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1、職業(yè)暴露登記表1、 一般情況：姓名 性別 年齡 歲 工齡 年 工作科室 2、暴露日期： 年 月 日 星期 時間 3.、被刺傷前是否接種過乙肝疫苗：（1）是 （2）否 最后一次注射乙肝疫苗的時間： 最后一次乙肝兩對半檢查的時間、結(jié)果： 4、一年內(nèi)職業(yè)暴露史：（1）有 （2）無5、暴露者防護情況：（1）戴護目鏡 （2）戴口罩 （3）戴防護手套（單層、雙層） （4）其他 （5）無防護措施6、暴露方式 接觸暴露：(1)皮膚無破損（ ）有破損（） （）粘膜 眼（ ）口腔（ ）鼻腔（ ） 針刺或銳器割傷：針頭（ ）刀片（ ）其他 表面損傷針刺（ ） 傷口較深或有血跡( ） 污染物來源：血跡（ ） 何種體液

2、（）其他7、暴露后處理情況：（1）肥皂液 （2）清水沖洗（3）擠出傷處血液（4）消毒藥物 （5）局部包扎8、 暴露源(患者)臨床診斷： (1)乙型肝炎 (2)乙肝病毒攜帶者 (3)丙型肝炎 (4)丙肝病毒攜帶者 (5)HIV感染 (6)AIDS (7)梅毒 (8)其他9、暴露者工作類別： （1）醫(yī)生 （5）技術(shù)員 （9）實習(xí)技術(shù)員 （13）進修技術(shù)員 （2）護士 （6）實習(xí)醫(yī)生 （10）進修醫(yī)生 （14）衛(wèi)生,清潔員 （3）助產(chǎn)士 （7）實習(xí)護士 （11）進修護士 （15）廢棄物收集員 （4）護理員 （8）實習(xí)助產(chǎn)士 （12）進修助產(chǎn)士 （16）其他醫(yī)務(wù)人員10、傷害發(fā)源地點： （）病室內(nèi)（病

3、人單位） （10）配液中心 （）病室外（治療室、護士站、走廊等） （11）中心治療 （）急診室 （12）輔助科室（放射科、功能檢查科等 （）（監(jiān)護室） （13）臨床實驗室 （）手術(shù)室 （14）病理檢查室 （）產(chǎn)房 （15）后勤服務(wù) （）血庫 （16）社區(qū) （）供應(yīng)站 （17）其他 （）門診20.暴露后預(yù)防性治療方案是否需要預(yù)防治療是（）否（ ）使用藥物劑量：開始用藥時間： 停止用藥時間： 毒副作用：21. 評估隨訪評估隨訪登記表(暴露于HIV病人)時間檢查項目結(jié)果備注即刻（底本）4周8周12周6個月一年備注：檢查驗單黏貼在此表后備查。 填表人簽名：評估隨訪登記表（暴露于乙肝病人）時間檢查項目（肝功、乙肝兩對半）結(jié)果備注即刻（底本）1個月2個月3個月4個月5個月6個月備注：檢查驗單黏貼在此表后備查。 填表人簽名：評估隨訪登記表（暴露與HCV病人）時間檢查項目（肝功、An

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