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附件4 安全文化建設(shè)示范企業(yè) 復(fù)審表 申請單位： 申請日期： 年 月 日 山 西 省 安 全 生 產(chǎn) 委 員 會 辦 公 室 制 申請單位單位地址單位性質(zhì)國有 集體 民營(含私營) 合資 外資(含外資控股) 其他員工總數(shù)人安全管理人員人特種作業(yè)人員人法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電 子 信 箱企業(yè)從命名之日至復(fù)審期間是否有死亡或一次3人（含）以上重傷生產(chǎn)安全責(zé)任事故企業(yè)從命名之日起至復(fù)審期間是否有安全生產(chǎn)重大行政處罰記錄是否達(dá)到三級標(biāo)準(zhǔn)化以上標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)安全文化建設(shè)基本情況（主要在完善體系，特色模式、安全績效和示范引領(lǐng)作用等方面，可另附材料）企業(yè)自評得分：（根據(jù)山西省安全文化建設(shè)示范企業(yè)復(fù)審自評表自評）企業(yè)自評意見：法定代表人(簽名)： （申請單位蓋章）年 月 日復(fù)核單位意見：復(fù)核單位代表人(簽名)： （復(fù)核單位蓋章）年 月 日- 3 -

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