護理診斷完整版

1、整理課件 常見的護理診斷與護理措施常見的護理診斷與護理措施整理課件護理診斷概念護理診斷概念 概念：護理診斷（nursing diagnosis），是關于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是提供護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。整理課件 護理診斷的陳述護理診斷的陳述(1)護理診斷的陳述包括三個要素，即問題（problem、P)、相關因素（etiology、E） 、癥狀與體征（signs and symptoms、S），又稱PSE公式。 例如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關 （P） （S） （E） 整理課件 護理診

2、斷的陳述護理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術創(chuàng)傷和傷口疼痛有關。 （P） （E） 便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關。 （S） （E）整理課件護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別整理課件 各個系統(tǒng)常見的各個系統(tǒng)常見的 主要護理診斷主要護理診斷整理課件呼吸系統(tǒng)主要護理診斷呼吸系統(tǒng)主要護理診斷1. 清理呼吸道無效2. 氣體交換受損3. 低效性呼吸型態(tài)4. 有窒息的危險5. 睡眠型態(tài)紊亂6. 活動無耐力整理課件循環(huán)系統(tǒng)主要護理診斷循環(huán)系統(tǒng)主要護理診斷1. 心輸出量減少2. 氣體交換受損3. 活動無耐力4. 睡眠型態(tài)紊亂5. 知識缺乏6. 舒適度的改變

3、7. 恐懼/焦慮整理課件消化系統(tǒng)主要護理診斷消化系統(tǒng)主要護理診斷1. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量2. 疼痛3. 活動無耐力4. 知識缺乏5. 潛在并發(fā)癥出血6. 自我形象紊亂整理課件泌尿系統(tǒng)主要護理診斷泌尿系統(tǒng)主要護理診斷1. 營養(yǎng)失衡：低于機體需要量2. 體液過多3. 有感染的危險4. 有皮膚完整性受損的危險5. 知識缺乏6. 有血栓形成的危險7. 有出血的危險整理課件小測試一：小測試一： 王某，男，60歲。因腦出血長期癱瘓在床，不能言語。問該病人現(xiàn)在存在哪些護理問題？整理課件小測試二：判斷下列病例的護理診斷小測試二：判斷下列病例的護理診斷 江某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解小便，

4、情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。整理課件小測試三：判斷下列病例的護理診斷小測試三：判斷下列病例的護理診斷 肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。整理課件小測試四：判斷下列病例的護理診斷小測試四：判斷下列病例的護理診斷 李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護士是否有辦法改善這種狀況。整理課件 案例分析案例分析一、病史 病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼

5、后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健， 家庭關系融洽。過去在某公司任經(jīng)理，公費醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關知識。整理課件案例分析案例分析 二、身體評估 體溫38.6，脈搏102次分，呼吸26次分，血壓13070mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血

6、點，球結膜輕度水腫。淺表淋巴結未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運動規(guī)整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區(qū)隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。整理課件案例分析案例分析三、實驗室及其他檢查 血常規(guī)：白細胞12.2109L，中性粒細胞85，血紅蛋白134gL，血小板102109L。血氣分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白細胞12.2109L，中性粒細胞85。整理課件病例分析病例分析問題：1、請問該患

7、者的醫(yī)療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護理問題及護理措施。3、請為病人做健康教育。整理課件1、醫(yī)療診斷： （1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月， 2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。 （2）阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。 （3）呼吸衰竭，診斷依據(jù): PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(60mmHg)。整理課件2、護理診斷和護理目標、護理診斷和護理目標1、清理呼吸道無效：與慢

8、支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。3、氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣/血流比例失調有關。4、體溫過高：與肺部感染有關。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導致低氧血癥有關。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。整理課件（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。 客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音 2、預期目標 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。整理課件 （二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。1、診斷

9、依據(jù) 主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。2、預期目標 病人將能維持有效的換氣量。整理課件（三）氣體交換受損： 與肺氣腫導致的通氣/血流比例失調，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急?？陀^資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、預期目標 病人的控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。 整理課件 （四）活動無耐力 與慢支、肺氣腫導致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：活動減少、易疲勞?？陀^資料

10、：呼吸困難、紫紺。 2、預期目標 病人的活動耐力增加。整理課件（五）體溫過高：與肺部感染有關。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱1周。 客觀資料：體溫38.6 ，白細胞12.2109L，中性粒 細胞85， 。 2、預期目標 病人于23天內體溫下降至正常。整理課件 （六）睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難，咳嗽有關。 1、診斷依據(jù) 主要資料：咳嗽，氣喘。 客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音 2、預期目標 病人能維持正常睡眠。整理課件 （七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到 哮鳴音。 2、預期目標 病人無并發(fā)癥出現(xiàn)

11、，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。整理課件 護理措施（一）護理措施（一）清理呼吸道無效：理論依據(jù)1、采取舒適的姿勢，取坐位或半 1、有利于膈肌運動及咳嗽排痰。 坐臥位。2、給予充足的水分及熱量，每日飲2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤， 水1500ml以上,適當增加蛋白質 濕化痰液，促進機體病變組織修復 和維生素的攝入。 3、指導深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排4、小時進行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢。 咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內 吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和5、控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解

