心臟的胚胎發(fā)育

1、臟的胚胎發(fā)育分為三個階段：（一）原始心臟的形成（二）心臟外形的建立（三）心臟內部的分隔原始心臟的建立由于和我們診斷關系不大，我覺得沒有必要去講，不知道大家是否同意。我們還是先從（二）心臟外形的建立說起吧！圖示：最初的心管 心管各段因生長速度不同，首先出現三個膨大，由頭端向尾端依次稱心球（bulbus cordis）、心室和心房。以后在心房的尾端又出現一個膨大，稱靜脈竇（sinus venosus）。 圖示：靜脈竇 心房和靜脈竇早期位于原始橫隔內。靜脈竇分為左、右兩角。左、右總主靜脈、臍靜脈和卵黃靜脈分別通入兩角。 心球的遠側份較細長，稱動脈干（truncus arteriosus）。動脈干前端

2、連接動脈囊（aorticsac），動脈囊為弓動脈的起始部。 心管發(fā)生過程中，由于其兩端固定在心包上，而游離部（即心球和心室部）的生長速度度又遠較心包腔擴展的速度快，因而心球和心室形成“U”形彎曲，稱球室襻（bulboventricular loop），凸面向右、前和尾側。 不久，心房漸漸離開原始橫隔，位置逐漸移至心室頭端背側，并稍偏左。相繼靜脈竇也從原始橫隔內游離出來，位于心房的背面尾側，以竇房孔與心房通連。此時的心臟外形呈“S”形彎曲，而心房受前面的心球和后面的食管限制，故向左、右方向擴展，結果便膨出于動脈干的兩側。 心房擴大，房室溝加深，房室之間遂形成狹窄的房室管（atrioventric

3、ular canal ）。心球則可分為三段：遠側段細長，為動脈干；中段較膨大，為心動脈球（bulbus arteriosus cordis）；近側段被心室吸收，成為原始右心室。原來的心室成為原始左心室，左、右心室之間的表面出現室間溝。至此，心臟已初具成體心臟的外形，但內部仍未完全分隔。 再補充幾張圖：最初的心管 最初的心房 最初的心室 最初的大動脈干 動脈干 不過前面的都和我們先心病診斷沒有直接的關聯，到接下來的這部分心臟的分隔才會有直接的聯系。因為很多先心病都是在分隔過程中出現障礙，才導致的先心病。如果在心臟外形建立階段就出現了問題，胎兒是無法存活的！胚胎發(fā)育到第5周初，心臟外形的建立雖已基

4、本完成，但內部的左右分隔仍不完全，并繼續(xù)進行，約在第5周末才告完成。心臟各部的分隔是同時進行的。 房室管的分隔 心房與心室之間原是以狹窄的房室管通連的。此后，房室管背側壁和腹惻壁的心內膜下組織增生，各形成一個隆起，分別稱為背、腹心內膜墊（endocardiac cushion）。也就是下圖中間的紅色部分。 兩個心內膜墊彼此對向生長，互相融合，便將房室管分隔左、右房室孔。圍繞房室孔的間充質局部增生并向腔內隆起，逐漸形成房室瓣，右側為三尖瓣，左側為二尖瓣。 上面所說實際上是心內膜墊發(fā)育的一部分，如果此部分發(fā)育不正常，就會出現我們臨床上碰到的心內膜墊缺損，而發(fā)育情況不同也就形成了我們心內膜墊缺損診斷

5、中分型的不同。部分性心內膜墊缺損不在這個范疇，和后面心房的分隔有關。完全性心內膜墊缺損根據發(fā)育程度不同，就形成了A、B、C三型及其亞型。原始心房的分隔 胚胎發(fā)育至第4周末，在原始心房頂部背側壁的中央出現一個薄的半月形矢狀隔，稱原發(fā)隔（septum primum）或第1房間隔。此隔沿心房背側及腹側壁漸向心內膜墊方向生長，在其游離緣和心內膜墊之間暫留的通道，稱原發(fā)孔（foramen primum）或第房間孔。原發(fā)孔逐漸變小，最后由心內膜墊組織向上凸起，并與原發(fā)隔游離緣融合而封閉。 如果沒有封閉，那么就會成為我們所看到的原發(fā)孔型房缺了！由此也可以看出，原發(fā)孔房缺的形成是由心內膜墊發(fā)育不良造成的！所以

