中國NMOSD診治指南課件

1、NMOSD中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾診斷與治療(zhlio)指南20172017年年9 9月月7 7日日第一頁，共四十一頁。視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎免疫免疫(miny)(miny)介導介導以視神經(jīng)和脊髓受累為主的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的CNS炎性脫髓鞘疾病炎性脫髓鞘疾病MSMSNMONMOAQP4-IgGAQP4-IgG第二頁，共四十一頁。2007NMOSD延髓最后(zuhu)區(qū)丘腦下丘腦第三和第四腦室周圍腦室旁胼胝體大腦半球白質(zhì)臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性如單發(fā)或復(fù)發(fā)性如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)NON單發(fā)或復(fù)發(fā)性單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETMLETM

2、伴有類風濕免疫相關(guān)自身免疫抗伴有類風濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽性的體陽性的ONON或或LETMLETM他們具有與NMO相似的發(fā)病機制及臨床特征，部分病例最終(zu zhn)演變?yōu)镹MO第三頁，共四十一頁。隨后的研究發(fā)現(xiàn)：NMO和NMOSD在生物學特性上并沒有統(tǒng)計學差異部分NMOSD患者最終演變?yōu)镹MOAQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性目前的免疫治療策略與NMO是相似(xin s)或相同的取消了NMO的單獨定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSDNMOSD他是一組主要由體液免疫參與的抗原抗體介導的CNS炎性脫髓鞘疾病譜鑒于AQ

3、P4-IgG具有高度的特異性和較高的敏感性，診斷小組(xioz)進一步對NMOSD進行分層診斷，分為AQP4-IgG陽性組合AQP4-IgG陰性組，并分別制定了相應(yīng)的診斷細則2015 NEW NMOSD第四頁，共四十一頁。NMOSDNMOSD流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)小樣本流行病學資料NMOSD的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為1-5/10萬人*年，但在非白種人（亞洲、拉丁美洲、非洲(fi zhu)、西班牙裔和美國原住居民人群中更為易感。NO在特發(fā)性炎性脫髓鞘（在特發(fā)性炎性脫髓鞘（IIDDSIIDDS）疾病構(gòu)成比例上，）疾病構(gòu)成比例上，NMOSDNM

4、OSD明顯高于白種人群明顯高于白種人群如在如在NMOSDNMOSD：MSMS比例上，白種人約比例上，白種人約，非白色人種約為，非白色人種約為在性別構(gòu)成上，在性別構(gòu)成上，NMOSDNMOSD女性明顯高發(fā)，女男患病率比例高達女性明顯高發(fā)，女男患病率比例高達NMOSDNMOSD首次首次(shu c)(shu c)發(fā)病見于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為發(fā)病見于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為歲歲第五頁，共四十一頁。NMOSDNMOSD流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)NMOSD常與一些自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象N

5、MOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病90%90%以上患者(hunzh)多為時相病程60%60%的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)90%90%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)多數(shù)患者遺留有嚴重的視力障礙和/或肢體功能障礙，尿便障礙第六頁，共四十一頁。NMOSDNMOSD臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型 六大核心臨床癥狀六大核心臨床癥狀 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 急性脊髓炎急性脊髓炎 延髓最后區(qū)綜合征延髓最后區(qū)綜合征 急性腦干綜合征急性腦干綜合征 急性間腦急性間腦(jinno)(jinno)綜合征綜合征 大腦綜合征大腦綜合征每組核心臨床癥候與影像同時(tngsh)對應(yīng)存在時指出NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像學特征，其作

6、為支持診斷的特異性會有所下降第七頁，共四十一頁。第八頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1-ON/r-ON1-ON/r-ON可為單眼、雙眼同時或相繼(xingj)發(fā)病；多起病急，進展迅速視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴重視野缺損；部分病例治療效果不佳，殘余視力0.1更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于1/2視神經(jīng)長度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強化(qinghu)，部分伴有視神經(jīng)鞘強化(qinghu)等慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征第九頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2-2-急性急性(jxng)(jxng)脊髓炎脊髓

