人血漿脂蛋白相關磷脂酶A與冠心病、中風風險及死亡率分析

1、人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2與冠心病、中風風險及死亡率:32項前瞻性研究的綜合分析摘要背景：人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2，(Lp-PLA2)，是一種在動脈粥樣硬化斑塊中常見的炎癥酶，在血管類疾病預防中被用做治療標記物。我們在不同情況下，對循環(huán)中Lp-PLA2的質(zhì)量與活性和冠心病、中風的風險及死亡率之間的關系進行了綜合研究。方法：在32項前瞻性研究中 ，我們使用了79,036位志愿者的個人醫(yī)療記錄，其中包括在474,976風險人年數(shù)中17,722例致命或非致命結果。我們進行回歸薈萃分析，計算Lp-PLA2或其他風險因素標準差每增高一個單位的風險比率(RRs)。主要結論來自冠心病。結論：Lp-PLA2

2、的活性和質(zhì)量有相關性(r=0.51, 95% CI 0.470.56)，并且與促粥樣化脂有關。我們注意到Lp-PLA2的活性和質(zhì)量與冠心病以及其他血管類疾病死亡的風險有概略的對數(shù)線性聯(lián)系。RRs由常規(guī)的風險因素調(diào)整得到，羅列如下：針對冠心病，Lp-PLA2活性RRs為1.10 (95% CI 1.051.16)，質(zhì)量RRs為1.11 (1.071.16)；針對缺血性中風，相應為1.08 (0.971.20)和1.14 (1.021.27)；針對血管類疾病死亡率，相應為1.16 (1.091.24)和1.13 (1.051.22)；而針對非血管類疾病死亡率，相應為1.10 (1.041.17)和

3、1.10 (1.031.18)。Lp-PLA2的RRs并不因病人是否患有穩(wěn)定的血管類疾病而有顯著不同，而Lp-PLA2質(zhì)量與血管病死亡的關系與此有所區(qū)別。調(diào)整后的冠心病RRs如下：針對非高密度脂蛋白膽固醇為1.10 (1.021.18)，而針對心臟收縮壓為1.10 (1.001.21)。說明：在此人群中，Lp-PLA2的活性和質(zhì)量針對冠心病風險互相呈現(xiàn)出持續(xù)的關聯(lián)，而從數(shù)量級上來看，其與非高密度脂蛋白膽固醇和心臟收縮壓有類似關聯(lián)。針對血管類疾病的案例，Lp-PLA2的活性和質(zhì)量不具獨特性，且關聯(lián)性局部與脂質(zhì)有關。贊助：UK Medical Research Council, GlaxoSmit

4、hKline, and British Heart Foundation.簡介人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2，(Lp-PLA2)，是一種在動脈粥樣硬化斑塊中常見的炎癥酶，在循環(huán)中主要與低密度脂蛋白(LDL)結合。Lp-PLA2與其他人體磷脂酶A2如分泌磷脂酶，通過轉化膜狀甘油磷脂為早期花生四烯酸來傳播炎癥。Lp-PLA2也稱為血小板活化因子乙酰水解酶，水解氧化磷脂生成促炎產(chǎn)物，導致內(nèi)皮功能障礙，斑塊炎癥以及斑塊中壞死核心的形成，并且假定其與動脈內(nèi)膜中LDL的氧化修飾及炎癥反響開展有關。自2000年最初的報告以來，過10項前瞻性流行病學研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)中Lp-PLA2與隨后的血管類疾病風險的關聯(lián)。針對1