6、，單純的原發(fā)孔房缺也被叫做部分性心內膜墊缺損在原發(fā)孔閉合之前，原發(fā)隔上部的中央變薄而穿孔，若干個小孔融合成一個大孔，稱繼發(fā)孔（foramen secundum）或第房間孔。原始心房被分成左、右兩部分，但兩者之間仍有繼發(fā)孔交通。 第5周末，在原發(fā)隔的右側，從心房頂端腹側壁再長出一個弓形或半月形的隔，稱繼發(fā)隔（septum secundum）或第房間隔。此隔較厚，漸向心內膜墊生長，下緣呈弧形。如果此繼發(fā)隔發(fā)育出現障礙，那么原發(fā)隔融合后形成的繼發(fā)孔就無法閉合，那么就會導致繼發(fā)孔房缺的出現 當繼發(fā)隔前、后緣與心內膜墊接觸時，下方留有一個卵圓形的孔，稱卵圓孔（foramen ovale）。卵圓孔的位置比

7、原發(fā)隔上的繼發(fā)孔稍低，兩孔呈交錯重疊。原發(fā)隔很薄，上部貼于左心房頂的部分逐漸消失，其余部分在繼發(fā)隔的左側蓋于卵圓孔，稱卵圓孔瓣（valve of foramen ovale）。出生前，由于卵圓孔瓣的存在，當心房舒張時，只允許右心房的血液流入左心房，反之則不能。出生后，肺循環(huán)開始，左心房壓力增大，致使兩個隔緊貼并逐漸愈合形成一個完整的隔，卵圓孔關閉，左、右心房完全分隔。 接下來我們講一講 3.靜脈竇的演變和永久性左、右心房的形成。靜脈竇位于原始心房尾端的背面，分為左、右兩個角，各與左、右總主靜脈、臍靜脈和卵黃靜脈通連。 原來的兩個角是對稱的，以后由于匯入左、右角的血管演變不同，大量血液流入右角，

8、右角遂逐漸變大，竇房孔也漸漸移向右側；而左角則漸萎縮變小，其遠側段成為左房斜靜脈的根部，近側段成為冠狀竇。 匯入靜脈竇血管的變化如下：左、右卵黃靜脈的尾段分支吻合，發(fā)育形成門靜脈，左卵黃靜脈頭段消失，右卵黃靜脈頭段則形成下腔靜脈頭段。右臍靜脈以及肝和靜脈竇之間的左臍靜脈退化消失，從臍至肝的一段左臍靜脈則一直保留至出生，并與臍帶內的臍靜脈通連，將從胎盤回流的血液經肝內形成的靜脈導管直接導入下腔靜脈，繼而流入靜脈竇右角。在左、右前主靜脈之間形成一吻合支，它從左至右呈斜行走向，左前主靜脈血液經此吻合支流入右前主靜脈。吻合支成為左頭臂靜脈，右前主靜脈的近側段和右總主靜脈成為上腔靜脈。因此，體循環(huán)的血液

9、均匯流入靜脈竇右角。如果前面所述的種種變化不正常的話，就會出現各種情況的肺靜脈異位引流，或者永存左上腔等其他先心。 胚胎發(fā)育第78周，原始心房擴展很快，以致靜脈竇右角被吸收并入右心房，成為房久性右心房的光滑部，原始右心房則成為右心耳。原始左心房最初只有單獨一條肺靜脈在原發(fā)隔的左側通入，此靜脈分出左、右屬支，各支再分為兩支。 原始心房擴展時，肺靜脈根部及其左、右屬支逐漸被吸收并入左心房，結果有4條肺靜脈直接開口于左心房。由肺靜脈參與形成的部分為永久性左心房的光滑部，原始左心房則成為左心耳。 接下來我們就該講 原始心室的分隔 心室壁組織向上凸起形成一個較厚的半月形肌性嵴，稱室間隔肌部（muscul

