糖尿病高糖高滲狀態(tài)

1、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)糖尿病高血糖高滲狀態(tài)制作-向輝定義定義 高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)是一種嚴(yán)重的糖尿是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖高血糖、脫水、血漿滲透壓升高脫水、血漿滲透壓升高而而無無明顯的酮癥酸中毒明顯的酮癥酸中毒，患者常有不同程，患者常有不同程度的度的意識障礙意識障礙或或昏迷昏迷。定義定義 高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)是一種嚴(yán)重的糖尿是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖高血糖、脫水、血漿滲透壓升高脫水、血漿滲透壓升高而而無無明顯的酮癥酸中毒明顯的酮癥酸中毒，患者常有不同程，患者常

2、有不同程度的度的意識障礙意識障礙或或昏迷昏迷。常見誘因常見誘因1.急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患等應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài);2.血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、水?dāng)z入不足或失水水?dāng)z入不足或失水；3.以及某些藥物藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等；4.葡萄糖攝入過多葡萄糖攝入過多：有時在病程周期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖軟飲料等誘發(fā)或促使病情發(fā)展惡化。發(fā)發(fā)病病機機制制(1) 高血糖高滲狀態(tài)病人多為非胰島素依賴糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付在某些誘因如感染時糖代謝負(fù)荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進入肝臟和生成

3、酮體，故血酮無明顯升高血酮無明顯升高。 (2)高血糖本身有拮抗酮體作用高血糖本身有拮抗酮體作用。發(fā)發(fā)病病機機制制(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細(xì)胞的分解，減少游離脂肪酸進入肝臟，肝臟生成酮體減少肝臟生成酮體減少。(4) 高血糖高滲狀態(tài)病人血漿生長激血漿生長激素水平素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長激素動員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān)。(5)有的高血糖高滲狀態(tài)病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無酮癥，這可能是由于患者肝臟生酮作用障礙肝臟生酮作用障礙。病理生理病理生理機制復(fù)雜，未完全闡明機制復(fù)雜，未完全闡明1.病人年老、腦血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多

4、加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。2.缺乏酮癥的原因尚無滿意解釋，推測病人體內(nèi)尚有一定量的胰島素抑制脂肪分解。3.此外，高血糖和高滲透壓本身也可能抑制酮體生成。診斷診斷1.臨床表現(xiàn)特點，和可能存在的誘發(fā)因素；2.結(jié)合血糖、血鈉和血漿滲透壓的測定，可及時做出正確的診斷。實驗室檢查實驗室檢查1. 血糖血糖 極度升高，通常達(dá)到或超過33.3mmol/L(600mg/dl) ， 甚至可達(dá)66.6mmol/L(1200mg/dl)。2.電解質(zhì)電解質(zhì) 血清鈉血清鈉常增高至150mmol/L，但也有輕度升高或正常者；血清鉀血清鉀查可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎

5、臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。在胰島素及補液治療后，即使有高血鉀者亦可發(fā)生明顯的低鉀血癥。血氯血氯可稍增高。實驗室檢查實驗室檢查3.血漿滲透壓血漿滲透壓350mmol/L 或有效滲透壓320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)2(鈉鉀)mmol/L血糖(mmol/L)尿素氮(mmol/L)正常范圍：280300mmol/L。 實驗室檢查實驗室檢查4.血尿素氮血尿素氮常中度升高，可達(dá)28.5632.13mmol/L(8090mg/dl)。5.血肌酐血肌酐亦高，可達(dá)442530.4mol/L(56mg/dl)，大多屬腎前性

6、(失水，循環(huán)衰竭)，或伴有急性腎功能不全。 實驗室檢查實驗室檢查3.血漿滲透壓血漿滲透壓350mmol/L 或有效滲透壓320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)2(鈉鉀)mmol/L血糖(mmol/L)尿素氮(mmol/L)正常范圍：280300mmol/L。 病理生理病理生理機制復(fù)雜，未完全闡明機制復(fù)雜，未完全闡明1.病人年老、腦血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀。2.缺乏酮癥的原因尚無滿意解釋，推測病人體內(nèi)尚有一定量的胰島素抑制脂

7、肪一定量的胰島素抑制脂肪分解。分解。3.此外，高血糖和高滲透壓高血糖和高滲透壓本身也可能抑制酮體生成。處理原則處理原則治療原則同治療原則同DKA（以消化道補液為主糾正脫水，同時予以持續(xù)小劑量胰島素輸注及對癥治療）1.補液補液：昏迷昏迷患者予以胃管補液，經(jīng)胃管每4h 注入溫開水300400ml，直至能主動飲水。 清醒清醒后，如高滲尚未糾正，應(yīng)鼓勵患者主動飲水。24h 飲水15002000ml，直至高滲糾正。處理原則處理原則2.胰島素治療胰島素治療：小劑量胰島素持續(xù)輸注，可以采用胰島素泵，持續(xù)輸注胰島素，每小時予以胰島素56U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療；3.

