脊灰疫苗接種知情同意書

1、脊灰疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎脊灰是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，局部病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 【使用產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。 【推薦受種者】2月齡人群。 【接種原那么】根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?疫苗流通和預(yù)防接種管理條例?,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。 【接種劑量】每劑接種1粒。 【接種

2、部位和途徑】口服。 【不良反響】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療.可能發(fā)生罕見的疫苗相關(guān)麻痹，臨床表現(xiàn)類似脊灰，發(fā)病60天后可有殘留麻痹?！窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉4次/日，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 【特別說明】根據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。如果免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。由于免疫系統(tǒng)的復(fù)雜性和醫(yī)學認識的局限性，免疫功能檢測工程仍在不斷完善過程中，即使檢測結(jié)果

3、正常，也不排除出現(xiàn)接種本產(chǎn)品后仍發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的可能性。如果免疫功能檢測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會逐漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議建議接種本產(chǎn)品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 【其他考前須知】防止將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)防止喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 如果本產(chǎn)品需接種屢次，一般僅在首次接

4、種時簽署知情同意書，以后默認受種者情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字局部填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容： 愿意接種本產(chǎn)品。 受種者姓名:_出生日期:_年_月_日 :_ 受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日 卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群

5、吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。 接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。 【使用產(chǎn)品】由成都生物生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】新生兒及未接種過卡介苗的人群。 【接種原那么】根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?疫苗流通和預(yù)防接種管理條例?,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 【接種程序】出生后第一個月內(nèi)接種1劑

6、。 【接種劑量】每劑接種0.1ml。 【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。 【不良反響】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反響有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重2.5公斤、APGAR評分8分者暫緩接種。 【其他考前須知】接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，假設(shè)隨后化膿，可形成小潰瘍?？捎?%紫藥水涂抹以防感染。812周后結(jié)痂。 未接種人群中，3月齡者可直接接種，3月齡者須先做

7、結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 如果本產(chǎn)品需接種屢次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字局部填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單

8、位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日 :_ ；受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日。乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎以下簡稱“乙肝由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液體液和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，局部人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少局部人開展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 【推薦受種者】未感染過乙肝的人群，特別是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽

9、性的新生兒、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 【接種原那么】為了預(yù)防乙肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)?疫苗流通和預(yù)防接種管理條例?,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。但對于2007年2月1日及以后本市產(chǎn)科機構(gòu)出生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費接種。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種10ug。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥

10、】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他考前須知】本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿

11、接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系 ：_ 受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎以下簡稱“甲肝由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道病癥，局部人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病

12、毒性肝炎的50%左右。 接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長春生物生產(chǎn)的甲型肝炎減毒疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。 【推薦受種者】1.5歲人群，特別是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人群。 【接種原那么】為了預(yù)防甲肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。【接種程序】接種1劑.。 【接種劑量】每劑接種1ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他考前須知】本品不能預(yù)防除甲肝病毒以

13、外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于甲肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防甲肝感染。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意

14、書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系 ：_ 受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 水痘疫苗二類接種知情同意書【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。 接種水痘疫苗是

15、預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長春百克生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的1歲人群。 【接種原那么】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)?疫苗流通和預(yù)防接種管理條例?,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴重疾

16、病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他考前須知】孕婦防止接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需防止懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。 到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請

17、閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系 ：_ 受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥病癥，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風由破

18、傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的病癥，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接種白百破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由武漢生產(chǎn)的吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】可替代白百破全細胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群。 【接種原那么】為了預(yù)防白百破，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)?疫苗流通和預(yù)防接種管理條例?,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的白百破無細胞疫苗產(chǎn)品或免費的白百破全細胞疫苗產(chǎn)

19、品。 【接種程序】接種4劑，第3、4、5和1824月齡各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他考前須知】接種時應(yīng)交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必須使用無細胞工藝產(chǎn)品，不應(yīng)再使用全細胞工藝產(chǎn)品；接種后出現(xiàn)高熱、驚厥等不良反響者，不再接種后續(xù)劑次。到目前為止，任何

20、疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱

21、讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。風疹是由風疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、全身皮疹，淋巴結(jié)腫大為特點。麻疹和風疹病毒的傳播能力極強，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。接種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗簡稱麻風疫苗可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，到達預(yù)防麻疹和風疹的目的。【接種對象】

22、是8月齡接種1劑。本次接種的麻風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。【使用方法】上臂三角肌皮下注射【禁忌癥】1、對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！窘臃N反響】1、一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。2、一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反響。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反響，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于

23、中度發(fā)熱反響或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進行對癥處理。3、皮疹：一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。4、罕見不良反響，重度發(fā)熱反響：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥?！窘臃N考前須知】1、注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。2、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。3、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權(quán)

24、，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日； 受種者/監(jiān)護人簽名：_ _；簽名日期：_年_月_日 預(yù)防接種知情同意書A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳

25、播的一種化膿性腦膜炎。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實質(zhì)損害，爆發(fā)型流腦可引起死亡。腦膜炎球菌有13種血清群，我國致病的血清群以A群和C群為主。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗簡稱A群C群流腦疫苗不但可預(yù)防A群流腦，同時還可以預(yù)防C群流腦。【接種對象】是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。【使用方法】上臂三角肌皮下注射【禁忌癥】1、有癲癇、驚厥及過敏史者。2、患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者。 3、患急性傳染病及發(fā)熱者?！窘臃N反響】偶有短暫發(fā)熱，局部

26、稍有壓痛感，一般可自行緩解。如有嚴重反響及時診治?！窘臃N考前須知】1、注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。2、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書

27、內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系 ：_ 受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。C群菌相對于A群菌而言毒力較強，感染C群菌后，病人易發(fā)生重癥或爆發(fā)型流腦，死亡率較高，隱性感染比例也較高，易于傳播。近年我國常有C群菌引起流腦爆發(fā)的事件。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?！窘臃N對象】6月齡15周歲人群?！咀饔门c用途】接種本疫

28、苗后，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎【免疫程序與劑量】（1） 上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射 （2） 根底免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個月.3每劑接種0.5ml。【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘伞堪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、腎臟病、心臟病、活動性結(jié)核者、過敏史及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信

29、息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 如果本產(chǎn)品需接種屢次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。 請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字局部填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日 :_ ；受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日。流行

30、性乙型腦炎疫苗接種知情同意書是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！窘臃N對象】8月齡人群?！咀饔门c用途：接種本疫苗后可刺激機體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型腦炎?！久庖叱绦蚺c劑量】接種2劑，8月齡、2歲各接種1劑。于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml 。 【不良反響】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。具體詳見說明書必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘伞堪l(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能到達100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。假設(shè)本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 如果本產(chǎn)品需接種屢次，一般僅在首次接種時簽署知情