醫(yī)療質(zhì)量考核評分表

1、地區(qū)中心醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10分1 1、各科室有主任、護(hù)士長、各級醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”，有工作職責(zé)、，作計劃和，作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見。2 2、科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南。3 3、建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。1 1、提問質(zhì)控小組成員 2 2 人：介紹質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。無組織不得分，未開展工作扣 3 3 分，無記錄扣 2 2 分，記錄/、齊全扣 1 1 分。2 2、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)

2、范、指南缺一項扣 3 3 分，指南不及時更新扣 2 2分。3 3、未建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣 2 2 分。醫(yī)療規(guī)章制度級師度一一一醫(yī)制5分各級醫(yī)師按規(guī)定查房；對新入院患者 2 2 日內(nèi)（重、?；颊?424 小時內(nèi)） 必須什-次上級醫(yī)師查房， 審查新入院及危重患者的診療計劃；病?；颊呙刻旄鶕?jù)病情變化隨時記錄、病重患者至少每天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少 3 3 天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院 8 8 小時內(nèi)完成，病人入院后 2424 小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院 4848 小時完成，（副）主任醫(yī)師查房每周

3、有 1 1 次記錄。抽查 5 5 份住院病歷。 詢問在院患者 5 5 人， 未按時限完成查房一次扣 1 1 分，入院 4848 小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣 1 1分； 主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣 1 1 分；主治醫(yī)師每周查房少于 2 2 次， 主任醫(yī)師每周查房少于 1 1 次的， 發(fā)現(xiàn) 1 1 次扣 1 1 分。 上級醫(yī)師無簽字一處扣 1 1 分， 未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣 3 3 分； 查房病程記錄不確切或小規(guī)范一處扣 1 1 分。診責(zé)首負(fù)制3分1 1、按規(guī)定收治科室本專業(yè)危重病人，無推諉病人情況。2 2、及時轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專

4、業(yè)病人。3 3、履行首診職責(zé)。1 1、4848 小時內(nèi)未收治急診危重患者 1 1 例扣 2 2 分。2 2、2424 小時內(nèi)未轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè)病人 1 1例扣 2 2 分。3 3、檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé) 1 1 次扣 2 2分。醫(yī)療規(guī)患知同告制者情意知度5分1 1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費用等的知情告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記錄。2 2、 各種知情同意書書寫規(guī)范， 醫(yī)師及患者或減少有書面記錄及簽名。1 1、未履仃告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣 5 5 分。2 2、未簽署知情同意書扣 5 5 分，填寫不規(guī)范一處扣 2 2 分。章制度會診制度3分急診搶救在 5 5 分鐘內(nèi)到位，急會診

5、在 1010 分鐘內(nèi)到位，平會診在 2 24 4小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師具備資質(zhì)，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，后續(xù)處理由二線值班醫(yī)師執(zhí)行；會診醫(yī)師填寫會診意見規(guī)范，會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。查當(dāng)天的會診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見， 一次不到位扣2 2 分，發(fā)現(xiàn)一人耳、及時扣 2 2 分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣 1 1 分；會診意見未在病程記錄中如實反映扣 2 2 分。疑難危重病例討論5分普通患者入院 1 1 周、危重患者入院 3 3 天內(nèi)不能確診或療效不確切、非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過 3030 天的病例，應(yīng)及時

6、組織討論作為大查房重點并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院 1010 天內(nèi)病例或危重病例 5 5 份，查疑難病例討論記錄本， 發(fā)現(xiàn) 1 1 例未做到扣 4 4 分， 記錄/、及時每例扣 2 2 分，記錄不規(guī)范每例扣 2 2分。查非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過 3 30 0天的病例后尢上報、討論、登記、記錄，缺一項扣 1 1分。醫(yī)療亡例論度死病討制5分住院患者死亡后 1 1 周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1 1 例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范 1 1處扣 1 1 分。規(guī)章業(yè)師執(zhí)情執(zhí)醫(yī)法行況5分檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)

7、療文書且無上級醫(yī)師簽字。查運行病歷 5 5 份，發(fā)現(xiàn) 1 1 例扣 1 1 分。制病情評估制度1 1、執(zhí)行患者病情評估制度，對每位患者按要求規(guī)范評估。1 1、查 5 5 份病歷，未按規(guī)定進(jìn)行評估，度52 2、評估記錄病程中有記錄，評估記錄完整，各級醫(yī)師審核少一次扣 2 2 分。分簽名。2 2、評估記錄不規(guī)范扣 2 2 分，醫(yī)師未簽名扣 1 1分。班接制值交班度交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術(shù)、早交班無上級醫(yī)師參加扣 2 2 分；交班記3分危重和位間有處直或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。對危急值進(jìn)行交班。錄簡單無內(nèi)容扣 1 1 分； 無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄

