2型糖尿病的口服藥物治療

1、2型糖尿病的口服藥物治療型糖尿病的口服藥物治療北湖街道社區(qū)服務(wù)中心北湖街道社區(qū)服務(wù)中心謝佩宏謝佩宏2016年年11月月10日日1內(nèi)內(nèi) 容容2型糖尿病的代謝特點型糖尿病的代謝特點口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用22型糖尿病的代謝特點型糖尿病的代謝特點 胰島素抵抗 高胰島素血癥 胰島細(xì)胞缺陷 胰島素量的缺陷 胰島素分泌模式缺陷3胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病糖尿病微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 2 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程

2、中各種病型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變理生理異常的演變糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生NGT4胰島素分泌模式胰島素分泌模式 8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰島素分泌速率(pmol/min)5Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2

3、型糖尿病患者型糖尿病患者0.401.000.800.60胰胰島島素素平平均均濃濃度度0.200300306090120150180210240時間時間 (分鐘分鐘)nmol/L2 2型糖尿病型糖尿病: :早相胰島素分泌不足早相胰島素分泌不足6內(nèi)內(nèi) 容容2型糖尿病的特點型糖尿病的特點口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用用7口服降糖藥對糖尿病治療的意義口服降糖藥對糖尿病治療的意義v在2型糖尿病人中僅有15%的病人發(fā)病開始時單純飲食療法可達(dá)到滿意的控制標(biāo)準(zhǔn)。但是，1年后，這部分中約1半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著2

4、型糖尿病發(fā)病2型糖尿病1年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥。8口服降糖藥適應(yīng)證口服降糖藥適應(yīng)證 飲食控制及運動治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者的飲食控制及運動治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者的2 2型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：l酮癥酸中毒酮癥酸中毒l高滲性非酮癥性昏迷高滲性非酮癥性昏迷l合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)l妊娠妊娠l使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者9口服降糖藥物分類口服降糖藥物分類促泌劑促泌劑磺脲類磺脲類 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：

5、格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第二代：格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈，那格列奈非促泌劑非促泌劑雙胍類雙胍類 苯乙雙胍，二甲雙胍苯乙雙胍，二甲雙胍 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑: : 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑胰島素增敏劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮羅格列酮，吡格列酮二肽基二肽基肽酶肽酶-4-4抑制劑抑制劑 10Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S

6、40.Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖藥物的作用位點口服降糖藥物的作用位點葡萄糖葡萄糖 胰島素胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸IG碳水化合物碳水化合物胃胃 - -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物11口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制劑抑制劑12磺脲類促泌

7、劑的作用機制磺脲類促泌劑的作用機制細(xì)胞生成胰島素細(xì)胞生成胰島素并儲存在分泌小體中并儲存在分泌小體中丙酮酸丙酮酸電壓門控鈣通道電壓門控鈣通道GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運子葡萄糖轉(zhuǎn)運子GGGGGGGGGGGK+通道通道K +K+通道阻斷通道阻斷細(xì)胞膜建立極性細(xì)胞膜建立極性SRK +13常用磺脲類藥物的臨床特點常用磺脲類藥物的臨床特點14磺脲類降糖藥物的選擇磺脲類降糖藥物的選擇（1 1） 氯磺丙脲（Chorpropamide，特泌胰）為第一代磺脲類降糖藥作用緩慢而持久，半衰期長代謝產(chǎn)物由腎臟排出，代謝產(chǎn)物比母藥作用更強可發(fā)生嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖偶有引起水潴留及夜間低血糖15磺脲類降糖藥物的選擇磺脲類降糖

8、藥物的選擇（2 2） 格列本脲（Glibenchamide，優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個品種半衰期較長，口服后與B-細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放 ，持續(xù)作用時間長。降糖作用最強，以降空腹血糖效果較佳。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整，每日劑量1.75-15mg。有胃腸道反應(yīng)，但價格便宜。16磺脲類降糖藥物的選擇磺脲類降糖藥物的選擇（3 3） 格列齊特（Gliclazide，達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈）為中-短效磺脲類降糖類藥。可促進第一相胰島素分泌，發(fā)生低血糖機率較小。在磺脲類降糖藥中，降低血小板集聚作用明顯。每日劑量40-240mg，分1-2次口服有報道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。17磺脲類降糖藥物的選擇磺脲