5、4項類似研究的薈萃分析已經(jīng)發(fā)表。不過，因為報告基于公開發(fā)布的數(shù)據(jù)，無法提供詳細的分析過程例如，對冠心病和中風之間關聯(lián)的單獨審查，劑量響應關聯(lián)形式的特征化或調(diào)整潛在的混合因素以趨于一致。對Lp-PLA2進行協(xié)作研究，即對來自相關前瞻性研究中的個人數(shù)據(jù)進行分析，其目標是評估在不同情況下，Lp-PLA2與冠心病、中風、死亡率的關聯(lián)的獨立性，特殊性，量值以及形式。方法研究設計關于研究選擇和數(shù)據(jù)收集的細節(jié)已經(jīng)在前文提及。Lp-PLA2與主要血管類疾病發(fā)病率或特定的死亡率的資料由32項前瞻性研究提供，其中19項同意在發(fā)表前交流數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)適用于79036位志愿者網(wǎng)狀附錄pp2，1720，只有其中2項相關研究

6、在血管類案例事件中份額低于5%無法共享數(shù)據(jù)。表1：可用數(shù)據(jù)摘要及基線調(diào)查中Lp-PLA2的活性和質(zhì)量關聯(lián)研究的志愿者被劃分位3個組見網(wǎng)狀附錄p7:135945人，在初始檢查中無血管類疾病病史基線；235494位患者，有穩(wěn)定的血管類疾病病史即以下疾病的診斷超過基線30天：任何心肌堵塞，心絞痛以及其他冠心病，中風包括暫時性缺血性發(fā)作，末梢血管疾病，冠狀動脈手術，包括血管再生；310638位患者，被診斷為急性病不超過基線30天。最后一組被單獨分析，因為在急性血管類疾病發(fā)作不超過基線30天內(nèi)，風險因素水平可能更容易被曲解；并且此組研究比其他組的隨訪期短得多。基線信息不適用于非血管類疾病。在19項測定了

7、Lp-PLA2酶活力的研究中，有8項使用了放射性測量，11項使用了比色測定其中8項實用比色活力法CAM測定diaDexus, San Francisco, CA, USA，2項使用阿茲維爾法測定Azwell, Osaka, Japan，一項使用卡門測定法Cayman Chemical, Ann Arbor, MI, USA。在25項測定了質(zhì)量濃度的研究中，2項使用了內(nèi)部聯(lián)酶免疫測定，23項使用了商業(yè)免疫測定，其中3項研究使用了第一代磷脂酶A2心血管測定法(PLAC I)，19項使用了第二代測定法(PLAC II)，一項使用了第三代(PLAC III；所有的PLAC測定制造方為diaDexus,

8、 San Francisco, CA, USA)。在配準致命性案例時，只有一項研究未使用至少3位數(shù)的國際疾病分類編碼，且確認未基于死亡證明。在32項奉獻性的研究中，有24項根據(jù)醫(yī)療記錄，驗尸結論以及其他補充性資料對死亡進行了分類。有28項研究使用了基于監(jiān)測趨勢標準，且以冠心病為決定因素的心肌堵塞標準定義。21項研究基于典型的臨床特征和腦成像的典型變化對中風的子類型進行診斷。研究經(jīng)劍橋郡道德委員會核準。圖1：典型性Lp-PLA2活性關聯(lián)表1展示了每一分析中的志愿者數(shù)量。網(wǎng)狀附錄p9展示了典型性Lp-PLA2質(zhì)量關聯(lián)。誤差線代表95% CIs，取皮爾森偏相關系數(shù)(95% CI)，按年齡，性別，糖尿

9、病史以及血管類疾病的基線歷史調(diào)整。Lp-PLA2為人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2。*在每項研究中，Lp-PLA2的活性和質(zhì)量標準化為平均值0.00 (SD 1·00)。統(tǒng)計分析網(wǎng)狀附錄p3詳細說明了統(tǒng)計方法。因為不同研究中使用了不同的測定方法網(wǎng)狀附錄pp8-18，記錄的Lp-PLA2濃度有不同的平均值和標準差。每項研究都將濃度Z變換成平均值為0,標準差為1在對排除研究中的異常值進行敏感性分析時同樣如此。圖2： Lp-PLA2活性或質(zhì)量對冠心病，缺血性中風，血管類疾病及非血管類疾病死亡的最低限度調(diào)整5分位風險率風險率RRs按年齡，性別，糖尿病史以及血管類疾病的基線歷史和實驗組酌情而定進行調(diào)

