呼吸內(nèi)科核心制度檢查表

1、檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況備注1、有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；2、病歷中無(wú)會(huì)診意見的反映;不執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師意見；3、會(huì)診目的不明確4、急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到達(dá)；5、急會(huì)診登記時(shí)間記錄未具體至分鐘；6、普通會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成；7、有醫(yī)囑無(wú)會(huì)診記錄單。呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-會(huì)診制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-疑難病例討論制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況備注1、疑難病例討論適用范圍（知曉情況）；2、討論由副主任醫(yī)師以上或醫(yī)務(wù)部主持；3、討論目的是否明確；4、討論記錄是否規(guī)范；5

2、、討論記錄記在疑難討論記錄本；6、疑難討論有主持人總結(jié)意見7、討論記錄有主持人簽名；8、討論總結(jié)意見反饋給患者家屬或法定代理人。呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-死亡病例討論制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況備注1、死亡病例討論制度（知曉情況）；2、討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；3、討論目的（死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）；4、討論記錄是否規(guī)范；5、討論記錄記在死亡討論記錄本；6、死亡討論有主持人總結(jié)意見7、討論記錄有主持人簽名；8、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果備注新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度知曉情況新技術(shù)

3、開、新項(xiàng)目展申請(qǐng)是否規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目開展有安全保障措施；新技術(shù)、新項(xiàng)目開展有可行性論證。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展有定期總結(jié)。 檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-危重病人搶救制度檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況1、 值班醫(yī)生對(duì)科室危重病人情況是否了解（人數(shù)、診斷、病情）；2、日常危重病人搶救組織、主持及節(jié)假日搶救；3、對(duì)危重病人是否按時(shí)記錄病程；4、搶救設(shè)備、藥品；5、危重病人合并跨科疾病是否請(qǐng)會(huì)診；6、危重病人搶救是否向家屬告知病情；7、危重病人搶救制度知曉情況檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-三級(jí)醫(yī)師查房制度檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況1、三級(jí)醫(yī)師

4、查房制度知曉情況；2、三級(jí)醫(yī)師的職責(zé)；3、三級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)限；4、查房準(zhǔn)備；5、查房記錄規(guī)范；6、危重病人查房；7、節(jié)假日查房；檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-值班交接班制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況1、 交接班記錄本記錄2、檢查值班人員是否符合資質(zhì)。3、值班醫(yī)師是否按時(shí)書寫交接班記錄；4、對(duì)新入、病危、病重、手術(shù)及病情出現(xiàn)變化的病人是否交班；5、交班內(nèi)容是否清楚、明了；6、床旁交接班7、交班醫(yī)師是否簽名；進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫記錄是否有本院醫(yī)師簽字。8、交接班記錄是否有不良事件、危急值、輸液反應(yīng)、搶救設(shè)備等記錄，并與病程、相關(guān)記錄本保

5、持一致9、對(duì)照排班表，落實(shí)排班情況（有無(wú)更改、備案或三線人員是否明確）；10、詢問(wèn)值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通二線聽班人員；呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-醫(yī)患溝通制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況1、是否有入、出院溝通；病情變化，治療、手術(shù)方式更改時(shí)是否進(jìn)行有效溝通；2、溝通內(nèi)容是否有醫(yī)師、患者吉家屬簽字。家屬簽字是否有授權(quán)及身份證復(fù)印件3、入院溝通是否對(duì)受傷方式、能否醫(yī)保報(bào)銷、初步診斷、病情狀況、病情發(fā)展變化趨勢(shì)、初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療）、進(jìn)一步治療及檢查方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用、需要患者及其家屬配合的事宜、意外風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行溝通、發(fā)生

6、欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；4、住院期間溝通是否對(duì)目前診斷、主要治療手段、重要檢查及結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、藥物使用及其不良反應(yīng)、治療費(fèi)用、；醫(yī)保不能報(bào)銷費(fèi)用、可能意想不到的其他事宜進(jìn)行溝通；5、出院前溝通是否對(duì)簡(jiǎn)要治療過(guò)程、出院前診斷、治療效果、出院后注意事項(xiàng)、出院用藥及用法、隨訪進(jìn)行溝通；6、術(shù)前溝通是否對(duì)明確診斷、手術(shù)方式、替代治療方式、麻醉方式、術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)、需要家屬配合事宜、高值耗材等進(jìn)行溝通；7、術(shù)后溝通是否對(duì)手術(shù)大體過(guò)程、術(shù)后診斷、術(shù)后主要治療、術(shù)后注意事項(xiàng)、需要家屬配合事宜進(jìn)行溝通8、溝通內(nèi)容是否簡(jiǎn)單、明了。病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。呼吸內(nèi)科醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查-首診負(fù)責(zé)制度檢查時(shí)間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改情況1、了解首診負(fù)責(zé)制度知曉情況；2、首診醫(yī)生的定義3、首診科室的定義；4、首診醫(yī)生不推諉病人；5、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；6、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；7、首診醫(yī)生的職責(zé)