8、項目填寫/、全各扣 1 1 分。未對危急值進(jìn)行交班 1 1 例扣 0.50.5 分。院訪度出隨制3分1 1、2 2、3 3、出院病人做好登記、隨訪預(yù)約。出院病歷 4848 小時歸檔病案科。1 1、查看登記本，未登記、未隨訪 1 1 例扣 0.50.5 分。2 2、病歷未按要求歸花 1 1 份扣 0.50.5 分。對二級以上的手術(shù)要有術(shù)前討論意見，術(shù)前要有術(shù)者查房記查大、中手術(shù)病歷 5 5 份，無術(shù)前討論記錄每例扣 2 2 分，無術(shù)者查房記錄每例扣錄，拴期手術(shù)術(shù)刖有麻醉師查看患者四思見記錄，元成術(shù)刖IM小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險手術(shù)1 1 分，無術(shù)前小結(jié)每例扣 1 1 分，

9、高風(fēng)險國須履行審批手續(xù)；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險評估手術(shù)無審批每例扣 1 1 分；術(shù)后首次病程療圍于術(shù)期外科5分表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即使完成，術(shù)者（或一助）2424小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種記錄不及時完成每例扣 1 1 分， 手術(shù)記錄不及時完成每例扣 1 1 分，術(shù)者未及時簽規(guī)管理制度知情同意書內(nèi)容完善、 簽名符合規(guī)定。 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制。名每例扣 1 1 分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣 5 5 分，無醫(yī)章師簽字每例扣 2 2 分，未完成常規(guī)的術(shù)前制準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查扣 5 5 分。查有無登記、上

10、報、分析、評價及整改。缺度項扣 1 1 分。內(nèi)科1 1、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度，有創(chuàng)操作、手術(shù)、腔鏡等進(jìn)行1 1、科室按照授權(quán)進(jìn)行管理，檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理門診10審批、授權(quán)后開展。外科越級手術(shù)及操作扣 1010 分，內(nèi)科、門診系統(tǒng)越級操作扣 5 5 分。分2 2、科室有醫(yī)療技術(shù)管理檔案，定期進(jìn)行評價。2 2、科室無相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)檔案扣 3 3 分，制度外科5 分定期未評價扣 2 2 分。3 3、抽查醫(yī)師不知曉扣 2 2 分?；挤莶槎群酥?分規(guī)范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身份證明。檢查 5 5 份病歷，未執(zhí)行一例扣 1 1 分。者安床急報臨危值告5分建立臨床危急值報告制度及流程，做到準(zhǔn)確、

11、及時上報并追蹤。查看科室危急值登記本，無登記本扣 5 5分；未登記、無追蹤，每項扣 2 2 分。全管療良件&不事5分建立主動報告醫(yī)療不良事件制度及流程，要求全員培訓(xùn)。檢查登記本，本月未上報 1 1 例扣 5 5 分。理術(shù)全查術(shù)位識下、次核下部標(biāo)5分1 1、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，核查表及手術(shù)風(fēng)險評估。2 2、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識制度，手術(shù)室監(jiān)督到位。1 1、未進(jìn)行核查扣 5 5 分，記錄填與不規(guī)范扣2 2 分，未簽名一例扣 1 1 分。2 2、未執(zhí)行一次扣 5 5 分，未監(jiān)督一次扣 2 2 分血量理輸質(zhì)管5 分1 1、學(xué)習(xí)、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應(yīng)癥。2 2、執(zhí)行輸血分級申請及審批

12、。3 3、 履行知情輸血同意制度， 輸血同意書書寫規(guī)范， 申請單規(guī)范填寫。4 4、 輸血前各項檢查完整， 輸血前評估、 效果評價等記錄按規(guī)定書寫，病程有記錄。1 1、制度未學(xué)習(xí)、無適應(yīng)癥輸血扣 5 5 分2 2、未按要求執(zhí)行扣 2 2 分。3 3、無輸血同意書扣 5 5 分，填寫不規(guī)范一處扣 1 1 分，申請單不規(guī)范扣 2 2 分。4 4、未檢查一項扣 3 3 分，無評價、評估記次項扣 4 4 刀病程無記錄扣 3 3 分。臨床路徑單病種管理5 分1 1、科室臨床路徑管理小組有計劃、每月工作記錄規(guī)范，有工作完成情況考核及整改。2 2、對臨床路徑單病種各種表格及數(shù)據(jù)按要求填報并上報。1 1、科室無

13、計劃、無管理小組活動記錄扣 5 5 分。2 2、未及時上報報表扣 2 2 分，各項表格未填報扣 2 2 分。應(yīng)急管理3 分1 1、科室有應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)。2 2、科室有緊急人員替代制度。1 1、未制定本科室突發(fā)事件預(yù)案扣 3 3 分，抽查醫(yī)師對預(yù)案小清楚扣 1 1 分。2 2、科室無緊急人員替代制度扣 1 1 分。培訓(xùn)學(xué)習(xí)5 分科室每月組織 1 1 次制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；科室成立由科主任擔(dān)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計劃，建立平時培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1 1 次扣 2 2 分，無組織扣 3 3 分，無記錄扣 2 2 分，無培訓(xùn)計劃及登記表扣 3 3 分?？苿e：總分:臨床科室負(fù)責(zé)人