心衰患者補(bǔ)液

1、具體程度還需依據(jù)臨床和床旁X 線胸片所示肺水腫的程度而定:ICU 病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作最為常見，急性心衰又以急性左心衰更為常見。心衰病人輸液主要是為了從靜脈內(nèi)不斷給藥，以達(dá)到糾正心衰，抗心律失常之目的。然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)補(bǔ)液的要求就更加苛刻：因?yàn)?，過度補(bǔ)液會(huì)加重肺水腫，補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，進(jìn)而引起腎血管收縮（保障重要臟器灌注）從而導(dǎo)致腎功能損傷。那么，心衰患者補(bǔ)液時(shí)需要注意哪些問題呢？液體的選擇靜脈滴注的液體大都是糖、鹽、低分子物質(zhì)和膠體溶液等，而這些液體對(duì)血容量的影響卻是不同的。 晶體液葡萄糖對(duì)血容量的影響不大，不

2、會(huì)增加血容。生理鹽水則可明顯增加血容量，且心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，故心衰病人應(yīng)控制生理鹽水的攝入。一般限制鈉攝入每日少于2 g，按輸注生理鹽水計(jì)算：100 mlNS 含有 gX23/（ 23+ ） = g 鈉。則每日 2 g 鈉相當(dāng)于（2/ ）X100 = 570 ml的生理鹽水注射液。必要時(shí)需要根據(jù)血?dú)夥治鎏崾镜难c水平，動(dòng)態(tài)控制鈉的攝入量，以維持電解質(zhì)平衡。膠體液膠體液輸入后可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進(jìn)入血管，也會(huì)間接增加血容量。如果輸注白蛋白，可采用蛋白后利尿的方法脫水，如輸注白蛋白后靜推20 mg呋塞米注射液。因此，心衰病人在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時(shí)更應(yīng)注

3、意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情況下，心衰病人的液體輸注需控制在每分鐘20 滴以內(nèi)。出入量的管理有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。 而 凡事均有度 過度利尿則會(huì)導(dǎo)致血容量不足引 起低血壓，進(jìn)而代償性心跳加快引起或加重心律失常。因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量 管理：出入量平衡 =24 小時(shí)的入量 -24 小時(shí)的出量若為負(fù)值則為負(fù)平衡，正值則為正平衡。對(duì)于急性心衰伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯的患者， 在無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）的前提下，正常人體每日所需總量為2000 2500 ml ，心衰病人？24 h 攝入液體量一般宜在1500 m

4、l 以內(nèi)。這樣，保持 24 h 出入量負(fù)平衡約 500 ml ，而嚴(yán)重肺水腫得病人負(fù)平衡為10002000 ml間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)5001000 ml肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù) 10001500 ml ;極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí) 24 小時(shí)負(fù)平衡 15002000 ml也不為過，甚至可達(dá)3000 5000 mL/d。35d 后，如肺淤血、水腫明顯減退，應(yīng)逐漸減少負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。出入量負(fù)平衡期間應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀（袢利尿劑的使用）和低血鈉等。液體量的監(jiān)測(cè)有條件的話，推薦采用PICCO 補(bǔ)液技術(shù)：利用此技術(shù)指導(dǎo)補(bǔ)液量尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者，可避免盲目補(bǔ)液

5、從而縮短病程。唯一美中不足的是費(fèi)用較高，不過，沒有 PICCO 也不用著急，以下指標(biāo)也可以來相助：直接觀測(cè)直觀地觀察患者水腫情況，如有無球結(jié)膜水腫、雙下肢有無水腫等。中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP ） CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。 CVP 的正常值為 5-12 cmH2O。CVP 偏高，補(bǔ)液治療前，首先需改善 心功能，根據(jù) CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。需要注意的是 CVP 不能單從數(shù)值上進(jìn)行判斷，還需要看其動(dòng) 態(tài)的發(fā)展，從而做出判斷。CWP即肺毛細(xì)血管楔壓，正常范圍6-15 mmHg。CWP 增高，而 CVP 即使正常時(shí)，也應(yīng)避免

6、輸液過多，以免加重肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。CWP 低于正常值時(shí)，則反映血容量不足，比 CVP 的靈敏度高。CI即心指數(shù)，等于（心率 每搏輸出量）/體表面積。代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常范圍 35，降低時(shí)提示心功能較差。利尿劑的應(yīng)用強(qiáng)效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的癥狀。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應(yīng)用列為首選。呋塞米，先靜脈注射 20-40 mg ,繼以 5-40 mg/h維持，總劑量在起初6 h 不超過 80 mg ，起初 24 h 不超過 200 mg ?；蛲欣鬃⑸湟?0-20 mg緩慢靜脈注射。其他利尿劑噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用 藥。一般在利用利尿齊惚果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，可加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25-50 mg , bid，或螺內(nèi)酯 20-40 mg/d臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，