程序化鎮(zhèn)靜的實施

1、1程序化鎮(zhèn)靜的實施2強調(diào)強調(diào)“ 適度適度” 的概念的概念遺忘效應(yīng)遺忘效應(yīng)安全和舒適安全和舒適適度的治療使患者處于適度的治療使患者處于“ “ 休眠休眠” ” 狀態(tài)；狀態(tài)； 降低代謝和氧需氧耗，降低代謝和氧需氧耗， 減輕強烈病理因素所造成的損傷，減輕強烈病理因素所造成的損傷， 為器官功能的恢復(fù)贏得時間為器官功能的恢復(fù)贏得時間不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，使之變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動延緩疾病的恢復(fù)沒有遺忘，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（沒有遺忘，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）提提出出程程序序化化鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜的的需需求求 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日

2、喚醒每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜定 義： 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括四個環(huán)節(jié)中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7n=24n=58n=20n=54P0.001中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時間和ICU留治時間Mascia MF, CCM 2000（天）（天）機械通氣時間（小時）（小時）ICU留治時間Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.

3、 用藥前用藥前 用藥用藥2小時后小時后 停藥時停藥時 拔管后拔管后 華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）12 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒每日喚醒 鎮(zhèn)靜撤離鎮(zhèn)靜撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施程序化鎮(zhèn)靜的實施Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.15鎮(zhèn)靜方案設(shè)計關(guān)鍵個體化評估3070%的的危重病人存在疼痛不良感受危重病人存在疼痛不良感受手術(shù)傷手術(shù)傷口疼痛口疼痛氣管插管氣管插管有創(chuàng)操作有創(chuàng)操作創(chuàng)面創(chuàng)面換藥換藥制制 動動17 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒每日喚醒 鎮(zhèn)靜撤離鎮(zhèn)靜撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施程序

4、化鎮(zhèn)靜的實施Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.23SAS (Sedation-Agitation Scale) （鎮(zhèn)靜和躁動評分）（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）相互作用和鎮(zhèn)定評分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉運動評估評分）（肌肉運動評估評分）Ramsay (Ramsay Score)腦電圖（腦電圖（BIS）心率變異性心率變異性食道下段收縮性食道下段收縮性級別

5、 描 述級病人焦慮，煩躁不安 級安靜合作，定向準(zhǔn)確級僅對指令有反應(yīng)級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷級嗜睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍級嗜睡，無反應(yīng)26分值描述定 義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床

6、5秒鐘ACCM：美國危重病醫(yī)學(xué)院 SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe 疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評分43 2 1 0 3132由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍 由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 FPS與VAS、 NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛劇烈疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛難忍012345678910NRS數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)34 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

7、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施程序化鎮(zhèn)靜的實施每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的1.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義降低MV時間、ICU留治時間和住院時間并發(fā)癥的數(shù)量并發(fā)癥的數(shù)量每日喚醒組每日喚醒組對照組對照組VAPVAP2 25 5UGIBUGIB5 54 4菌血癥菌血癥5 57 7氣壓傷氣壓傷0 03

8、 3VTEVTE2 25 5膽汁淤積膽汁淤積0 01 1鼻竇炎鼻竇炎0 01 1合計合計13132626Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.每日喚醒的意義 減少MV相關(guān)并發(fā)癥P=0.04P=0.04對于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重對于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重ARDS、酒精、酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血等一般不適合進(jìn)行每日戒斷、高血壓危象或心肌缺血等一般不適合進(jìn)行每日喚醒喚醒 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施程序化鎮(zhèn)靜的實施2002 2002 美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦大劑量或大約超過大劑量或大約超過7 7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應(yīng)考慮撤苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