CML慢性髓系白血病

1、慢性髓系白血病 （Chronic Myeloid LeukemiaChronic Myeloid Leukemia） 一、一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、二、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 三、三、分期分期 四、四、診斷診斷 五、五、治療治療 六、六、預(yù)后預(yù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l起病緩慢，以中年多見。起病緩慢，以中年多見。l可有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代可有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀。謝亢進(jìn)癥狀。l脾腫大：常常是巨脾，左上腹不適，食后飽脹脾腫大：常常是巨脾，左上腹不適，食后飽脹感，如發(fā)生脾梗塞則出現(xiàn)劇痛。體檢：脾質(zhì)地感，如發(fā)生脾梗塞則出現(xiàn)劇痛。體檢：脾質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無壓痛。堅(jiān)實(shí)，

2、平滑，無壓痛。l晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（一）、血象：（一）、血象： (1)WBC(1)WBC，202010109 9/L/L，常，常10010010109 9/L /L 。 (2)(2)以中、晚幼粒細(xì)胞及桿狀核為主以中、晚幼粒細(xì)胞及桿狀核為主 (3) (3) 原粒原粒10%10%。 (4)(4)嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞。 (5)NAP(5)NAP(中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶) (6)PLT (6)PLT正?；蛘；颍ㄔ缙冢?，晚期（早期），晚期。 (7)Hb(7)Hb正常或正?；?，晚期，晚期。 breakpoint cluster region

3、(BCR ) on chromosome 22 2%AML、5%兒童兒童ALL及及20%成人成人ALL ph可陽可陽性。性。分期分期l慢性期慢性期(chronic phase,CP)(chronic phase,CP)l加速期加速期(accelerated phase,AP)(accelerated phase,AP)l急變期急變期(blastic phase,BP) (blastic phase,BP) 慢性期：慢性期：（1 1）脾大）脾大（2 2）白細(xì)胞高，以中、晚幼粒細(xì)胞及）白細(xì)胞高，以中、晚幼粒細(xì)胞及桿狀核為主，原粒桿狀核為主，原粒10%10%。（3 3）化療）化療-白細(xì)胞可下降，脾回

4、縮，白細(xì)胞可下降，脾回縮，-維持治療，病情穩(wěn)定。維持治療，病情穩(wěn)定。加速期：加速期： 急變期：急變期： (1)(1) 骨髓或血中原始細(xì)胞骨髓或血中原始細(xì)胞20%20% (2) (2)骨髓骨髓原粒原粒+ +早幼粒早幼粒50% (3) (3)髓外原始細(xì)胞浸潤的臨床表現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷l(xiāng)診斷依據(jù)診斷依據(jù) 根據(jù)脾大、血象、骨髓、根據(jù)脾大、血象、骨髓、PhPh染色體及染色體及可確診可確診。 鑒別診斷鑒別診斷1、其他原因引起的脾大、其他原因引起的脾大2、類白血病反應(yīng)、類白血病反應(yīng)3、骨髓纖維化、骨髓纖維化1 1、其他原因脾大：、其他原因脾大：肝硬化、脾功亢進(jìn)、血吸蟲、

5、黑熱肝硬化、脾功亢進(jìn)、血吸蟲、黑熱病及慢性瘧疾，均有原發(fā)病臨床特病及慢性瘧疾，均有原發(fā)病臨床特點(diǎn)，無點(diǎn)，無CMLCML血象，骨髓改變，血象，骨髓改變，phph染色染色體及體及陰性。陰性。2 2、類白血病反應(yīng)：常見嚴(yán)重感染、惡性、類白血病反應(yīng)：常見嚴(yán)重感染、惡性腫瘤。腫瘤。有原發(fā)病有原發(fā)病WBCWBC一般一般5050109/L109/L嗜酸、嗜鹼不高嗜酸、嗜鹼不高NAPNAP反應(yīng)強(qiáng)陽性反應(yīng)強(qiáng)陽性phph染色體陰性染色體陰性3 3、骨髓纖維化、骨髓纖維化 WBC30WBC3010109 9/L/L 血象出現(xiàn)幼紅（幼粒）細(xì)胞及淚滴血象出現(xiàn)幼紅（幼粒）細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞，無嗜酸、嗜鹼樣紅細(xì)胞，無嗜酸、

6、嗜鹼 NAPNAP phph、BCR/ABLBCR/ABL陰性，陰性，JAK2JAK2突變突變(+)(+) 干抽干抽, ,骨髓活檢有助于診斷骨髓活檢有助于診斷治療治療（一）（一）TKI化療化療（四）（四）加速期加速期急變期急變期 （一）、 Tyrosine kinase inhibitor (TKI)1 治療靶點(diǎn)：治療靶點(diǎn)： 特異性作用于特異性作用于bcr/abl蛋白（酪蛋白（酪氨酸激酶活性氨酸激酶活性)，抑制，抑制bcr/abl陽性細(xì)胞陽性細(xì)胞。 first-generation TKI：伊馬替尼伊馬替尼(imatinib) 2 伊馬替尼伊馬替尼適應(yīng)癥：慢性期、加速期的病人，適應(yīng)癥：慢性期、

7、加速期的病人，藥物治療最佳選擇藥物治療最佳選擇 3用藥方法：口服，用藥方法：口服，400800mg ，療程：一，療程：一直服藥。直服藥。l定期檢測(cè)血象、染色體、 bcr/abl基因基因l80%長期無病生存無病生存l耐藥：耐藥：bcr/abl激酶結(jié)構(gòu)區(qū)基因點(diǎn)突變激酶結(jié)構(gòu)區(qū)基因點(diǎn)突變lsecond-generation TKIs：尼洛替尼和達(dá)沙替尼洛替尼和達(dá)沙替尼，尼，T315I突變的患者不適合突變的患者不適合TKI治療。治療。（二）、化療（二）、化療 1 1羥基脲：羥基脲：3g/3g/日日 分分2 2次口服，次口服，WBCWBC降至降至202010109 9/L/L，改，改1.5g/1.5g/日

8、，日，WBCWBC降至降至101010109 9/L /L 維持量，維持量，0.50.51.0g/1.0g/日。日。 用藥用藥2 2、3 3天天WBCWBC，但停藥后很快回升，需，但停藥后很快回升，需長期維持。長期維持。3、其他藥物、其他藥物：Ara-c、高三尖杉酯鹼、砷劑高三尖杉酯鹼、砷劑 abl/bcr激酶結(jié)構(gòu)激酶結(jié)構(gòu)區(qū)基因點(diǎn)突變區(qū)基因點(diǎn)突變T315I加速期加速期急變期急變期加速期加速期伊馬替尼伊馬替尼30% CR , 尼洛替尼或達(dá)沙替尼尼洛替尼或達(dá)沙替尼l急變期急變期達(dá)沙替尼）達(dá)沙替尼） 療效有限療效有限 ，維持，維持時(shí)間短時(shí)間短預(yù)后預(yù)后l化療后平均化療后平均3 34 4年進(jìn)展年進(jìn)展,5,5年生存率年生存率252550%50%lTKI 80%左右長期無病生存無病生存長期無病無病【思考題思考題】l急性白血