“2.23”物體打擊事故安全經(jīng)驗分享

1、第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)2015年年4月月第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) 2008年年2月月23日日16時時30分，某銷售公司加分，某銷售公司加油站進(jìn)行罐區(qū)地坪回填夯實修復(fù)作業(yè)過程中，油站進(jìn)行罐區(qū)地坪回填夯實修復(fù)作業(yè)過程中，罐區(qū)內(nèi)位于卸油車道旁的花壇擋土墻（長罐區(qū)內(nèi)位于卸油車道旁的花壇擋土墻（長10m，最高處，最高處2.2m,最低處最低處0.7m的三角形墻體）因的三角形墻體）因地基局部沉降和墻體開裂，突然發(fā)生垮塌，罐地基局部沉降和墻體開裂，突然發(fā)生垮塌，罐區(qū)內(nèi)一名作業(yè)人員小腿部被垮塌的墻體埋壓，區(qū)內(nèi)一名作業(yè)人員小腿部被垮塌的墻體埋壓，頭部被垮下的磚塊擊中，經(jīng)搶救無效死

2、亡。頭部被垮下的磚塊擊中，經(jīng)搶救無效死亡。事故經(jīng)過事故經(jīng)過第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) （一）（一）直接原因直接原因 施工單位擅自改變建設(shè)方提供的施工圖紙施工單位擅自改變建設(shè)方提供的施工圖紙，縮減擋墻基礎(chǔ)寬度，縮小擋墻墻體厚度，導(dǎo)致，縮減擋墻基礎(chǔ)寬度，縮小擋墻墻體厚度，導(dǎo)致?lián)鯄A(chǔ)失穩(wěn)，在進(jìn)行地坪回填夯實修復(fù)作業(yè)時擋墻基礎(chǔ)失穩(wěn)，在進(jìn)行地坪回填夯實修復(fù)作業(yè)時產(chǎn)生震動，引發(fā)擋土墻垮塌，施工人員未佩帶安產(chǎn)生震動，引發(fā)擋土墻垮塌，施工人員未佩帶安全帽違章作業(yè)，頭部被落下的磚塊擊中致死。全帽違章作業(yè)，頭部被落下的磚塊擊中致死。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) （二）（

3、二）間接原因間接原因 1 1、建設(shè)單位主體責(zé)任意識淡薄。、建設(shè)單位主體責(zé)任意識淡薄。部分單位沒有將承部分單位沒有將承包商施工監(jiān)管真正納入本單位的包商施工監(jiān)管真正納入本單位的HSEHSE管理，未嚴(yán)格執(zhí)管理，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可制度和落實項目建設(shè)全過程安全監(jiān)督管理行作業(yè)許可制度和落實項目建設(shè)全過程安全監(jiān)督管理，存在以包代管的現(xiàn)象。，存在以包代管的現(xiàn)象。 2 2、施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。、施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。二次進(jìn)場施工作二次進(jìn)場施工作業(yè)無現(xiàn)場專職安全監(jiān)督，未對施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)業(yè)無現(xiàn)場專職安全監(jiān)督，未對施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和素質(zhì)評估，未及時糾正不佩帶安全帽等違章行為，和素質(zhì)評估，未及時

4、糾正不佩帶安全帽等違章行為，并采取有效的安全防范措施。并采取有效的安全防范措施。 原因分析原因分析第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) （三）（三）管理原因管理原因 1 1、安全環(huán)保責(zé)任落實不到位。、安全環(huán)保責(zé)任落實不到位。安全環(huán)保監(jiān)管責(zé)任未落實到承安全環(huán)保監(jiān)管責(zé)任未落實到承包商施工作業(yè)管理的各個環(huán)節(jié)（設(shè)計、施工方案、包商施工作業(yè)管理的各個環(huán)節(jié)（設(shè)計、施工方案、HSEHSE計劃書、計劃書、作業(yè)許可、現(xiàn)場監(jiān)督、監(jiān)理），各有關(guān)管理部門深入現(xiàn)場監(jiān)督作業(yè)許可、現(xiàn)場監(jiān)督、監(jiān)理），各有關(guān)管理部門深入現(xiàn)場監(jiān)督檢查不夠，檢查不夠，“誰主管，誰負(fù)責(zé)誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則沒有切實落到實處。的原則沒有切實落到實

5、處。 2 2、安全環(huán)保工作執(zhí)行力較弱。、安全環(huán)保工作執(zhí)行力較弱。集團(tuán)公司針對施工、檢維修集團(tuán)公司針對施工、檢維修作業(yè)已經(jīng)提出了嚴(yán)格的管理要求，該公司作業(yè)已經(jīng)提出了嚴(yán)格的管理要求，該公司HSEHSE管理體系程序文件管理體系程序文件也作了明確規(guī)定，但以包代管、監(jiān)管不力的現(xiàn)象仍然存在，充也作了明確規(guī)定，但以包代管、監(jiān)管不力的現(xiàn)象仍然存在，充分暴露出安全環(huán)保工作落實力度層層衰減，沒有真正做到思想分暴露出安全環(huán)保工作落實力度層層衰減，沒有真正做到思想認(rèn)識到位、責(zé)任落實到位、措施執(zhí)行到位、監(jiān)督檢查到位。認(rèn)識到位、責(zé)任落實到位、措施執(zhí)行到位、監(jiān)督檢查到位。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作

