惡性心律失常的處理馬長(zhǎng)生

1、惡性心律失常的處理惡性心律失常的處理馬長(zhǎng)生馬長(zhǎng)生首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科常見惡性心律失常的類型常見惡性心律失常的類型 持續(xù)性室速、室顫最常見持續(xù)性室速、室顫最常見 長(zhǎng)長(zhǎng)QT綜合征伴發(fā)的多形性室速綜合征伴發(fā)的多形性室速 QT間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速 特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫 Brugada綜合征綜合征1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常 頻率在頻率在230次次/分以上的單形室速分以上的單形室速 心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室

2、顫趨勢(shì)的室速 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰 多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥 特發(fā)性室撲或室顫特發(fā)性室撲或室顫惡性心律失常的治療對(duì)策惡性心律失常的治療對(duì)策 積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素 盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)再發(fā)室速和室顫發(fā)作時(shí)的干預(yù)對(duì)策（室速和室顫發(fā)

3、作時(shí)的干預(yù)對(duì)策（1） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律直流電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮首選靜脈應(yīng)用胺碘酮1.01.5mg /min6 12h 0 .50.75mg /min維持維持時(shí)間： 4 5d首劑負(fù)荷量：3mg/kg（10min）無效1.5-3.0mg /kg（總量9mg /kg）有效10min后后有效有效 惡性室性心律失常發(fā)作時(shí)的二線藥物惡性室性心律失常發(fā)作時(shí)的二線藥物普魯卡普魯卡因胺、溴芐胺（國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少）因胺、溴芐胺（國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少） 國(guó)內(nèi)常用藥物國(guó)內(nèi)常用藥物利多卡因利多卡因 （沖擊量（沖擊量50100mg，繼以繼以14mg/min靜滴）靜滴

4、） 抗心動(dòng)過速起搏（操作不當(dāng)易致室顫）抗心動(dòng)過速起搏（操作不當(dāng)易致室顫） 注意糾正電解質(zhì)（特別是低血鉀、低血鎂）和代注意糾正電解質(zhì)（特別是低血鉀、低血鎂）和代謝紊亂謝紊亂室速和室顫發(fā)作時(shí)的干預(yù)對(duì)策（室速和室顫發(fā)作時(shí)的干預(yù)對(duì)策（2）惡性心律失常的一級(jí)預(yù)防惡性心律失常的一級(jí)預(yù)防 心臟性猝死的危險(xiǎn)分層心臟性猝死的危險(xiǎn)分層 -目前無目前無“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” - 通常聯(lián)合使用通常聯(lián)合使用Holter、LVEF、信號(hào)疊加心電圖、心、信號(hào)疊加心電圖、心率變異性、壓力反射敏感性、率變異性、壓力反射敏感性、QT離散度及離散度及T波交替等波交替等指標(biāo)綜合判斷指標(biāo)綜合判斷 I類類AAD不改善患者預(yù)后，對(duì)不改善患者預(yù)后

5、，對(duì)LVEF降低的降低的MI患者還有潛在危險(xiǎn)（患者還有潛在危險(xiǎn)（CAST試驗(yàn)）試驗(yàn)） 目前首選藥物：目前首選藥物：阻滯劑、胺碘酮阻滯劑、胺碘酮 主要針對(duì)惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后主要針對(duì)惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者的存活患者 ICD對(duì)心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)對(duì)心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn) 目前的趨勢(shì)：目前的趨勢(shì)：ICD + AAD（胺碘酮最為常用）（胺碘酮最為常用） 胺碘酮和胺碘酮和阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（單用（EMIAT試驗(yàn)、試驗(yàn)、CAMIAT試驗(yàn)）試驗(yàn)）惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防胺碘酮和其他胺碘酮和其他AA

6、D的對(duì)比：的對(duì)比： CASCADE試驗(yàn)試驗(yàn)CASCADE試驗(yàn): Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation院外室顫幸存患者隨機(jī)經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用胺碘酮經(jīng)驗(yàn)型應(yīng)用胺碘酮EPS或或Holter監(jiān)測(cè)指監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下應(yīng)用傳統(tǒng)導(dǎo)下應(yīng)用傳統(tǒng)AAD總心臟生存率總心臟生存率CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.無猝死生存率無猝死生存率CASCADE試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)的結(jié)果100%75%50%25%0%01234567年年P(guān) = .007 by Log Rank S

7、tatistic胺碘酮組, N = 113傳統(tǒng)AAD, N = 115100%75%50%25%0%01234567年年P(guān) 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切跡（3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上） 1 靜息心率低于正常兩個(gè)百分位數(shù) 0.5臨床表現(xiàn) 暈厥：緊張引起 2 非緊張引起 1 先天性耳聾 0.5家族史 家族成員中有肯定的LQTS 1 直系親屬中有4分為肯定的分為肯定的LQTS，23分為可能的分為可能的LQTSLQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdPLQTS的治療策略的治療策略 標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)

