高血壓藥物治療

1、高血壓藥物治療山東省千佛山醫(yī)院 張燦玲治療目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，最終目的是減少腦卒中、心肌梗死、腎臟損害，降低死亡率。 降壓目標(biāo)· 降壓目標(biāo)：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平· 普通高血壓患者：140/90mmHg 以下· 糖尿病或腎病的高血壓患者：130/80mmHg 以下· 老年高血壓：150/90mmHg以下，老年收縮期高血壓降到<160mmHg也可以，舒張壓不宜低于70mmHg。高血壓治療· 非藥物治療：任何高血壓病人都需要，包括血壓為正常高值和需要藥物治療的病人，是高血壓治療的基礎(chǔ)。 · 藥物治

2、療藥物治療 開(kāi)始藥物治療的時(shí)間藥物治療原則常用降壓藥物聯(lián)合用藥幾種合并癥藥物選擇開(kāi)始藥物治療的時(shí)間 很高危：立即開(kāi)始藥物治療 高 危：立即開(kāi)始藥物治療 中 危：監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素36個(gè)月 SBP>140 或 DBP90 開(kāi)始藥物治療 SBP< 140 或 DBP< 90 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 低 危：監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素312個(gè)月 SBP150 或DBP90 開(kāi)始藥物治療 SBP <150 或 DBP< 90 繼續(xù)監(jiān)測(cè)藥物治療原則 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因人而宜 小劑量開(kāi)始，逐漸增量 根據(jù)血壓?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合用藥：如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始

3、用藥。 盡可能選用長(zhǎng)效制劑：24小時(shí)平穩(wěn)降壓；提高依從性常用降壓藥物利尿劑:· 藥理作用：通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量，降低心輸出量。能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效并減少不良反應(yīng)。鈉催離常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用。· 適用于輕、中度高血壓，老年人單純收縮期高血壓，肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 · 常用藥物： 1. 排鉀利尿藥：氫氯噻嗪(雙克)、呋塞米（速尿）、吲噠帕胺（鈉催離） 2.保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨 苯喋啶（利尿作用較弱很少單獨(dú)使用）· 噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不良作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因

4、此，有糖耐量降低或糖尿病，高尿酸血癥或痛風(fēng)、腎功能不全，血肌酐大于290molL患者禁用。· 保鉀利尿劑，可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用· 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)、高血壓急癥· 吲噠帕胺：鈉催離或壽比山，長(zhǎng)效制劑，不影響血脂、血糖代謝- 受體阻滯劑· 藥理作用： 阻滯心臟1-受體：減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量。 阻滯2-受體：可使支氣管平滑肌收縮。· 適用于各種程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者。也適用于合并心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、慢性充血性心力衰竭和妊娠的高血壓患者。·

5、 常用藥物： 1 非選擇性- 受體阻滯劑：作用于1和2受體，普萘洛爾（心得安） 2 選擇性1- 受體阻滯劑：美托洛爾（倍他樂(lè)克） 、比索洛爾（康忻，選擇性更強(qiáng)） 3 a 1、受體阻滯劑：卡維地絡(luò)（金絡(luò)）具有外周擴(kuò)血管作用不良反應(yīng)：· 心動(dòng)過(guò)緩：較大劑量或個(gè)體敏感性高者可致嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全。· 肢端循環(huán)障礙：少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高。· 支氣管痙攣：大劑量可誘發(fā)哮喘患者哮喘發(fā)作，· 長(zhǎng)期用藥可使甘油三酯增高· 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。鈣拮抗劑（CCB）·

6、藥理作用：對(duì)血管主要擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力。對(duì)心臟的作用，減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量；使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，如異搏定。有些鈣離子拮抗劑如氨氯地平，地爾硫卓還能直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，用于治療心絞痛。· 起效快，作用強(qiáng)，個(gè)體差異較小，亞洲人敏感，對(duì)輕、中、重度高血壓均有良好效果。常用藥物：（一）二氫吡啶類(lèi)：治療高血壓。 尼莫地平（尼莫通） 非洛地平（波依定） 硝苯地平：心痛定（速效）、 尼福達(dá)（緩釋片）、 拜心同 （控釋片）， 氨氯地平（絡(luò)活喜），長(zhǎng)效，第三代： （二）非二氫吡啶類(lèi)：1.維拉帕米（異搏定），治療心律失常2.地爾硫卓（合心爽、合貝爽）治療冠心病心絞痛不良反

7、應(yīng)：體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、面色潮紅、頭痛、便秘、下肢水腫。與受體阻滯劑合用可減少心動(dòng)過(guò)速。與利尿藥合用可減輕水鈉潴留。非二氫吡啶類(lèi)不宜用在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）藥理作用：· 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性，減少血管緊張素的形成 ，降低外周阻力，減少醛固酮分泌，使血壓下降；· 逆轉(zhuǎn)血管壁和心臟重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，減輕心肌肥厚· 能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪代謝無(wú)不良影響· 延緩糖尿病腎病的進(jìn)程，改善預(yù)后· 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病、心室肥厚的高血