10、整。網(wǎng)狀附錄p11展示更完全地奉獻比率修正。數(shù)據(jù)僅代表71,439例初始健康者或穩(wěn)定血管類疾病患者。每單位標準刻度代表未Z變化數(shù)值的一標準差。誤差線代表95% CIs。樣本量與風險率的逆方差成比例。Lp-PLA2為人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2。*包含致命與非致命案例。Lp-PLA2與各種標記的典型性關聯(lián)，通過使用按年齡調(diào)整的線性混合模型計算Lp-PLA2濃度的平均值進行評估。首要結論針對冠心病即非致命心肌堵塞或致命性冠心病。所有志愿者或記錄于首要非致命性案例，或記錄于在20歲或以上隨訪期間死亡即，在非致命性冠心病或中風后死亡不包含在主要分析內(nèi)。最重要的分析使用了二級方法。在聯(lián)合橫向研究之前，每項

11、研究的關聯(lián)性估算通過隨機效果薈萃分析計算平行分析使用混合效果模型。對于群組研究，危險比率通過按性別和血管病歷史基線分層次的Cox危險比率模型在適當時使用實驗組計算。假定危險的比例性滿足Lp-PLA2的兩項標記。對于嵌套于前瞻性組的個案研究，讓步比可視情況按有條件或無條件邏輯回歸模型計算。讓步比被假定為近似于危險比率，并可以共同由風險比率RRs表述。僅對任何獨有分析產(chǎn)生10個或更少案例的研究被排除在外。當數(shù)據(jù)喪失協(xié)變量時，我們僅分析擁有完全信息的志愿者子集合。為評價關聯(lián)性形式，5分位Lp-PLA2基線值中計算的研究用風險比率，通過多元隨機效應薈萃分析進行對數(shù)分數(shù)合并，并且對平均水平進行五分位繪圖

12、。我們估計相當于每組內(nèi)的信息總量包括參照組的浮動方差符合95% CIs。圖3：按多項風險因素調(diào)整的，在基線上Lp-PLA2活性或質(zhì)量每增高一個標準差，冠心病，缺血性中風和血管類疾病及非血管類疾病死亡率風險比率變化風險比率按在表2中描述的非脂質(zhì)和脂質(zhì)風險因素調(diào)整。我們注意到，在有或無穩(wěn)定血管病史的人群之間，風險比率沒有顯著區(qū)別，這與Lp-PLA2質(zhì)量(p=0·007)與血管類疾病死亡間的關系不同。最近急性缺血性疾病發(fā)作的病人，其數(shù)據(jù)在網(wǎng)狀附錄p16。誤差線代表95% CIs。樣本量與風險率的逆方差成比例。Lp-PLA2為人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2。*以下疾病的診斷超過基線30天：任何心

13、肌堵塞，心絞痛以及其他冠心病，中風包括暫時性缺血性發(fā)作，末梢血管疾病，冠狀動脈手術，包括血管再生。包含致命與非致命案例。因關聯(lián)性僅具概略對數(shù)線性，我們計算了回歸系數(shù)來估計Lp-PLA2的Z值每增大一個單位相當于Lp-PLA2標準差增大一單位風險系數(shù)的相關性。風險比率按常規(guī)風險因素逐漸調(diào)整。因為直接測量LDL膽固醇值僅適用于一局部志愿者，非HDL膽固醇被作為膽固醇在促粥樣化脂蛋白中含量的首要標記，防止了Friedewald公式網(wǎng)狀附錄p6中利用LDL膽固醇計算時可能誤差。Wald ² 統(tǒng)計數(shù)值說明存在關聯(lián)性。多相性通過I²統(tǒng)計數(shù)值進行評估。研究特征的多樣性以小組研究的形式通過