9、類降糖藥物的選擇（4 4） 格列吡嗪（Glipizide，美吡達(dá)，依比達(dá)，滅特尼）吸收迅速、完全，為速效、短效制劑。服藥后作用高峰時間與餐后血糖高峰時間較一致。對餐后高血糖有較好的控制作用，較少引起嚴(yán)重低血糖。每日劑量5-20mg，分1-2次口服18磺脲類磺脲類降糖降糖藥物的選擇藥物的選擇(6)(6) 格列喹酮（Gliqudone，糖適平）迅速吸收而近乎完全吸收?？诜?-3小時出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。主要在肝臟代謝，約95%由膽汁排出。*少量（約5%） 由腎臟排出。每日劑量15-300mg，分2-3次口服對腎功能較差者可應(yīng)用，肝功能差者不用。19磺脲類磺脲類降糖降糖藥物的選擇藥物的選擇(7)(

10、7) 格列美脲（Glimepiride，亞莫利） 適用于對其他磺脲類降糖藥失效的糖尿病患者能同時降低空腹及餐后血糖。代謝產(chǎn)物60%由尿排出，40%由腸道排出。每日劑量1-8mg，每日一次，依從性好伴有腎功能不全者，對本藥能較好耐受。刺激胰島素分泌作用輕，可延緩b細(xì)胞功能衰竭（在相同控制血糖條件下）胰外降糖作用明顯20磺脲類磺脲類降糖降糖藥物的選擇藥物的選擇( (8 8) ) 常見的磺脲類降糖藥物的強弱比較依次為：常見的磺脲類降糖藥物的強弱比較依次為： 格列美脲，格列苯脲，格列吡嗪，格列齊特，格列美脲，格列苯脲，格列吡嗪，格列齊特，格列喹酮格列喹酮 格列本脲作用強、持續(xù)時間長，容易引起低格列本脲

11、作用強、持續(xù)時間長，容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用溫和，較適列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率 60ml/min60ml/min）幾種藥物均仍可使用，中度腎功）幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（能減退（肌酐清除率肌酐清除率30-60ml/min30-60ml/min）宜選用格）宜選用格列喹酮，重度腎功能減退（列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率肌酐清除率 30ml/min30ml/min）格列喹酮也不宜選用。）格列喹酮也不宜

12、選用。21磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類藥物的不良反應(yīng)u 磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 老年人慎用，個體差異較大老年人慎用，個體差異較大u 體重增加（高胰島素血癥）體重增加（高胰島素血癥）u 5%5%的胃腸道反應(yīng)的胃腸道反應(yīng)u 皮膚瘙癢、斑丘疹皮膚瘙癢、斑丘疹u 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.22 磺脲類藥物的失效磺脲類藥物的失效u原發(fā)性失效原發(fā)性失效 開始使用磺脲類藥物，開始使用磺脲類藥物，1 1個月內(nèi)未能控制病情

13、，個月內(nèi)未能控制病情，空腹血糖仍空腹血糖仍14mmol/L14mmol/Lu繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效 開始用磺脲類藥物治療時有明顯的效果，但經(jīng)過開始用磺脲類藥物治療時有明顯的效果，但經(jīng)過1 1段時間（段時間（1 1個月或個月或1 1年以上）后療效逐漸減弱，年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療 23哪些人適合磺脲類藥物？ 非肥胖的2型糖尿病病人（有部分胰島功能） 肥胖的2型糖尿病不建議單獨使用磺脲類哪些人不適合磺脲類藥物？T1DM，急性并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的T2DM，孕婦、哺乳期婦女，胰腺切除術(shù)后，對磺胺過敏者24口服降糖藥分類口服降