7、炎縱向延伸的脊髓(j su)節(jié)段橫貫性損害是NMOSD最具特征性的影像表現(xiàn)部分單一脊髓受累癥候。單次或多次。長度多超過3個椎體節(jié)段，多為橫貫性受損，部分早期病例可短于3個椎體階段或不完全橫貫性受累，部分病例在隨后的病程演變過程中出現(xiàn)其它部位受累表現(xiàn)急性期：急性期：病變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長T1長T2表現(xiàn)，增強后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強化，相應(yīng)脊膜亦可強化慢性恢復(fù)期：慢性恢復(fù)期：可見脊髓萎縮、空洞，長節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)(linx)長T2信號。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個椎體節(jié)斷，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強化第十頁，共四十一頁。A 長節(jié)段；B 中央(zhngyng)型；C 腫脹；D

8、 強化；E、F 萎縮；G慢性期不連續(xù)第十一頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3-3-延髓延髓(yn su)(yn su)最后區(qū)綜合征最后區(qū)綜合征 延髓最后區(qū)綜合征：可為單一首發(fā)癥候。表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，不能用其他原因解釋 延髓背側(cè)為主，主要累及最后區(qū)域，呈片狀或線狀長T2信號，可與頸髓病變相連第十二頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4-4-其他其他(qt)(qt)腦病類型腦病類型部分病例在疾病的某一階段可以單獨或合并出現(xiàn)于NMOSD腦內(nèi)特征影像對應(yīng)的癥候1.腦干及第四腦室周邊癥候：頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)等2.下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣

9、表現(xiàn)，頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)(tioji)障礙等3.大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩，認知水平下降、頭痛等4.可無任何癥候臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合并AQP4-IgG陽性；合并或不合并風濕自身免疫性相關(guān)抗體陽性，如ANA、SSA、SSB等情況第十三頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 腦脊液：腦脊液：多數(shù)患者急性期CSF白細胞10*109/L，約1/3患者急性期CSF白細胞50*109/L，部分患者CSF中性粒細胞增高，甚至可見嗜酸性粒細胞CSF寡克隆區(qū)帶陽性率20%，CSD蛋白多明顯增高，可大于1g/L

10、血清及CSF AQP4-IgGAQP4-IgG： AQP4-IgG是NMO特有的生物學標志物，具有高度的特異性。目前檢測方法眾多，公認的特異度和靈敏度較高的方法有細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBACBA）及流式細）及流式細胞法胞法，其特異度高達90%以上，敏感度高達70%，酶聯(lián)免疫吸附法測定AQP4-IgG較敏感，但有假陽性。用其滴度對疾病進展和復(fù)發(fā)評價尚有爭議。因此，對于ELISA結(jié)果中低滴度水平(shupng)的AQP4-IgG陽性病例和不典型臨床表現(xiàn)著，應(yīng)該謹慎判斷。推薦采用CBACBA法檢測法檢測AQP4-IgGAQP4-IgG或或兩種以上的方法動態(tài)反復(fù)驗證兩種以上的方法動

11、態(tài)反復(fù)驗證第十四頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 其他自身免疫抗體檢測其他自身免疫抗體檢測：約50%NMOSD患者合并其他自身免疫抗體陽性，如血清抗核抗體（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷的診斷NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有20%-30%NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報道的少突膠質(zhì)細胞(xbo)糖蛋白MOG抗體陽性較高，這些病例發(fā)病要更年輕，男性居多，下胸髓更易受累。臨床過程相對較輕，復(fù)發(fā)不頻繁。臨床上亦有

12、腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合并N-甲基D天冬氨酸受體抗體陽性的病例報道，仍需要進一步研究觀察第十五頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch) 視功能相關(guān)檢查視功能相關(guān)檢查1.視敏度：（最佳矯正）視力下降，部分患者殘留視力小于0.1，嚴重者僅存在光感甚至全盲。2.視野：可表表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表欣慰各種形式的視野缺損3.視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴重者引不出反應(yīng)。4.OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，且不易(b y)恢復(fù)第十六頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)

13、以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)以AQP4-IgG作為(zuwi)診斷分層并參考其他亞臨床及免疫學證據(jù)做出診斷排除其他疾病可能2006年Wingerchuk等指定的NMO診斷標準：要求必須具備要求必須具備：視神經(jīng)炎和急性脊髓炎視神經(jīng)炎和急性脊髓炎并同時滿足三項支持并同時滿足三項支持(zhch)標準中的至少兩項：標準中的至少兩項： 脊髓脊髓MRI病灶病灶3個椎體節(jié)段；個椎體節(jié)段； 頭顱頭顱MRI不符合不符合MS診斷標準；診斷標準； 血清血清AQP4-IgG陽性。陽性。第十七頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)第十八頁，共四十一頁。NMOSD

