最新中醫(yī)病歷質(zhì)控指引1病案首

1、西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案質(zhì)控指南一i、參考標(biāo)準(zhǔn)：1、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)，2011?54號）2、陜西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于執(zhí)行新修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知（湘中醫(yī)藥函20139號）3、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（陜西省中醫(yī)藥管理局2011年發(fā)布）二、中醫(yī)住院病案首頁模板（見附件1）三、住院病案首頁部分項目填寫說明（見附件2）四、質(zhì)量要求及評價標(biāo)準(zhǔn)：1、質(zhì)量要求：（1）項目填寫齊全，空格項目畫“-”（2）中、西醫(yī)診斷準(zhǔn)確，病名規(guī)范2、評價標(biāo)準(zhǔn)：缺項或錯填每處扣0.2分，三處以上（含三處）缺項未填直接判定為乙級病歷。五、常見缺陷及對策

2、：1、常見缺陷：首頁填寫有缺項或錯項，如：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號、病案號未填寫或填寫錯誤身份證、電話未填寫或填寫錯誤聯(lián)系人關(guān)系、地址未填寫或填寫錯誤出生地前后不一致入、出院時間與病歷中其它部分前后不一致（包括出入院記錄、首次病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單，醫(yī)囑等）轉(zhuǎn)科情況未填寫或填寫錯誤門急診診斷與門急診病歷不一致出院診斷與病歷其它部分不一致實施臨床路徑未填寫或填寫錯誤使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑未填寫或填寫錯誤使用中醫(yī)診療設(shè)備未填寫或填寫錯誤使用中醫(yī)診療技術(shù)未填寫或填寫錯誤辨證施護(hù)未填寫或填寫錯誤入院病情未填寫或填寫錯誤損傷、中毒的外部原因未填寫或填寫錯誤病理診斷及病理號未填寫或錯誤藥物過敏未填寫或填寫

3、錯誤血型及Rh情況書寫錯誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤離院方式未填寫或填寫錯誤顱腦損傷患者昏迷時間未填寫或填寫錯誤病例分型未填寫或填寫錯誤2、對策:(1)病案首頁全部進(jìn)行質(zhì)控，對于最易出現(xiàn)問題的項目，及時向科室及醫(yī)師反饋。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生了解掌握國際疾病分類知識，使病案首頁填寫更加規(guī)范。提高病案首頁錄入人員素質(zhì)。對于患者一般信息項目，明確患者簽字確認(rèn)制度。加強(qiáng)治療組、科室兩級的環(huán)節(jié)質(zhì)控，明確各級質(zhì)控人員的職責(zé)及獎罰具體措施。六、建立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控指標(biāo)附件1中醫(yī)住院病案首頁模板醫(yī)療機(jī)構(gòu)西安市第五醫(yī)院(組織機(jī)構(gòu)代碼：醫(yī)療付費(fèi)方式：口中醫(yī)住院病案首頁姓名性別口1.男2.女

4、出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑口1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他治療類別口1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)入院時間年_月日_時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實際住院天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病編碼門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編碼實施臨床路徑：口1.中醫(yī)2.西醫(yī)3否使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

5、藥制劑：口1.是2.否使用中醫(yī)診療設(shè)備：口1.是2.否使用中醫(yī)診療技術(shù)：口1.是2.否辨證施護(hù)：口1.是2.否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主證其他診斷入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼疾病編碼病理診斷病理號藥物過敏口1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2.否血型口1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh口1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師編碼員健康卡號:第次住院病案號:病案質(zhì)量口1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年月日手術(shù)及操作

6、編碼手術(shù)及操作日期級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師I助n助/離院方式口1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃口1.無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用（自付金額：）1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）二筋醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（中醫(yī)辨證論治費(fèi)：中醫(yī)辨證論治會診費(fèi)：）2 2）一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：（6）實驗室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項目

7、費(fèi)：3 .治療類：（9）非手術(shù)治療項目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4 .康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：5 .中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷：（13）中醫(yī)治療（中醫(yī)外治：中醫(yī)骨傷：針刺與灸法：中醫(yī)推拿治療：中醫(yī)肛腸治療：中醫(yī)特殊治療：）（14）中醫(yī)其他：（中藥特殊倜配加工：辨證施膳：）6 .四約類：（15）西約費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7 .中藥類：（16）中成藥費(fèi)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：）（17）中草藥費(fèi)：8 .血液和血液制品類：（18）血費(fèi)：（19）白蛋白類制品費(fèi)：（20）球蛋白類制品費(fèi)：（21）凝血因子類制品費(fèi)：（22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9 .耗材

8、類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10 .其他類：（26）其他費(fèi)：病例分型口1.A2.B3.C4.D,實施重癥監(jiān)護(hù)口1.無2.有，監(jiān)護(hù)總時間：天_小時，單病種管理口1.是2.否實施臨床路徑管理：口1.未進(jìn)入2.變異退出3.完成，實施DRG管理：口1.無2.按病種3.按費(fèi)用4.兩者都有抗生素使用：口1.使用2.未使用，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢：口1.是2.否，法定傳染?。嚎?.甲類2.乙類3.丙類使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：口1.使用2.未使用新生兒Apgar評分：分說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新

9、型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他；（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”附件2住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)20016號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。

10、（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T15657-1995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式

11、在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）"第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部

12、分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù)，如“215月30”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261

13、.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“

14、關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母,6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）治療類別：指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1 .中醫(yī)：是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）

15、非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2）,不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1）。2 .中西醫(yī)：是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用”轉(zhuǎn)接表示。（二十）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。（二十二）臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑

16、實際情況在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（二十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。（二十五）中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。（二十六）辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的

17、結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。（二十七）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。1 .主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。2 .主證：指患者所患主病的主要證候。3 .主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4 .其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合

18、并癥。（二十八）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1 .有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2 .臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或

19、乳腺纖維瘤。3 .情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4 .無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（三十一）藥物過敏：指患者

20、在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（三十二）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（三十四）簽名。1 .醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

21、資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2 .責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3 .編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4 .質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5 .質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十五）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十六）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）

22、要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1 .一級手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2 .二級手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3 .三級手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4 .四級手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十七）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十八）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類

23、切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定n類切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出類切口m/甲感染切口/切口愈合良好出/乙感染切口/切口欠佳出/丙感染切口/切口化膿出/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。5 .愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合

24、情況尚未明確的狀態(tài)。（三十九）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開

25、展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5 .死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6 .其他”弋碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（四十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（四十二）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)

26、計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（四十三）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型：1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用。(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范新增和修訂項目(2007年)執(zhí)行。(2) 一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)

27、護(hù)等費(fèi)用。(3) 護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項護(hù)理費(fèi)用。(4) 其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用(1)病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費(fèi)用。(2)實驗室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項實驗室檢驗費(fèi)用。(3)影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。(4)臨床診斷項目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費(fèi)用。3 .治療類：(1)非手術(shù)治療項目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