14、糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制劑抑制劑25非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈26胰島素促泌劑藥物受體胰島素促泌劑藥物受體那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化去極化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.227瑞格列奈的藥代動力學(xué)瑞格列奈的藥代動力學(xué)服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞

15、格格 列列 奈奈 濃濃度度 (ng/ml)(ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效時間：起效時間：0 03030分鐘分鐘達(dá)峰時間：達(dá)峰時間：1 1小時小時半衰期：半衰期： 1 1小時小時4-64-6小時被清除小時被清除88經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出28瑞格列奈瑞格列奈0.5mg0.5mg瑞格本脲瑞格本脲2.5mg2.5mg格列吡嗪格列吡嗪5mg5mg格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片5mg5mg胰島素胰島素(ng/ml)(ng/ml)5101520253035402型糖尿病患者0306090120 150中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志2005年年6月第月第2

16、1卷第卷第3期期206-210頁頁瑞格列奈改善早相分泌缺陷瑞格列奈改善早相分泌缺陷29推推餐前即刻服用餐前即刻服用起始劑量：起始劑量：0.5 mg 新新患者或患者或HbA1c1.5mg/dl,1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl1.4mg/dl或腎小球濾或腎小球濾過率過率60ml/min60ml/min）、肝功能不全、嚴(yán)重）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。39口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶抑制劑二肽基肽酶抑制劑40-葡萄糖

17、苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 米格列醇米格列醇41-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理的作用機理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -42米格列醇米格列醇v 米格列醇的結(jié)構(gòu)與葡萄糖相似，能夠可逆地競爭性抑米格列醇的結(jié)構(gòu)與葡萄糖相似，能夠可逆地競爭性抑制假單糖制假單糖葡糖苷酶，對小腸絨毛刷緣的葡糖苷酶，對小腸絨毛刷緣的糖苷酶糖苷酶如蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶、如蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶、海藻糖酶、乳糖酶都有抑制作用，由于作用機制為可海藻糖酶

18、、乳糖酶都有抑制作用，由于作用機制為可逆競爭性抑制，因而該化合物并不完全抑制葡萄糖的逆競爭性抑制，因而該化合物并不完全抑制葡萄糖的吸收，而是延緩了葡萄糖的吸收過程，使消化道各區(qū)吸收，而是延緩了葡萄糖的吸收過程，使消化道各區(qū)域?qū)ζ咸烟堑奈崭骄?，從而平緩了餐后碳水化合域?qū)ζ咸烟堑奈崭骄瑥亩骄徚瞬秃筇妓衔锵账a(chǎn)生的尖銳血糖峰值。物消化吸收所產(chǎn)生的尖銳血糖峰值。43阿卡波糖，伏格列波糖的特點阿卡波糖，伏格列波糖的特點抑制抑制-糖苷酶，延緩單糖吸收糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖減輕餐后高血糖單獨應(yīng)用不引起低血糖單獨應(yīng)用不引起低血糖不增加體重不增加體重進餐時服藥，嚼服進餐時服藥，

19、嚼服以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量44 - -葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng) 消化道反應(yīng)是其主要的副作用，由于碳水消化道反應(yīng)是其主要的副作用，由于碳水化合物吸收不良，被腸道菌叢代謝而引起腸鳴、化合物吸收不良，被腸道菌叢代謝而引起腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、排氣等，腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、排氣等，長期用藥或減少藥量可使之減輕。長期用藥或減少藥量可使之減輕。 低血糖反應(yīng)：單獨應(yīng)用本類藥物很少發(fā)生，低血糖反應(yīng)：單獨應(yīng)用本類藥物很少發(fā)生，與其他降糖藥合用時可能發(fā)生，如發(fā)生低血糖與其他降糖藥合用時可能發(fā)生，如發(fā)生低血糖反應(yīng)，必

20、須靜脈注射葡萄糖治療，口服蔗糖溶反應(yīng)，必須靜脈注射葡萄糖治療，口服蔗糖溶液或進食碳水化合物不易糾正低血糖。液或進食碳水化合物不易糾正低血糖。45a-a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥 有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等） 肝、腎功能損害者肝、腎功能損害者 妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期 對此藥呈過敏反應(yīng)者對此藥呈過敏反應(yīng)者朱禧星朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué)現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.46口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌

