機動車檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書

1、表1：實驗室資質(zhì)認(rèn)定（機動車檢測機構(gòu)）申請書 實驗室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申 請 日 期：國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內(nèi)劃“”5本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請書適用與首次、復(fù)查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱： 公司地址： 實驗室地址： 郵編： 傳真： E-mail： 法定代表人： 職務(wù)： 固話： 手機： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)：

2、傳真： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 實驗室設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認(rèn)證首次 擴項 復(fù)查 其他2.2 獲取證書情況：計量認(rèn)證證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：4

3、.實驗室資源：4.1實驗室總?cè)藬?shù)： 名高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 % 4.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 % 租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積 m2 檢測室面積： m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗場地面積： m24.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表附表6：儀器設(shè)備一覽表6.隨申請書提交的

4、附件：6.1典型檢測報告（申請能力各類車型各1份） 6.2質(zhì)量手冊（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件（首次、復(fù)查） 6.4.2非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實驗室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時) 6.4.4檢測/校準(zhǔn)設(shè)備獨立調(diào)配的證明文件 （適用時） 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動關(guān)系證明 （適用時） 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄 6.4.7從事特殊檢測/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時）人工檢驗原始記錄一套（含外檢、車輛下方、底盤動態(tài)、路試）檢測人員上崗證復(fù)

5、印件 授權(quán)簽字人職稱證復(fù)印件引車員駕駛證復(fù)印件內(nèi)審員證書復(fù)印件設(shè)備檢定證書復(fù)印件 7.希望評審時間： 年 月日8.實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例、實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期：實驗室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測

6、能力表序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù) 檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應(yīng)按地點分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)

7、域備注正 體簽 名機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖 注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的

8、空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限上崗證書編號上崗證書截止日期備注附表4：實驗室人員一覽表第 頁，共 頁注：備注欄內(nèi)填寫：內(nèi)審員（僅限有內(nèi)審員證書的填寫）。附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址： 第 頁，共 頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)條款/檢測細(xì)則編號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)溯源方式有效截止日期檢測線類型備注測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度序號名稱注：申請時，該表的前五列與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫。序號可以不連續(xù)。 溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、自校準(zhǔn)等；多場所的實驗室，按地點分別填寫本表；按照每條檢測線的能力進(jìn)行分別填寫，外檢設(shè)備可只