風(fēng)濕性疾病總論

1、風(fēng)濕性疾病概論風(fēng)濕性疾病概論 鄭大五附院鄭大五附院風(fēng)濕風(fēng)濕免疫免疫科科王燕王燕重 點(diǎn) 內(nèi) 容 風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類(lèi)及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法風(fēng)濕性疾病概念（Rheumatic diseases，RD 簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕病） Rheuma一詞最早起源于古希臘醫(yī)學(xué)的“體液論”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意在醫(yī)學(xué)上通常指關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織不明原因的慢性疼痛 風(fēng)濕病歷史Rheuma - flowing Rheuma - flowing 古希臘古希臘“體液論體液論”Gutta(Gutta(滴）滴）- go

2、llt 13-18- gollt 13-18世紀(jì)，惡性體液滴入衰世紀(jì)，惡性體液滴入衰 弱弱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)Willian Heberden 1802Willian Heberden 1802年，各種酸痛和疼痛的年，各種酸痛和疼痛的 通稱(chēng)通稱(chēng)David Dundas 1808David Dundas 1808年，急性風(fēng)濕熱的心力年，急性風(fēng)濕熱的心力 衰竭衰竭AJ Landre - Beavais 1800AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛風(fēng)的亞型年，提出痛風(fēng)的亞型-RA-RABC Brodie 1819BC Brodie 1819年，年，RARA是滑膜炎和關(guān)節(jié)是滑膜炎和關(guān)節(jié) 軟骨

3、破壞軟骨破壞 風(fēng)濕病歷史Cazenave 1851Cazenave 1851年，盤(pán)狀紅斑狼瘡Strempell-Marie 1898Strempell-Marie 1898年，ASAS是RARA的中軸型 Garrod 1907Garrod 1907年，OAOA不同于RARAHargraves 1948Hargraves 1948年，LELE細(xì)胞Schlosstein 1973Schlosstein 1973年，HLA-B27HLA-B27與ASAS 風(fēng)濕性疾病概念指一組以?xún)?nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的骨、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等

4、結(jié)構(gòu)的一大組疾病。近年研究發(fā)現(xiàn)80%以上的RD與自身免疫有關(guān) 主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙風(fēng)濕病的危害殘疾 D Disabilityisability痛苦 D Discomfortiscomfort死亡 D Deatheath經(jīng)濟(jì)損失 D Dollar lostollar lost藥物中毒 D Drug toxicityrug toxicity 病 因多數(shù)不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關(guān)遺傳性- - 粘多糖病等免疫性- RA- RA，SLESLE，SScSSc，SSSS等感染 病毒，細(xì)菌，衣原體，螺旋體內(nèi)分泌性與代謝性- - 肢端肥大，甲旁亢退化性- - 骨關(guān)節(jié)病等地理環(huán)境性-

5、-大骨節(jié)病等腫瘤性- - 多發(fā)性骨髓瘤等風(fēng)濕性疾病的分類(lèi) 目前尚無(wú)世界統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床較為常用的是1983年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)所制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理、臨床特點(diǎn)作以下分類(lèi)彌漫性結(jié)締組織病代表病種有：RA、SLE、SS、 SSc、MCTD、多肌炎、壞死性血管炎、彌漫性筋膜炎、及風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、復(fù)發(fā)性脂膜炎等The Painters FamilyJacob Jordaens1593-1678血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：Reiters 綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病等Christopher Columbus(1451-1506)Rei

6、ters Dis退行性變 骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性 繼發(fā)性 （ 四） 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病假性痛風(fēng) 痛風(fēng)Benjamin Franklin(1706-1790)Gout感染因子相關(guān)性疾病 代表病種有風(fēng)濕熱 舔過(guò)關(guān)節(jié)，咬住心臟反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 其他纖維肌痛周期性風(fēng)濕骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)、骨病腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病:原發(fā) 繼發(fā)四、發(fā)病情況 常見(jiàn)風(fēng)濕病的患病情況 16歲以上人群 RA的患病率為0.32%0.36% AS 0.25% SLE 0.07% pSS 0.3% 50歲上者OA達(dá)50%以上 1 屬自身免疫病n器官特異性（慢性甲狀腺炎、 I型糖尿?。﹏非器官特異性 (結(jié)締組織病) 2 病理基礎(chǔ)