6、業(yè)區(qū) （三）（三）管理原因管理原因 3 3、HSEHSE風(fēng)險管理不落實。風(fēng)險管理不落實。對罐區(qū)地坪修復(fù)作業(yè)過程中存在的風(fēng)對罐區(qū)地坪修復(fù)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險沒有進(jìn)行識別和評價，沒有針對性地制定詳細(xì)施工安全作業(yè)險沒有進(jìn)行識別和評價，沒有針對性地制定詳細(xì)施工安全作業(yè)方案和安全防范措施。方案和安全防范措施。 4 4、項目管理不規(guī)范。、項目管理不規(guī)范。建設(shè)單位違反基本建設(shè)程序，未嚴(yán)格按建設(shè)單位違反基本建設(shè)程序，未嚴(yán)格按照要求編制照要求編制HSEHSE作業(yè)計劃書，未落實作業(yè)票管理的相關(guān)要求，作業(yè)計劃書，未落實作業(yè)票管理的相關(guān)要求，未嚴(yán)格履行審核審批程序；施工單位偷工減料、工程質(zhì)量不未嚴(yán)格履行審核審批程序；

7、施工單位偷工減料、工程質(zhì)量不合格未及時發(fā)現(xiàn)，施工質(zhì)量監(jiān)管不到位。合格未及時發(fā)現(xiàn)，施工質(zhì)量監(jiān)管不到位。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) （三）（三）管理原因管理原因 5、施工單位項目管理存在嚴(yán)重施工單位項目管理存在嚴(yán)重漏洞。漏洞。項目組織機(jī)構(gòu)不健全，項目組織機(jī)構(gòu)不健全，項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，現(xiàn)場施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，現(xiàn)場施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，違章作業(yè)；擅自變更改造方案，將，違章作業(yè)；擅自變更改造方案，將厚度為厚度為2424厘米的花壇擋土厘米的花壇擋土墻更改為厚度僅為墻更改為厚度僅為1212厘米的擋土墻厘米的擋土墻，偷工減料；花壇擋墻地，

8、偷工減料；花壇擋墻地基夯實密度不合格，基礎(chǔ)施工不合格，隱蔽工程未經(jīng)建設(shè)方基夯實密度不合格，基礎(chǔ)施工不合格，隱蔽工程未經(jīng)建設(shè)方驗收就進(jìn)入下一道工序施工，嚴(yán)重違反建設(shè)工程施工及驗收驗收就進(jìn)入下一道工序施工，嚴(yán)重違反建設(shè)工程施工及驗收規(guī)范，在治理隱患的同時留下新的隱患。規(guī)范，在治理隱患的同時留下新的隱患。 6 6、事故管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)。、事故管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)。事故發(fā)生后，該公司未嚴(yán)格按照事故發(fā)生后，該公司未嚴(yán)格按照集團(tuán)公司集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故管理辦法生產(chǎn)安全事故管理辦法事故上報的相關(guān)程序和要事故上報的相關(guān)程序和要求，及時上報，致使此次事故遲報近求，及時上報，致使此次事故遲報近3939小時。小時。原因

9、分析原因分析第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) 防范措施防范措施迅速將迅速將“2.23”2.23”事故通報傳達(dá)到全體員工，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)討論，深刻事故通報傳達(dá)到全體員工，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的“三違三違”行為，接受警示教育，行為，接受警示教育，提高全員安全意識。提高全員安全意識。1第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) 防范措施防范措施修改完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、承包商安全管理暫行辦法、作修改完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、承包商安全管理暫行辦法、作業(yè)許可管理暫行辦法等管理制度，并組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹，理順業(yè)許可管理暫行辦法等管理制度，

10、并組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹，理順職責(zé)、明晰責(zé)任、明確標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格執(zhí)行。職責(zé)、明晰責(zé)任、明確標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格執(zhí)行。2第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) 防范措施防范措施開展承包商施工作業(yè)專項整治工作。結(jié)合本次事故認(rèn)真分析、查找本開展承包商施工作業(yè)專項整治工作。結(jié)合本次事故認(rèn)真分析、查找本單位承包商施工管理存在的問題，制定整改措施和計劃。單位承包商施工管理存在的問題，制定整改措施和計劃。3第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作業(yè)區(qū) 防范措施防范措施嚴(yán)把承包商的嚴(yán)把承包商的“資質(zhì)、業(yè)績、人員素質(zhì)、施工監(jiān)理和現(xiàn)場管理資質(zhì)、業(yè)績、人員素質(zhì)、施工監(jiān)理和現(xiàn)場管理”關(guān)，關(guān)，嚴(yán)格承包商嚴(yán)格承包商HSEHSE教育、嚴(yán)格施工方案審查、嚴(yán)格安全環(huán)保技術(shù)交底、嚴(yán)教育、嚴(yán)格施工方案審查、嚴(yán)格安全環(huán)保技術(shù)交底、嚴(yán)格作業(yè)許可和安全環(huán)保檢查制度，實行承包商全過程監(jiān)管。格作業(yè)許可和安全環(huán)保檢查制度，實行承包商全過程監(jiān)管。4第三采油廠集輸作業(yè)區(qū)第三采油廠集輸作