12、痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫維持6、充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，在1820，濕度維持在5060%為 減少呼吸道黏膜的刺激。 宜。整理課件護理措施（二）護理措施（二） 低效性呼吸形態(tài) 理論依據(jù)1、遵囑使用解痙平喘藥。 1、緩解支氣管痙攣2、坐臥位，鼓勵深呼吸。2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。 3、提高動脈血氧分壓4、評估生命體征、神志、4、了解病情變化呼吸音的改變5、測動脈血氣分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度整理課件護理措施（三）護理措施（三） 氣體交換受損理論依據(jù)1、觀察動脈血氣的改變 1、了解通氣/血流改變程 度，避免合并癥2、持續(xù)低流量吸氧。 2、

13、 改善缺氧。3、臥床休息 3、 減少耗能。4、協(xié)助翻身，觀察體位 4、 有利于通氣/血流改善， 改變對呼吸的影響。 缺氧糾正。5、協(xié)助清除痰液 5、維持氣道通暢，增加換 氣量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 維持氣道通暢。整理課件護理措施（四）護理措施（四） 活動無耐力 理論依據(jù)1、鼻導管吸氧，流量12L/min1、提高動脈血氧分壓，糾正低氧 血癥。2、鼓勵和幫助病人行有效咳嗽2、促進排痰。3、遵醫(yī)囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導縮唇、腹式呼吸4、加強膈肌運動改善通氣。5、協(xié)助制定合適的飲食計劃5、增加營養(yǎng)，促進體力恢復，增 加呼吸肌力量。整理課件護理措施（五）護理措施（五） 體溫過高

14、理論依據(jù)1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 1、 使炎癥盡快吸收。2、每46小測體溫和觀察 2、了解炎癥情況，評估治 生命體征 療效果。3、提供舒適、潔凈的環(huán)境。 3、 促進恢復。4、必要時物理降溫 4、 促進散熱。5、鼓勵多飲水，增進食欲， 5、 補充液體和電解質。如不能進食則給予補液，2000毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護理 6、 預防感染。整理課件護理措施（六）護理措施（六） 睡眠形態(tài)紊亂 理論依據(jù)1、睡前協(xié)助放松，取舒 1、促進睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時吸氧。2、防止缺氧。3、睡前使用支氣管擴張3、消除支氣管痙攣和痰劑，或協(xié)助清除呼吸道 液對睡眠的干擾。分泌物。4、減少噪音，維持促進4、

15、降低外來刺激。 睡眠的環(huán)境。整理課件護理措施（七）護理措施（七） 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸 理論依據(jù)1、注意觀察呼吸形態(tài)1、氣胸發(fā)生時呼吸困難加 劇。 2、了解兩肺呼吸音是否相等2、氣胸時兩側呼吸音可不 等。 3、給予合適體位和吸氧3、改善通氣，減少氣體的 潴留，4、遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、 4、使痰液稀釋排出體外。 祛痰藥。 整理課件3、健康教育、健康教育1、講解疾病知識，出現(xiàn)什么情況需就診。2、 堅持平衡的膳食以改善全身營養(yǎng)狀況。應注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時補充水、電解質。食用易消化和不易發(fā)酵的食品，預防便秘和腸內積氣。3、根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強度，呼吸功能極

16、差者可在氧療同時進行； 4、講明吸煙的危害，鼓勵戒煙。5、家庭內應備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。6、開展家庭內氧療，提高生命質量。整理課件病例分析（二）病例分析（二）一、病史 病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關系融洽，經(jīng)濟狀況良好，個性開朗、豁達。二、身體評估 體溫36，脈搏90次分，呼吸18次分，血壓11580mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢

17、感覺正常。三、實驗室及其他檢查 空腹血糖：8.7mmo1L：餐后2h血糖：13.4mmolL；HbAlc：7.5；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其余檢查正常。整理課件1、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護理問題及護理措施。3、請為病人做健康教育。整理課件回答：回答：1、醫(yī)療診斷：糖尿病2、患者住院期間存在的護理問題及護理措施。 知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。 營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與糖尿病代謝紊亂有關。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒：與感染及糖代謝紊亂有關。整理課件護理措施（一）護理措施（一） 有感染的危險：四肢皮膚有明顯抓痕。1、指導病

18、人皮膚保健（1）每日用溫水洗澡，避免用堿性肥皂。（2）修剪指甲，避免皮膚抓傷。（3）每日更換清潔衣褲。（4）皮膚破損后及時告訴醫(yī)務人員。（5）遵醫(yī)囑皮膚破損處予藥膏外涂。2、指導病人足部保健（1）每天檢查足部，有無破損、裂口、水泡及紅腫等。（2）每天溫水先腳（水溫低于40度）洗完后用毛巾擦干。（3）穿透氣性好的襪子。（4）選擇合適的鞋子。（5）每日足部運動。3、觀察病人有無感染跡象。整理課件護理措施（二）護理措施（二） 知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。1、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、說明糖尿病是一種慢性疾病，能夠通過飲食、藥物、運動 得以控制。3、解釋藥物治療的作用、藥名、副作用及服用方法。4、解釋每日鍛煉的重要性。5、說明血糖監(jiān)測對控制糖尿病的必要性，告之血糖應控制的 正常范圍。6、告訴病人低血糖的癥狀及