7、是血管和結(jié)締組織慢性炎癥 3 病變累及多系統(tǒng)，包括肌肉和骨骼 4 同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大 5 對(duì)激素治療有一定反應(yīng) 6 慢性病程及晚期累及多器官造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才有良好的預(yù)后六、風(fēng)濕性疾病的主要病理特點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的病理改變n炎癥性 除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余大部分系免疫病理?yè)p傷n非炎癥性 少數(shù)n 血管病變 是另一常見(jiàn)病理改變，以血管壁炎癥為主，管壁增厚、管腔狹窄致組織器官缺血 OA關(guān)節(jié)軟骨變性（非炎癥性） SSc皮下纖維組織增生（非炎癥性） RA滑膜炎 AS附著點(diǎn)炎 pSS唾液、淚腺等外分泌腺炎 PM/DM肌炎 SLE小血管炎 痛

8、風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥 系統(tǒng)性血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎 病史采集和體格檢查始發(fā)年齡性別起病的緩急關(guān)節(jié)疼痛的程度痛部位單關(guān)節(jié)抑或多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛病情的演變過(guò)去治療對(duì)關(guān)節(jié)痛的影響 常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)常見(jiàn)彌漫結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)猖獗齒猖獗齒 眶周水腫性紅斑急性風(fēng)濕熱- -環(huán)形紅斑 WegenerWegener肉芽腫- -鞍鼻白塞病口腔潰瘍白塞病口腔潰瘍七、風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查一般性檢測(cè)：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能等檢測(cè)特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平等檢測(cè)關(guān)節(jié)液檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因自身抗體檢測(cè)本項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于風(fēng)濕性疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是對(duì)彌漫性

9、結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要?，F(xiàn)應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)臨床的自身抗體譜有下列四種抗體抗體（ANA）譜類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）抗 中 性 粒 細(xì) 胞 胞 漿 抗 體（ANCA）抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜 抗體抗體（ANAANA）及ANAANA滴度達(dá)1：80以上者需認(rèn)真考慮CTD的可能，然后再作包括抗雙鏈（ds）-DNA、抗組蛋白抗體、抗ENA（Extractable Nuclear Antigen）抗體譜，以輔助鑒別屬于哪種CTD是CTD的篩選試驗(yàn) 類(lèi)風(fēng)濕因子是一種自身抗體，其特異性較差，對(duì)RA的診斷有局限性見(jiàn)于多種CTD如RA pSS SLE SSc也可出現(xiàn)于 5%的老年患者 急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒

10、 寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等 慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等 腫瘤 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗原成分有絲氨酸蛋白酶 3（PR3）髓過(guò)氧化物酶（MPO）對(duì)血管炎尤其是對(duì)Wegener肉芽腫的診斷和判斷活動(dòng)性有幫助 抗磷脂抗體包括抗心脂抗體狼瘡抗凝物梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性此抗體與血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān) 抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，而環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要成分 用于RA的早期診斷 八、風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段 X線平片 CT M

11、RI 血管造影 對(duì)血管炎診斷有幫助如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎 活組織檢查九、風(fēng)濕性疾病的治療藥物治療 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 抑制致炎性PG合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。根據(jù)最新COX理論，宜選用對(duì)COX-2具有選擇性抑制作用的品種如雙氯酚酸、萘丁美酮、尼美舒利等改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)過(guò)去稱(chēng)慢作用抗風(fēng)濕藥物（Slow-acting anti-rheumatic drugs，SAARD）現(xiàn)認(rèn)為不妥，因生物制劑起效迅速作用機(jī)制抑制淋巴細(xì)胞(抗瘧藥例外)常用品種有： SASP 、金制劑、抗瘧藥、青霉胺、 MTX、CTX、來(lái)氟米特、 AZA、環(huán)胞素、麥考酚嗎乙酯、雷公藤制劑等近年生物制劑如 TNF-、IL-1拮抗劑等 是治療許多CTD的一線藥物 非根治藥物 撤藥困難 應(yīng)根據(jù)病情慎重選用 常用品種為Predmison 、MP 、 Dexmethason等GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2 細(xì)胞因子細(xì)胞因子產(chǎn)生產(chǎn)生抗抗 炎炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1 作用機(jī)制抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)