13_科技實(shí)踐活動申報(bào)表

1、（不用填）項(xiàng)目編號： 第30屆江門市青少年科技創(chuàng)新大賽優(yōu)秀科技實(shí)踐活動申報(bào)書活動名稱：_活動申報(bào)者（實(shí)施群體或小組）：_所在學(xué)校（全稱）_輔導(dǎo)教師：_輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）_（提醒：以上五項(xiàng)信息請申報(bào)者核實(shí)準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)）活動所屬學(xué)科：（請?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科劃上“”） 物質(zhì)科學(xué)（MS） 生命科學(xué)（LS） 地球與空間科學(xué)（ES） 技術(shù)與設(shè)計(jì)（TD） 行為與社會科學(xué)（SO） 其它（OT）活動申報(bào)類別：（請?jiān)诖_認(rèn)的類別劃上“”）小學(xué)生活動初中生活動高中生活動江門市青少年科技創(chuàng)新大賽組委會制A、活動申報(bào)者情況活動申報(bào)者（實(shí)施群體或小組，不能以個人名字申報(bào)）參加學(xué)生年級范圍參加人數(shù)所在學(xué)校聯(lián)系電話通訊地

2、址郵政編碼輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（按重要性排序）1、2、主要指導(dǎo)教師姓名性別出生年月工作單位（掛靠單位）職務(wù)/職稱電話/電子信箱B、活動情況活動開展時間開始時間_年_月_日 完成時間_年_月_日活動簡介 （限500字以內(nèi)）C、申報(bào)者確認(rèn)事宜申報(bào)者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我（們）授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。我（們）服從大賽評委會的決議。申報(bào)者代表簽字： 指導(dǎo)教師代表簽字： 年 月 日 年 月 日說明：申報(bào)者須同意并且遵守以上要求，申報(bào)者代表及輔導(dǎo)老師代表須簽名

3、確認(rèn)才能參賽D、活動申報(bào)材料活動申報(bào)材料1. 活動申報(bào)書_份2. 活動報(bào)告_頁3. 附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項(xiàng)目可以填“無”（1） 活動原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等）_頁（2） 活動照片_頁（3） 活動日志_頁（4） 數(shù)據(jù)光盤或軟盤_張，存儲項(xiàng)目數(shù)據(jù)量_MB（5） 其它（請注明）_頁E、縣（市、區(qū)）級組織機(jī)構(gòu)審查與推薦意見縣級組織機(jī)構(gòu)審查及推薦意見該活動在_市（區(qū)）第_屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實(shí)踐活動_等獎。我們已要求該活動實(shí)施單位及所屬上級主管部門對其申報(bào)材料做了資格審定，內(nèi)容屬實(shí)，同意上報(bào)參加第30屆江門市青少年科技創(chuàng)新大賽。 縣級組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 縣級組織機(jī)構(gòu)蓋章 年 月