8、防90以上的猝死）以上的猝死）阻滯劑阻滯劑 - 心得安應(yīng)用最為廣泛心得安應(yīng)用最為廣泛 -阻滯劑的用量：阻滯劑的用量：“最大耐受量（最大耐受量（23mg/kg）有無必要）有無必要”？判斷判斷阻滯劑最佳用量的客觀標(biāo)準(zhǔn)？阻滯劑最佳用量的客觀標(biāo)準(zhǔn)？左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD） -用于接受了充分劑量的用于接受了充分劑量的阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑的患者阻滯劑的患者 起搏治療起搏治療 -主要用于部分患者中過多的心動(dòng)過緩，作為主要用于部分患者中過多的心動(dòng)過緩，作為阻滯劑治療的阻滯劑治療的輔助手段輔助手段 ICD -在接受充分劑量的在接

9、受充分劑量的阻滯劑和阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作治療后仍有暈厥發(fā)作 -在在阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄阻滯劑治療期間有心臟驟停（需要復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停到首次心臟事件是心臟驟停伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理 通常無明確誘發(fā)因素，反復(fù)發(fā)作多形性室速或通常無明確誘發(fā)因素，反復(fù)發(fā)作多形性室速或TdP 常由短聯(lián)律間期（常由短聯(lián)律間期（ 40% (n = 111)ICD, LVEF 40% (n = 55)No ICD, LVEF 40% (n = 70)012243648607284時(shí)間時(shí)間 (月月)0.000.200.

10、400.600.801.00存 活 比 例存 活 比 例ICD與與AAD的對(duì)比：的對(duì)比：AVID試驗(yàn)試驗(yàn)總體生存比率ICD組AAD組年年總計(jì)總計(jì)1016例室顫復(fù)蘇成功或室速患者，例室顫復(fù)蘇成功或室速患者，LVEF均均40%NEJM, 1997, 337: 1576多中心自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)多中心自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)-MADIT患者入選標(biāo)準(zhǔn)：透壁性心梗后患者入選標(biāo)準(zhǔn)：透壁性心梗后3星期以上；有證實(shí)的非星期以上；有證實(shí)的非持續(xù)性室速；左室持續(xù)性室速；左室EF0.35；心功能；心功能級(jí)（級(jí)（NYHA)；心電生理檢查時(shí)用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性心電生理檢查時(shí)用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性室速。室速

11、。試驗(yàn)終點(diǎn)：全因死亡率試驗(yàn)終點(diǎn)：全因死亡率隨機(jī)分組：習(xí)用藥物治療組隨機(jī)分組：習(xí)用藥物治療組101名患者，名患者，ICD治療組治療組95名患者名患者隨訪時(shí)間：平均隨訪時(shí)間：平均32個(gè)月個(gè)月NEJM, 1996, 335: 1933MADIT試試 驗(yàn)驗(yàn) 結(jié)結(jié) 果果 藥物治療組藥物治療組 ICD治療組治療組患者數(shù)患者數(shù) 101 95死亡患者數(shù)死亡患者數(shù) 39 15死亡數(shù)死亡數(shù) 39% 16%ICD治療組與習(xí)用藥治療組相比，總死亡率降低了治療組與習(xí)用藥治療組相比，總死亡率降低了54%NEJM, 1996, 335: 1933I類適應(yīng)證類適應(yīng)證(意見統(tǒng)一的必需的適應(yīng)證意見統(tǒng)一的必需的適應(yīng)證)-非一過性或

12、可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟非一過性或可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停停 -自發(fā)的持續(xù)性室速自發(fā)的持續(xù)性室速 -原因不明的暈厥原因不明的暈厥,在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫,而藥物治療無效、而藥物治療無效、不能耐受或不可取不能耐受或不可取 -伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速持續(xù)性室速,在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速速,而不能被一類抗心律失常藥物所抑制而不能被一類抗心律失常藥物

13、所抑制1998年年ACCAHA的的ICD治療適應(yīng)證指南治療適應(yīng)證指南 II類適應(yīng)證類適應(yīng)證(需要的適應(yīng)證需要的適應(yīng)證,但尚有不同意見但尚有不同意見) -IIa類：多數(shù)意見認(rèn)為必需 -IIb類：不同意見同時(shí)存在,有以下5條 (1)推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致,而由于身體的其它原因不能進(jìn)而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查行心電生理檢查 (2)在等候心臟移植時(shí)在等候心臟移植時(shí),有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀癥狀 (3)諸如長(zhǎng)諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高

14、危的家族性或遺傳性疾病常高危的家族性或遺傳性疾病 (4)伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速室速,在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 (5)病因未確定的暈劂反復(fù)發(fā)作病因未確定的暈劂反復(fù)發(fā)作,伴有心室功能障礙和心電生理檢伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常查誘發(fā)出室性心律失常,而排除了其它可引起暈?zāi)z的原因而排除了其它可引起暈?zāi)z的原因1998年年ACCAHA的的ICD治療適應(yīng)證指南治療適應(yīng)證指南 III類類(非適應(yīng)證或禁忌證非適應(yīng)證或禁忌證) -原因不明的暈厥原因不明的暈厥,沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常 -無休止的室速或室顫無休止的室速或室顫-室速或室顫室速或室顫,其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч苌漕l消融所消除其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч苌漕l消融所消除,例如伴隨例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速支性室速 -由于一過性或可逆性病癥由于一過性或可逆性病癥(例如急性心肌梗塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物、例如急性心肌梗塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物、創(chuàng)傷創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常所致的室性快