21、劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制劑抑制劑47噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類羅格列酮羅格列酮吡格列酮吡格列酮曲格列酮曲格列酮48格列酮類的作用機制格列酮類的作用機制-細(xì)胞細(xì)胞胰島素分泌？胰島素分泌？脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類肝臟肝臟肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生葡萄糖攝取葡萄糖攝取肌肉肌肉血漿血漿FFAFFA胰島素敏感性胰島素敏感性=葡萄糖轉(zhuǎn)化葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成脂肪合成脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出脂肪細(xì)胞數(shù)目脂肪細(xì)胞數(shù)目leptin leptin 和和 TNF-TNF-分泌分泌(?)(?)

22、 ? ?49噻唑烷二酮類的作用機制噻唑烷二酮類的作用機制 高選擇性激活高選擇性激活PPAR(PPAR(過氧化物酶增殖體激活受體過氧化物酶增殖體激活受體)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組 織的合成不起作用織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性增加肝臟的胰島素敏感性Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72450噻唑烷二酮類藥物的噻唑烷二酮類藥物的作用特點作用特點主要經(jīng)過肝臟代謝主要經(jīng)過肝臟代謝, ,從

23、腎臟和糞膽排出從腎臟和糞膽排出羅格列酮的血漿半衰期為羅格列酮的血漿半衰期為3 34 4小時，吡格列酮小時，吡格列酮及其活性代謝物的半衰期在及其活性代謝物的半衰期在16241624小時左右，每小時左右，每日服藥一次即可日服藥一次即可極少引起低血糖極少引起低血糖Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72551噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷心功能不全患者禁忌使用可增加心臟負(fù)荷心功能不全患者禁忌使用可引起貧

24、血和紅細(xì)胞減少可引起貧血和紅細(xì)胞減少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72652噻唑烷二酮類藥物臨床應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物臨床應(yīng)用v 對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿?qū)τ谖词褂眠^羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于已經(jīng)使用羅慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者，應(yīng)評估其心血管疾病風(fēng)格列酮及其復(fù)方制劑者，應(yīng)評估其心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后決

25、定是否繼續(xù)用藥。險，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥。53噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用v 體重增加和水腫是體重增加和水腫是TZDsTZDs的常見副作用，這種副作用的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDsTZDs的使用的使用還與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。有心力衰竭還與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。有心力衰竭 紐約心臟學(xué)會紐約心臟學(xué)會(NYHA)(NYHA)心功能分級心功能分級級以上級以上 、活動、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.52.5倍以及嚴(yán)重倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患

26、者應(yīng)禁用本類藥物。骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。54常用劑量常用劑量 藥物藥物常用劑量常用劑量羅格列酮羅格列酮 4-8 4-8 mg (mg (1-21-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次/ /天）天）處方時應(yīng)與磺脲類或胰島素合用處方時應(yīng)與磺脲類或胰島素合用 Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert55分類分類藥物藥物劑量劑量mg/mg/片片最大劑量最大劑量(mg)(mg)降低降低HbA1cHbA1c幅度幅度磺脲類磺脲類格列本脲格列本脲2.52.510bid10

27、bid1.5-2.01.5-2.0格列吡嗪格列吡嗪5 520bid20bid格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片5 520qd20qd格列美脲格列美脲1 1，2 28qd8qd非磺脲類非磺脲類胰島素胰島素促泌劑促泌劑瑞格列奈（諾和龍）瑞格列奈（諾和龍）1 1，2 24tid4tid1.5-2.01.5-2.0那格列奈那格列奈60,12060,120120tid120tid0.5-1.00.5-1.0雙胍類雙胍類二甲雙胍二甲雙胍250250500500850tid850tid1.5-2.01.5-2.0格華止格華止（緩釋片）（緩釋片）5005002000qd2000qdTZDTZD羅格列酮羅格列酮4 4