14、 NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)此外，新的NMOSD診斷標準亦無法規(guī)范下列情況的疾病分類歸屬問題；對于AQP4-IgG（+）病例（1）無臨床癥狀；（2）合并腫瘤+自身免疫抗體（+）等對于AQP4-IgG陰性或未知結(jié)果的病例（1）臨床癥狀+無前三項核心癥候+無/有影像學支持(zhch)；（2）臨床發(fā)作+核心癥候+無影像學支持；（3）臨床發(fā)作+無DIS或rON/rLETM對于上述情況，均不符合2015年NMOSD標準的脫髓鞘疾病，建議定期進行臨床，影像及免疫標記物的隨訪觀察，病進一步查找證據(jù)和其他可能的疾病相鑒別。第十九頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 鑒別鑒別(jin

15、bi)(jinbi)診斷診斷對于早期NMOSD或臨床，影像特征表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)該(ynggi)充分進行實驗室及其他相關(guān)檢查，注意與其他可能疾病相鑒別，并進行動態(tài)隨訪不支持NMOSD的表現(xiàn) 第二十頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷相關(guān)(xinggun)鑒別疾病 主要包括1.其它炎性脫髓鞘疾病：MS、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等 2.系統(tǒng)性疾?。篠LE、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等3.血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病；脊髓硬脊膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等4.感染性疾病：結(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性

16、截癱等5.代謝中毒性疾病：中毒性是神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、Wernick腦病、缺血缺氧性腦病等6.遺傳性疾?。篖eher是神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等7.腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾病：脊髓膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等8.其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等第二十一頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 循證醫(yī)學+患者的經(jīng)濟(jngj)條件和意愿+早期、合理目前NMOSD的治療推薦主要是基于一些小樣本的臨床試驗、回顧性研究、以及專家共識，并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗而得出急性期治療，序貫治療（免疫抑制治療），對癥治療和康復(fù)治療第二

17、十二頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)主要目標：主要目標：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥適應(yīng)對象：適應(yīng)對象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者(hunzh)主要藥物及用法如下：第二十三頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)1.1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：治療短期內(nèi)能促進NMOSD急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（A級推薦），延長激素用藥對預(yù)防NMOSD的神經(jīng)功能障礙(zhng

18、 i)加重或復(fù)發(fā)有一定作用治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，長期維持大劑量沖擊，緩慢階梯減量，長期維持推薦方法：甲潑尼龍(nlng)1g靜滴/d *3d500mg靜滴/d*3d240mg靜滴/d*3d120mg靜滴/d*3d潑尼松60mg 口服/d*7d50mg口服/d*7d順序遞減至中等劑量30-40mg/d時，依據(jù)序貫治療免免疫抑制劑疫抑制劑作用時效快慢與之相銜接。逐步放緩減量速度，如每2周遞減5mg，至10-15mg口服/d，長期維持。第二十四頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)1.1.糖皮質(zhì)激素

19、：糖皮質(zhì)激素：注意事項：部分(b fen)NMOSD患者對激素有一定依賴性，在減量過程中，病情再次加重，對激素依賴型患者，激素減量過程中要慢，可每1-2周減5-10mg，至維持量（5-15mg/d），大劑量激素治療可引起心律失常，應(yīng)注意激素沖擊速度要慢激素沖擊速度要慢，每次靜滴應(yīng)持續(xù)3-4小時，以免引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時處理，甚至停藥應(yīng)用直至泵抑制劑預(yù)防消化道出血對年齡較大或有卒中危險因素的患者應(yīng)進行卒中預(yù)防激素及其他常見副作用包括電解質(zhì)紊亂、血糖、血壓、血脂異常。上消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，激素治療中應(yīng)注意補鉀、補鈣，應(yīng)用維生素補鉀、補鈣，應(yīng)用維生素D D，較長時間