8、壓患者。· 治療充血性心力衰竭，能延長(zhǎng)病人壽命，改善預(yù)后，勝過(guò)其他擴(kuò)血管藥與強(qiáng)心藥，是近代心衰治療的一大進(jìn)展。常用藥物：卡托普利（開(kāi)博通）依那普利（依蘇）培哚普利（雅施達(dá)）貝那普利（洛丁新）不良反應(yīng)：· 刺激性干咳和血管性水腫，· 在腎功能不全患者可引起血鉀、血肌酐及尿素氮的增高，· 可增加提高血清鉀藥物的作用（定期測(cè)血鉀，以免出現(xiàn)高血鉀，特別是與保鉀利尿劑合用時(shí)）· 低血壓：首劑低血壓最常見(jiàn)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易發(fā)生· 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用· 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用血管緊張

9、素受體拮抗劑 （ARB）：藥理作用：· 通過(guò)選擇性阻斷血管緊張素受體1(AT1),產(chǎn)生與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)相似的藥理學(xué)作用。· 長(zhǎng)期應(yīng)用有利于減少腦卒中發(fā)生和再發(fā)常用藥物：· 氯沙坦（科素亞）· 纈沙坦（代文）· 厄貝沙坦（安博維）不良反應(yīng)和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳各類(lèi)主要降壓藥選用的臨床參考藥名適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用利尿劑(雙克)心力衰竭收縮期高血壓老年高血壓痛風(fēng)血脂異常妊娠利尿藥（速尿）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（安體舒通）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀-阻滯劑美托洛爾（倍他樂(lè)克） 、比索洛爾（康忻

10、）卡維地絡(luò)（金絡(luò)）勞力性心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周?chē)懿?度心臟傳導(dǎo)阻滯高甘油三酯血癥型糖尿病體力勞動(dòng)者ACEI卡托普利（開(kāi)博通）依那普利（依蘇）培哚普利（雅施達(dá)）貝那普利（洛丁新）ARB氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博維）心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后糖尿病微量尿蛋白房顫腦梗塞雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>3mg/dl高血鉀妊娠鈣拮抗劑二氫吡啶類(lèi)尼莫地平（尼莫通） 非洛地平（波依定） 硝苯地平：心痛定（速效）、 尼福達(dá)（緩釋片）、 拜心同 （控釋?zhuān)┌甭鹊仄剑ńj(luò)活喜）心絞痛周?chē)懿±夏旮哐獕菏湛s期高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化快速心律失常充血性心衰鈣拮

11、抗劑 非二氫吡啶類(lèi)維拉帕米，地爾硫卓心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過(guò)速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心衰聯(lián)合用藥· 利尿藥和阻滯劑· 利尿藥和ACEI 或ARB· 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑· 鈣拮抗劑和ACEI 或ARB利尿藥和阻滯劑利尿劑增快心率作用被阻滯劑抵消， 阻滯劑的促腎儲(chǔ)鈉作用被噻嗪類(lèi)利尿劑抵消，噻嗪類(lèi)利尿劑可將阻滯劑的縮血管作用抵消利尿劑和ACEI 或ARB利尿劑激活A(yù)RS系統(tǒng)， ACEI 或ARB可阻斷ARS激活，此外， ACEI可防止利尿劑所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等CCB與受體阻滯劑CCB與阻滯劑： 阻滯劑的縮血管、降低心輸出量作用被二

12、氫吡啶類(lèi)CCB的擴(kuò)血管作用和輕度曾加心輸出量作用抵消，降壓作用加強(qiáng)。CCB與ACEI 或ARB目前公認(rèn)最好的降壓聯(lián)合，應(yīng)用最多。均有擴(kuò)血管作用，但機(jī)理不同，有互補(bǔ)協(xié)同作用。不當(dāng)聯(lián)合· CCB與利尿劑： CCB在高鈉環(huán)境發(fā)揮最大降壓效果，而利尿劑使用后可使體內(nèi)鈉離子減少，而降低降壓效果。· 阻滯劑與地爾硫卓：兩者對(duì)心臟收縮與傳導(dǎo)有疊加抑制作用。· ACEI與保鉀利尿劑：兩者均可使血鉀增高。合并癥用藥選擇· 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB 。急性冠脈綜合癥首選受體阻滯劑和ACEI，心肌梗死后首選ACEI 和受體阻滯劑。· 心力衰竭：

13、無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑，小劑量開(kāi)始。有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療· 腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB或 ACEI和長(zhǎng)效CCB、或利尿劑，單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療· 慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化。在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化· 糖尿?。悍e極降壓，首選ACEI或ARB，必要時(shí)加用長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑，或受體阻滯劑。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制老年高血壓： 老

14、年人用藥量應(yīng)為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻+-阻滯劑，對(duì)單純SBP高有特效。長(zhǎng)效CCB亦有效。應(yīng)避免引起體位性低血壓和影響認(rèn)知能力的藥物。復(fù)方制劑北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻等。· 北京降壓0號(hào)（復(fù)方利血平氨苯蝶啶片）：每片含利血平0.1mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg · 復(fù)方降壓片：主要成分是：利血平032毫克，雙氫克尿塞32毫克，氯化鉀30毫克，三硅酸鈣30毫克，泛酸鎂1毫克，非那根2毫克，雙肼苯噠嗪32毫克等· 復(fù)方羅布麻：每片含羅布麻葉煎劑干粉218.5mg、氫氯噻嗪1.6mg、三硅酸鎂15mg