28、8qd,4bid8qd,4bid1.51.5吡格列酮吡格列酮151545qd45qd糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑阿卡波糖阿卡波糖5050100tid100tid0.5-1.00.5-1.0Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-20056口服降糖藥分類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類格列奈類雙胍類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制劑抑制劑57二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4抑制劑的作用機制（一）抑制劑的作用機制（一） 二

29、肽基肽酶二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制劑通過抑制）抑制劑通過抑制DPP-4DPP-4而減少而減少GLP-1GLP-1在體內(nèi)的失活，增加在體內(nèi)的失活，增加GLP-1GLP-1在體內(nèi)的水平，在體內(nèi)的水平，GLP-1GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，靶式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，靶向控制餐后和空腹血糖向控制餐后和空腹血糖, ,增強增強細(xì)胞對于血糖細(xì)胞對于血糖的敏感性的敏感性, ,增加血糖依賴性胰島素分泌增加血糖依賴性胰島素分泌 。58二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4抑制劑的臨床應(yīng)用（一）抑制劑的臨床應(yīng)用（一） 目前在國內(nèi)上市

30、的目前在國內(nèi)上市的DPP-4DPP-4抑制劑為西格抑制劑為西格列汀、沙格列汀和維格列汀。列汀、沙格列汀和維格列汀。 單獨使用單獨使用DPP-4DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也不增加體重。在中重度腎功生的風(fēng)險，也不增加體重。在中重度腎功能不全的患者中使用時，應(yīng)減少藥物劑量。能不全的患者中使用時，應(yīng)減少藥物劑量。常用劑量常用劑量50-100mg qd50-100mg qd59二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4抑制劑的臨床應(yīng)用（二）抑制劑的臨床應(yīng)用（二） 糖尿病患者對糖尿病患者對DPP- DPP- 抑制劑的耐受性較好，抑制劑的耐受性較好，該類藥物的副作用也很少。該類藥物的副作

31、用也很少。 DPP- DPP- 抑制劑的降糖作用是葡萄糖依賴性抑制劑的降糖作用是葡萄糖依賴性的（血糖正?；虻脱菚r不發(fā)揮促胰島素分泌作的（血糖正?；虻脱菚r不發(fā)揮促胰島素分泌作用），因此，很少引起低血糖。用），因此，很少引起低血糖。 當(dāng)前研究表明，當(dāng)前研究表明，DPP- DPP- 抑制劑可能會對正抑制劑可能會對正常免疫功能產(chǎn)生影響，不過停止用藥這種影響會常免疫功能產(chǎn)生影響，不過停止用藥這種影響會得到糾正。得到糾正。 西格列汀具有良好的耐受性及安全性，僅少西格列汀具有良好的耐受性及安全性，僅少數(shù)用藥患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，最常見者為上數(shù)用藥患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，最常見者為上呼吸道感染、鼻咽炎、

32、咽喉痛及頭痛，發(fā)生機制呼吸道感染、鼻咽炎、咽喉痛及頭痛，發(fā)生機制未明。未明。6061內(nèi)容內(nèi)容2型糖尿病的特點型糖尿病的特點口服降糖藥分類口服降糖藥分類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用用62口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義單藥治療療效有限單藥治療療效有限藥物的繼發(fā)失效藥物的繼發(fā)失效2 2型糖尿病不同的發(fā)病機理型糖尿病不同的發(fā)病機理作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加637698HbA1c (%)10口服藥口服藥單藥治療單藥治療飲食飲食口服藥口服藥聯(lián)合治療聯(lián)合治療口服藥口服藥+ 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素口服藥單藥治療口服藥單藥治療逐漸加量逐漸加量糖尿病病程糖尿病病程口服藥口服藥+ 每天多次胰島素注射每天多次胰島素注射保守的治療方式保守的治療方式: :傳統(tǒng)階梯治療方案傳統(tǒng)階梯治療方案Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.64口服藥口服藥 + 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥 + 每天多次胰島每天多次胰島素注射素注射飲食飲食口服藥單藥治療口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療