20、應(yīng)用激素可家用二磷酸鹽二磷酸鹽。盡量控制激素用量和療程，一預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥第二十五頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 血漿交換血漿交換2.PE2.PE：部分重癥重癥NMOSDNMOSD患者尤其是ON或老年老年患者，相對大劑量(jling)甲潑尼龍沖擊療法反應(yīng)差，用PE治療可能有效可能有效（B級推薦），對AQP4-IgG陽性或抗體陰性NMOSD患者均有一定療效，特別是早期早期應(yīng)用應(yīng)用。建議置換置換5-7d5-7d，每次用血漿，每次用血漿1-2L1-2L靜脈注射大劑量免疫球蛋白：對大劑量甲潑尼松龍沖擊療法反映差的患者，可選用IVI

21、g治療（B級推薦）。免疫球蛋白用量為0.4g/Kg0.4g/Kg* *d d，靜脈滴注，5d5d為一個療程為一個療程。激素聯(lián)合免疫抑制劑：在急速沖擊治療收效不佳時，因經(jīng)濟情況不能行IVIg或PE治療者，可以聯(lián)聯(lián)合環(huán)磷酰胺合環(huán)磷酰胺治療第二十六頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）：治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙積累預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙積累適應(yīng)對象：對于AQP4-IgG陽性的NMOSD及AQP4-IgG陰性的復(fù)發(fā)型NMOSD應(yīng)早期預(yù)防

22、治療，臨床上應(yīng)謹慎評估。目前尚無有效手段區(qū)分單時相及多時相無有效手段區(qū)分單時相及多時相NMOSDNMOSD；反之，將單時相將單時相AQP4-IgGAQP4-IgG陰性的陰性的NMOSDNMOSD進行過度免疫干預(yù)也是不必要的進行過度免疫干預(yù)也是不必要的。 一線藥物：一線藥物：硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（T T）、嗎替麥考酚酯（）、嗎替麥考酚酯（T/BT/B）、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（）、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（B B）等 二線藥物：二線藥物：環(huán)玲酰胺（環(huán)玲酰胺（B B）、他克莫司（）、他克莫司（T T）、米托蒽醌）、米托蒽醌，定期IVIg也可用于NMOSD預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊

23、娠兒童及妊娠(rnshn)(rnshn)患者患者第二十七頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 硫唑嘌呤硫唑嘌呤一線藥物：能減少能減少(jinsho)(jinsho)NMOSDNMOSD的復(fù)發(fā)和緩解神經(jīng)功能障礙進展的復(fù)發(fā)和緩解神經(jīng)功能障礙進展推薦用法：按體重，通常在硫唑嘌呤起效后4-5個月將潑尼松逐漸減至小劑量長期維持注意事項：由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白細胞降低、肝功能損害、惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，應(yīng)注意定期檢測血常規(guī)和肝功能。有條件的醫(yī)

24、院在應(yīng)用硫唑嘌呤前建議患者測定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TMTP）活性或相關(guān)基因檢測，避免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)第二十八頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 1 1）. .嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯一線藥物：能減少能減少NMOSDNMOSD的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進展的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進展推薦(tujin)用法：推薦用法：注意事項：起效較硫唑嘌呤快，白細胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少，其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機會第二十九頁，共四十一

25、頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 2 2）. .利妥昔單抗利妥昔單抗一線藥物：是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，臨床試驗結(jié)果顯示B細胞消減治療能減少NMOSD的復(fù)發(fā)和減緩(jin hun)神經(jīng)功能障礙進展，具有顯著療效推薦用法：國內(nèi)治療經(jīng)驗表明，中等或小劑量應(yīng)用對預(yù)防NMOSD仍有效，且副反應(yīng)小，花費相對較少。用法為：注意事項：為預(yù)防靜滴的副反應(yīng)，治療前可用對乙酰氨基酚、潑尼松；利妥昔單抗滴速要慢，并進行監(jiān)測。大部分患者治療后可維持B淋巴細胞

26、消減6個月，可根據(jù)CD19/CD20陽性細胞或CD27-記憶細胞檢監(jiān)測B淋巴細胞。若B淋巴細胞再募集可進行第2療程治療。既往有文獻報道采用利托昔單抗治療腫瘤或類風濕關(guān)節(jié)炎時發(fā)生進行性多灶性白質(zhì)腦病，但所報道的病例大多合用了其他免疫抑制劑第三十頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 3 3）. .環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺二線藥物：小樣本臨床試驗表明，環(huán)玲酰胺對減少NMOSD復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進展有一定療效，可用于其他治療無效者用于其他治療無效者推薦用

