，餐后1小時(shí)mIU/L，餐后2小時(shí)mIU/L，餐后3小時(shí)mIU/L ; C肽：空腹ng/ml ;餐后1小時(shí)ng/ml ;餐后2小時(shí)ng/ml ;餐后3小時(shí)ng/ml。入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 2 型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變主治醫(yī)師：劉潘義當(dāng)前時(shí)間 首次病程記錄患者，性別，年齡，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高病史年 ,下肢麻木月之主訴于 入院時(shí)間 入院。入院后經(jīng)過病史采集、體格檢查及閱讀相關(guān)輔助檢查資料后進(jìn)行以下分析：病例特點(diǎn)：1、患者年齡中老年性別性，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高病史年 ，下肢麻木月 c , P76次

6、/ 分，R18次/分，BP120/70mmHg , 般情況可，心、肺、腹未見異常。雙下肢不腫。10g尼龍絲試驗(yàn)陽性。5、輔助檢查： 本院初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 2 型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病性白內(nèi)障 糖尿病腎病 高血壓病 級(jí)極高危 高脂血癥診斷依據(jù) : 1 患者以為主要臨床表現(xiàn)。 2輔助檢查： 本院鑒別診斷：1 、 1 型糖尿病： 1 型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病較急，病癥明顯，病情較重。臨床表 現(xiàn)多有煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、乏力等。有2040 %C , P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg, 般情況

7、可，心、肺、腹未見異常。雙下肢不腫。10g尼龍絲試驗(yàn)陽性。檢查回報(bào)：本院2022-血常規(guī)-。尿常規(guī)、尿沉渣-。尿微量白蛋白 mg/L。電解質(zhì)、凝血 正常。肝功、腎功、血脂、心肌酶根本正常。血流變測(cè)試根本正常。糖耐量：空腹mmol/L 、餐后 1 小時(shí) mmol/L 、餐后 2 小時(shí) mmol/L 、餐后 3 小時(shí) mmol/L 。胰島素釋放：空腹 mlU/L 、 餐后1小時(shí)mIU/L、餐后2小時(shí)mIU/L、餐后3小時(shí)mIU/L。C-肽釋放試驗(yàn)：空腹 ng/ml、餐 后1小時(shí)ng/ml、餐后2小時(shí)ng/ml、餐后3小時(shí)ng/ml。心電圖：大致正常；雙下肢震動(dòng) 感覺閾值檢查： 提示雙下肢感覺神經(jīng)輕

8、中重度病變； 雙下肢周圍血管檢查： 提示雙下肢輕中 重度病變；眼科檢查提示：1.雙眼眼底未見明顯異常，糖尿病視網(wǎng)膜病變，2.雙眼白內(nèi)障；雙眼OCT檢查診斷：雙眼黃斑區(qū)未見明顯異常，輕中重度水腫；腹部超聲：肝膽胰脾腎未 見異常；根據(jù)患者既往病史、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀。西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病：糖尿病周圍神經(jīng)病變，診斷明確；治療上給予降糖、降脂、保腎、 消除胰島素抵抗、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等治療。密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。主治醫(yī)師：劉潘義2022- 10:00 沙富榮主任醫(yī)師查房記錄沙富榮主任醫(yī)師查房：患者入院第三天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴：下肢 麻木較

9、前稍有好轉(zhuǎn)，口服二甲雙胍后無明顯不適。測(cè)今日血糖：空腹mmol/L ，餐后 2小時(shí)mmol/L ，治療繼續(xù)給予控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治 療，已遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化。主任醫(yī)師：沙富榮主治醫(yī)師：劉潘義2022- 10:00 今日查房：患者食納、二便、夜休均可。病癥較前好轉(zhuǎn)。查體：神志清，精神可，心肺 腹未見明顯異常。雙下肢不腫。昨日測(cè)血糖：空腹 mmol/L, 餐后兩小時(shí) mmol/l ，再次向患者 宣教糖尿病知識(shí)及考前須知，繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師：劉潘義2022- 10:00 患者一般狀況可，食納、二便、夜休均可。查體心肺腹未見明顯異常。昨日測(cè)血

10、糖：空 腹 mmol/L, 餐后兩小時(shí) mmol/l ，再次向患者宣教糖尿病知識(shí)及考前須知， 繼續(xù)當(dāng)前治療， 觀 察病情變化。主治醫(yī)師：劉潘義2022- 10:00 沙富榮主任醫(yī)師查房記錄 沙富榮主任醫(yī)師看過病人：患者一般狀況可，食納、二便、夜休可，雙下肢麻木較前好 轉(zhuǎn)。查體：神志清，精神可，心肺腹未見明顯異常。 雙下肢不腫。 今日測(cè)血糖： 空腹 mmol/L, 餐后兩小時(shí) mmol/L ，患者目前病癥較前好轉(zhuǎn)，血糖控制可，病情平穩(wěn)，可以今日出院。主任醫(yī)師：沙富榮主治醫(yī)師：劉潘義2022- 10：00 出院小結(jié)患者 ， 性別， 年齡 ，以“之主訴于 入院時(shí)間 由門診以“ 2 型糖尿病 糖尿病

11、周圍神經(jīng)病變 收住入院。 體格檢查： BP120/80mmHg 心肺腹部未見異常。 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng) 減弱。肌力正常，肌張力正常。四肢末端觸感、痛覺減弱。尼龍絲試驗(yàn)陽性。入院診斷：治 療經(jīng)過：經(jīng)降糖、降脂、降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、活血化瘀、中醫(yī)中藥等治療后患者病 情好轉(zhuǎn)，于 2022 年 04 月日出院，共住院天。出院診斷：出院醫(yī)囑：暢情志，慎起居、避風(fēng) 寒；低鹽低脂糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)；按時(shí)服藥，適當(dāng)控制飲食。每周至少監(jiān)測(cè)空腹血糖 1 次、餐后血糖 1 次，每 3 月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白 1 次，不適隨診。主治醫(yī)師：劉潘義入院時(shí)情況：因“發(fā)現(xiàn)血糖升高年 CC ,P76次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。心肺聽診 無明顯異常，腹軟無壓痛及反跳痛， 雙下肢無浮腫。 測(cè)血糖：空腹 mmol/L 、餐后兩小時(shí) mmol/