14、特征記錄和薈萃回歸進行研究。我們通過正式的交互測試對修飾效應進行研究，其中著重于年齡，性別以及脂質(zhì)變量。對血管類疾病風險的預測分析沒有涉及，主要是因為隨訪期較短例如，隨訪期中位數(shù)小于6年，并且缺乏相關風險因素的信息。我們使用Stata系統(tǒng)11版進行數(shù)據(jù)分析。資金來源以劍橋大學和牛津大學為根底的獨立學術協(xié)調(diào)中心設計該項研究，完成數(shù)據(jù)收集和管理，進行統(tǒng)計分析，并撰寫報告。Glaxo Smith Kline代表研究運營小組。研究獨立于投資者進行。AT and JD對研究中所有數(shù)據(jù)具有完全權限，并對研究的發(fā)表負最終責任。結論79,036位志愿者登記的平均年齡為64歲標準差為10，其中50,290 (6

15、4%) 人為男性， 46,418 (59%) 人來自西歐，20,663 (26%)人來自北美 網(wǎng)狀附錄pp1718。共計7,639 例冠心病， 2,547 例中風， 198 例溢血性中風， 1,191例無類別中風，1,490例因其他血管類疾病死亡，4,424例非血管類疾病死亡，233例未知原因死亡被記錄于474,976風險人年數(shù)中。在初始為健康者或有基線上穩(wěn)定血管病史的71,439名志愿者中，Lp-PLA2活性對18項研究中57,931位志愿者適用，Lp-PLA2質(zhì)量對21項研究中58,224位志愿者有效表1和網(wǎng)狀附錄p7。對于Lp-PLA2活性，各項研究中平均值的偏差大體可解釋為使用了不同的

16、檢測方法網(wǎng)狀附錄p8。在使用CAM測定法的研究中，平均值為151 nmol/min/mL (SD 32)，而在使用放射測定法的研究中，平均值為42 nmol/min/mL (SD14)。對于質(zhì)量，除兩項使用內(nèi)部聯(lián)酶免疫測定法的研究外，各研究中平均濃度明顯近似，在使用PLAC II法測定的研究中平均值為312 g/L (SD 95) 。Lp-PLA2的活性和質(zhì)量彼此概略線性相關偏相關系數(shù)r=0·51, 95% CI 0·470·56；圖1。相對于女性，男性的Lp-PLA2活性較高表1，并且明顯地與非HDL膽固醇含量(r=0·49, 0·450&#

17、183;52)，直接測量的LDL膽固醇含量(r=0·48, 0·410·55)，載脂蛋白B含量(r=0·48, 0·410·55)和loge三酸甘油酯含量(r=0·22, 0·190·26)正相關，與HDL膽固醇含量(r=0·24, 0·29 to 0·19)，載脂蛋白AI(r=0·15, 0·23 to 0·05; 圖 1) 負相關。Lp-PLA2活性與年齡，收縮壓，體重，吸煙狀況，loge C型反響蛋白(CRP) 含量，纖維蛋白原或白血球計數(shù)

18、僅微弱或不明顯相關表1和圖1。 對Lp-PLA2質(zhì)量的關聯(lián)分析遵循類似的模式，盡管相對于Lp-PLA2活性，Lp-PLA2質(zhì)量與吸煙有更強的關聯(lián)性，與脂質(zhì)有較弱的關聯(lián)性表1和網(wǎng)狀附錄p9。因為源自不同研究的結果顯著相異，對于Lp-PLA2的人群間變異性聯(lián)合估計無法得到可靠論證。而且，局部數(shù)據(jù)來源的多相性可被識別例如，相比于使用放射性測定法，使用CAM測定法的研究往往具有更高的再現(xiàn)性值；網(wǎng)狀附錄p10。我們注意到Lp-PLA2活性與冠心病風險和所有血管類疾病死亡率具有粗略的對數(shù)線性相關，與缺血性中風和合計的非血管病類死亡率相對較弱的關聯(lián)性圖2和網(wǎng)狀附錄p11。因為各項風險比率在健康的志愿者和有穩(wěn)