8、糾正電解質(zhì)及糾正電解質(zhì)及酸堿平衡：酸堿平衡：補鉀補鉀及時，一般不補堿、糾正酸中毒、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因去除誘因治療；4，處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥:休克，嚴(yán)重感染，心力衰竭，腎衰竭，腦水腫。16用藥原則用藥原則該病在確診后應(yīng)積極搶救，通過補液、擴容、補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點，必須引起重視。查房

9、病例查房病例入院記錄入院記錄：1.舒通學(xué)，女，舒通學(xué)，女，82歲，漢族，已婚，重慶，入院日期：歲，漢族，已婚，重慶，入院日期：2016-08-12，本人及家屬陳述；本人及家屬陳述；2.主訴主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10+天；3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史（1）入院前10+天患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、尿量增加、體重?zé)o明顯減輕；（2）病程中患者左手大拇指末端有麻木不適癥狀，無明顯視物模糊，無腹瀉級便秘，夜尿增多，有勞力性氣促，下肢輕度水腫；（3）入院前15天+尿道口瘙癢，疼痛不適，伴尿頻，無尿急及腰痛； （4）無咳嗽，咳痰，無惡心嘔吐，患者家屬自測指隨機血糖27mmol/L，今日患者為進一步治療收入我科。4.既往史

10、既往史：高血壓病史3-4年，具體用藥不詳，最高血壓160/？mmHg，平時自測血壓少；膽囊炎結(jié)石史，1年前急性發(fā)作；1年前有腦梗塞史，發(fā)作時患者沉默不語，無肢體偏癱，保守治療（不詳）后好轉(zhuǎn)；有心肌缺血史，平時服用銀杏葉片，未服用阿司匹林及阿托伐他汀類藥物；夜間喜高枕臥位，無 陣發(fā)性呼吸困難，常訴頭昏不適，原因不清。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物和藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。5.個人史：個人史：出生并生長于重慶，否認(rèn)疫區(qū)及外地居住史，無吸煙飲酒史，無有毒有害化學(xué)及放射物質(zhì)接觸史，無精神創(chuàng)傷及冶游史。6.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)及婚育史：絕經(jīng)50+年，育4子4女，子女體健。7.家族史：家族

11、史：否認(rèn)家族性遺傳病，傳染病。8.輔助檢查輔助檢查：T:36.4 攝氏度 P:64次/分 R ：18次/分 BP:134/88mmHg查房病例查房病例病史特點病史特點：1.老年女性，病程長，起病隱匿；2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 1）入院前10+天患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、尿量增加、體重?zé)o明顯減輕；（2）病程中患者左手大拇指末端有麻木不適癥狀，無明顯視物模糊，無腹瀉級便秘，夜尿增多，有勞力性氣促，下肢輕度水腫；（3）入院前15天+尿道口瘙癢，疼痛不適，伴尿頻，無尿急及腰痛； （4）無咳嗽，咳痰，無惡心嘔吐，患者家屬自測指隨機血糖：27mmol/L，今日患者為進一步治療收入我科；3.既往史既往史： ：

12、高血壓病史3-4年，具體用藥不詳，最高血壓160/？mmHg，平時自測血壓少；膽囊炎結(jié)石史，1年前急性發(fā)作；1年前有腦梗塞史，發(fā)作時患者沉默不語，無肢體偏癱，保守治療（不詳）后好轉(zhuǎn)；有心肌缺血史，平時服用銀杏葉片，未服用阿司匹林及阿托伐他汀類藥物；夜間喜高枕臥位，無 陣發(fā)性呼吸困難，常訴頭昏不適，原因不清。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物和藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史；4入院查體入院查體：T:36.4 攝氏度 P:64次/分 R ：18次/分 BP:134/88mmHg。走入病房，神清合作，輕度脫水貌，皮膚鞏膜無黃染，眼瞼無水腫，雙眼充血明顯，雙下肢輕度水腫，左側(cè)巴氏征可疑陽性，余正常無特殊；5.輔助檢查輔助檢查：隨機指血糖：24.5mmol/L，床旁心電圖：竇性心律，T波異常 Questions 提問環(huán)節(jié)提問環(huán)節(jié)1.怎么判斷患者是意識障礙（高糖高滲狀態(tài)）還是認(rèn)知能力障礙（腦梗）？主要還是具體病史的詢問、仔細(xì)的醫(yī)患溝通，實驗室檢查和顱腦CT；2.該病人高血糖高滲狀態(tài)的誘因？主要是考慮尿道感染和剛剛發(fā)現(xiàn)糖尿病，未予以治療；3.高血糖高滲狀態(tài)的補水原則？（1）速率：老年人補水較青壯年較慢，24h內(nèi)補需水量的一半；（2）量（原則）：失水量+生理需要量+預(yù)期失水量。Discussion & conclusion 討論與小結(jié)討論與小結(jié)1.滲透壓的計算：血漿滲透壓