10、ar part of interventricular septum）。此隔不斷向心內膜墊方向伸展，上緣凹陷，它與心內墊之間留有一孔，稱室間孔（interventricular foramen），使左、右心室相通。 胚胎發(fā)育第7周末,由于心動脈球內部形成左、右球嵴，對向生長融合，同時向下延伸，分別與肌性隔的前緣和后緣融合，如此關閉了室間孔上部的大部分。這部分其實也就是膜周部。如果這部分發(fā)育出現障礙，就會發(fā)生膜周部的室缺。所以我們看膜周部室缺的時候，采用主動脈短軸，可以清楚地看到，主動脈與肺動脈向下延伸的間隔部分出現缺損。 室間孔其余部分則由心內膜墊的組織所封閉。這們便形成了室間隔的膜部。室間孔

11、封閉后，肺動脈干與右心室相通，主動脈與左心室相通。如果心內膜墊組織沒有封閉室間孔，就會出現膜部室缺。 動脈干與心動脈球的分隔胚胎發(fā)育第5周，心球遠段的動脈干和心動脈球內膜下組織局部增厚，形成一對向下延伸的螺旋狀縱嵴，稱左、右球嵴（bulbar ridge）。以后左、右球嵴在中線融合，便形成螺旋狀走行的隔，稱主肺動脈隔（aortico-pulmonary septum），將動脈干和心動脈球分隔成肺動脈干和升主動脈（圖2410）。因為主肺動脈隔呈螺旋狀，故肺動脈干成扭曲狀圍繞升主動脈。當主動脈和肺動脈分隔完成時，主動脈通連第4對弓動脈，肺動脈干通連第6對弓動脈。如果在這個階段，主肺動脈隔沒有發(fā)育完

12、全，就會出現先心中的永存動脈干。而如果主肺動脈隔不出現這種螺旋狀的結構，就會產生大動脈轉位的情況了！而如果在分隔主、肺動脈時分隔地不均勻，就會出現肺動脈主干狹窄或主動脈狹窄了，此時的主動脈或肺動脈就會相應擴張。 主動脈和肺動脈起始處的內膜下組織增厚，各形成三個隆起，并逐漸改變形狀成為薄的半月瓣。 公司印章管理制度一、目的 公司印章是公司對內對外行使權力的標志，也是公司名稱的法律體現， 因此，必須對印章進行規(guī)范化、合理化的嚴格管理，以保證公司各項業(yè)務的正常運作，由公司指定專人負責管理。二、印章的種類1、 公章，是按照政府規(guī)定，由主管部門批準刻制的代表公司權力的印章。2、 專用章，為方便工作專門刻

13、制的用于某種特定用途的印章，如：合同專用章、財務專用章、業(yè)務專用章、倉庫簽收章等。 3、手章(簽名章)，是以公司法人代表名字刻制的用于公務的印章。三、印章的管理規(guī)定1、 印章指定專人負責保管和使用，保管印章的地方(桌、柜等)要牢固加鎖，印章使用后要及時收存。2、 財務專用章由財務部負責保管，向銀行備案的印章，應由財務部會計、總經辦分別保管。 3、印章要注意保養(yǎng)，防止碰撞，還要及時清洗，以保持印跡清晰。4、一般情況下不得將印章攜出公司外使用，如確實因工作所需，則應由印章管理員攜帶印章到場蓋章或監(jiān)印。 5、印章管理人員離職或調任時，須履行印章交接手續(xù)。四、公章刻制印章需本公司法人代表批準，并由印章管理專責人負責辦理刻制并啟用并交由專人進行保管。 五、印章的使用1、 使用任何的印章，需由相應負責人審核簽字。為方便工 作，總經理可授權印章管理專責人審核一般性事務用印。2、 用印前印章管理人員須認真審核，明確了解用印的內容和目的，確 認符合用印的手續(xù)后，在用印登記簿上逐項登記，方可蓋章。 3、對需要留存的材料，蓋印后應留存一份立卷歸檔。 4、不得在空白憑證、便箋上蓋章。 5、上報有關部門的文件資料，未經部門經理、總經理審簽，不得蓋章。 6、以公司名義行文，未經