19、定血管類疾病的志愿者間區(qū)別不明顯，我們合并相關數(shù)據(jù)以提高精確度圖3。在最低限度的調(diào)整分析中，按常規(guī)風險因素進行進一步調(diào)整Wald ²從33減為14，大體為按脂質(zhì)調(diào)整；表2那么Lp-PLA2活性每增高一個標準差，對冠心病的風險比率從1·16 (95% CI 1·101·21)降低至1·10 (1·051·16)。我們沒有記錄到明顯的多相性(I²=20%, 95% CI 059)或是修飾效應的證據(jù)網(wǎng)狀附錄pp12-13。在有相關信息的志愿者集合中，針對冠心病的風險比率如下：按載脂蛋白AI和B調(diào)整為1·10 (

20、95% CI 1·021·18)相應地代替HDL膽固醇和非HDL膽固醇；按常規(guī)風險因素，膽固醇濃度以及載脂蛋白B調(diào)整為1·12 (1·071·18)；按直接測量得到的LDL和HDL膽固醇相應地代替HDL膽固醇和非HDL膽固醇調(diào)整為1·13 (1·081·19)，按常規(guī)風險因素及質(zhì)量調(diào)整為1·07 (1·001·14)網(wǎng)狀附錄p21。按常規(guī)風險因素調(diào)整的，針對缺血性中風的風險比率為1·08 (0·971·20; 表2)。針對溢血性中風，無分類中風及所有血病類

21、疾病死亡率的調(diào)整后風險比率分別為0·97 (0·791·19)，1·02 (0·931·12)和1·16 (1·091·24)圖3和網(wǎng)狀附錄p14。按風險因素調(diào)整的合計非血管性疾病死亡率風險比率為1·10 (1·041·17) 圖3，其中針對癌癥死亡的比率為1·05 (0·971·14)，針對不因癌癥產(chǎn)生的非血管類疾病死亡率風險比率為1·18 (1·071·30)網(wǎng)狀附錄p22。因案例過少而無法對非血管類疾病死亡進行

22、細分如，按癌癥位置。我們記錄到Lp-PLA2質(zhì)量與血管類和非血管類疾病之間存在粗略的對數(shù)線性相關圖2和網(wǎng)狀附錄p11。因為風險比率在健康的志愿者和有穩(wěn)定血管類疾病的志愿者區(qū)別于血管類疾病死亡；網(wǎng)狀附錄23間區(qū)別不明顯，相關數(shù)據(jù)合并。按常規(guī)風險因素進行進一步調(diào)整Wald ²從55減為25；表2，Lp-PLA2質(zhì)量每增高一個標準差，對冠心病的風險比率由1·15 (1·111·19)減至1·11 (1·071·16)。同樣，我們沒有發(fā)現(xiàn)多相性(I²=26%, 95% CI062)或修飾效應的明顯證據(jù)網(wǎng)狀附錄pp12-13

23、。針對冠心病，在按照Lp-PLA2活性進一步調(diào)整后Wald ²從33降低至14；網(wǎng)狀附錄p21，Lp-PLA2質(zhì)量調(diào)整風險比率為1·08 (1·041·12)。針對其他結果的風險比率為：針對缺血性中風為1·08 (1·041·12)，針對所有血管類疾病死亡率為1·13 (1·051·22) ，針對合計的非血管類疾病死亡率為1·10 (1·031·18)，針對癌癥死亡為1·08 (0·981·18) ，針對不因癌癥產(chǎn)生的非血管類疾病死亡率