27、法：500mg500mg靜脈滴注靜脈滴注(jn mi d zh)(jn mi d zh)，1 1次次/2/2周，連續(xù)周，連續(xù)5 5個月；個月；500mg500mg靜脈滴注，每個月靜脈滴注，每個月1 1次次，共，共1212個月，年總負荷劑量不超過個月，年總負荷劑量不超過10-15g10-15g注意事項：監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、白細胞減少時減量至停用，治療前后囑患者多飲水。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺一直、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎，預(yù)防出血性膀胱炎可同時應(yīng)用美司鈉注射，惡心和嘔吐可適當應(yīng)用止吐藥對抗第三十一頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免

28、疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 4 4）. .激素激素小劑量潑尼松維持治療能減少NMOSD復(fù)發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用 5 5）. .甲氨蝶呤甲氨蝶呤小樣本臨床研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少NMOSD復(fù)發(fā)和功能障礙進展，其耐受性和依從性較好，價格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟條件不能承擔其他免適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟條件不能承擔其他免疫抑制劑的患者疫抑制劑的患者。推薦(tujin)15mg/15mg/周單用或與小劑量潑尼松合用周單用或與小劑量潑尼松合用 6 6）. . IVIgI

29、VIg間斷小劑量IVIg治療能減少NMOSD的復(fù)發(fā)，但僅有開放臨床試驗報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。第三十二頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 7 7）. . 環(huán)孢素環(huán)孢素A A推薦劑量2-3mg/kg*d，2次/d，通過檢測血藥濃度調(diào)整劑量注意腎毒性，應(yīng)注意的是，一些治療MS得藥物(yow)，如干擾素、芬戈莫德、那他珠單抗可能會導致NMOSD惡化，。另外，NMOSD長期免疫抑制治療的風險尚不明確，。根據(jù)長期應(yīng)用免疫抑制劑治療其他疾病

30、的經(jīng)驗推測可能有潛在增加機會性感染和腫瘤的風險第三十三頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)3.3. 對于生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)對于生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)(xinggun)(xinggun)風險：風險：研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD患者妊娠期復(fù)發(fā)幾率與非妊娠期相似，有復(fù)發(fā)的可能；NMOSD患者產(chǎn)后復(fù)發(fā)幾率顯著增高，需要堅持免疫抑制治療。需要特別關(guān)注的是生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風險，對于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長期應(yīng)用免疫抑制劑可對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響第三十四頁，

31、共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)4.4.妊娠和哺乳期藥物使用妊娠和哺乳期藥物使用(shyng)(shyng)建議：建議：研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD患者妊娠期復(fù)發(fā)幾率與非妊娠期相似，有復(fù)發(fā)的可能；NMOSD患者產(chǎn)后復(fù)發(fā)幾率顯著增高，需要堅持免疫抑制治療。需要特別關(guān)注的是生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風險，對于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長期應(yīng)用免疫抑制劑可對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響1.1.激素的使用建議：激素的使用建議：1）妊娠各個時期均可以使用潑尼松龍（A級推薦）2）哺乳期可使用潑尼松

32、龍3）甲潑尼松龍的胎盤轉(zhuǎn)運率與潑尼松龍相似，產(chǎn)生等效抗炎作用所需劑量為潑尼松龍的80%。妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍第三十五頁，共四十一頁。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)4.4.妊娠和哺乳期藥物使用建議：妊娠和哺乳期藥物使用建議：丙種球蛋白的使用建議：丙種球蛋白的使用建議：1）妊娠期可使用IVIg（A級推薦）；2）哺乳期可使用IVIg（D級）硫唑嘌呤的使用建議：硫唑嘌呤的使用建議：1）整個妊娠期可使用硫唑嘌呤，單劑量(jling)2mg/kg*d（B級推薦）2）哺乳期可使用硫唑嘌呤（D級）環(huán)孢素環(huán)孢素A A的使用建議：的使用建議：1）整個妊娠期可使用最低有效劑量的環(huán)孢素A（B級推薦）2）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素A的母親進行哺乳（D級）他克莫司的建議：他克莫司的建議：1）整個妊娠期可使用最低有效劑量的他克莫司（D級）；2）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進行哺乳（D級）第