24、風險比率為1·13 (1·041·23)網(wǎng)狀附錄p22。圖4：在基線上Lp-PLA2活性，質(zhì)量和其他常規(guī)風險因素嚴格擁有志愿者完全信息組中的普通組，來自7項研究中34,762名志愿者中的3,278個樣本，初始為健康者或有基線上穩(wěn)定血管病史每增高一個標準差，冠心病修正風險比率變化風險比率按在表2中描述的非脂質(zhì)和脂質(zhì)風險因素調(diào)整。誤差線代表95% CIs。樣本量與風險率的逆方差成比例。Lp-PLA2為人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2。RR為風險系數(shù)。*現(xiàn)行吸煙者與其他組非吸煙者和前吸煙者為對抗組。為加強與其他風險因素的比照，HDL膽固醇的風險比率按每低于基線水平一個標準差表

25、示按Lp-PLA2質(zhì)量和活性綜合調(diào)整的，針對冠心病的風險比率明顯類似于按非HDL膽固醇及心臟收縮壓調(diào)整得出的結論圖4。對于質(zhì)量和活性兩種標記物，我們在如下敏感性分析中注意到定性的相似結論：按CRP或纖維蛋白原對風險比率進行進一步調(diào)整網(wǎng)狀附錄p21；使用綜合影響模型網(wǎng)狀附錄p15；省略了其他個人研究對整體結果的相關影響的評估；并包括未歸并早些非致命案例的致命案例數(shù)據(jù)僅因要求有效。相對于其他志愿者，10,638例近來有急性缺血性疾病發(fā)作的志愿者具有更簡短的隨訪中值 (1·1 IQR 0·62·3 vs 5·8 4·08·4 年)。 在這些

26、志愿者中，Lp-PLA2的典型相關性與上文表述的明顯類似網(wǎng)狀附錄p15。盡管有廣泛的置信區(qū)間，在這些志愿者中血管類疾病復發(fā)的風險比率根本無效網(wǎng)狀附錄p16。討論我們對79,036位志愿者的分析說明，Lp-PLA2的活性與質(zhì)量之間，其與促粥樣化脂，和血管病變風險存在關聯(lián)性。Lp-PLA2的活性與多種脂質(zhì)標記間的關聯(lián)性強于其質(zhì)量，這說明Lp-PLA2的活性與質(zhì)量對不同類別脂蛋白有不同影響，或是測量精度方面的差異，或二者兼有。與之前的風險閥值跡象比擬，我們研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與冠心病風險以及血管類疾病總死亡率有概略的對數(shù)線性聯(lián)系。比照于冠心病風險，循環(huán)中的Lp-PLA2與缺血性中風及非血管類疾病合

27、計死亡率之間的關聯(lián)性形式較不明顯，這可能是因為僅發(fā)現(xiàn)相對較少的案例。正如之前對C型反響蛋白和纖維蛋白原的報告中所提，Lp-PLA2與主要的血管類及非血管類疾病相關聯(lián)。然而，因為Lp-PLA2的質(zhì)量與活性并不是完全與循環(huán)中的炎癥標記物相對應，對Lp-PLA2的測量可以幫助理解炎癥和動脈硬化之間的關系。在按脂質(zhì)和載脂蛋白基線濃度調(diào)整后，冠心病與Lp-PLA2之間的關聯(lián)性減弱。盡管Lp-PLA2與LDL有物理聯(lián)系通過載脂蛋白B，對于區(qū)分Lp-PLA2和其他促粥樣化脂質(zhì)對冠心病風險作用的統(tǒng)計，其有效性依然無法確保。在研究中實際使用的方法是同時展示按或不按脂質(zhì)標記物進行統(tǒng)計調(diào)整的風險比率，以及志愿者間的不同基線脂質(zhì)濃度。即使在調(diào)整分析中，依然可能存在大量的混淆誤差。因為脂質(zhì)以及其他風險因素在測量過程中存在誤差，并且一些可能存在的混雜因素的具體信息例如，對血管類疾病的藥物治療在相關研究中并不一致有效。針對冠心病的已調(diào)整基線Lp-PLA