康復病例模板word版本

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流入 院 記 錄神經(jīng)康復科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：身份證號：工作單位：住址：入院時間：病史米集時間：聯(lián)系電話：入院情況：病史陳述者：聯(lián)系人：與患者關系：聯(lián)系人電話：此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流現(xiàn)病史:既往史:個人史及社會史:婚育史:家族史:職業(yè)史:心理史:體格檢查此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流T T： C C P P :次/ / 分 R R :次/ /分 BpBp : / / mmHgmmHg一般狀況：體型（正力型 4 4 無力型、超力型），

2、發(fā)育（正常匕 畸形），營養(yǎng)（良好、 中等、不良），體重 8282 KgKg神志（清晰匕模糊、昏迷）言語（流利清、失語），體位（主動 立、被動、強迫） ，查體（合作也不合作）皮膚結(jié)膜：正常_，異常_淋巴結(jié)：正常_，異常_頭及器官：正常_，異常_頭顱：正常_ ，異常_眼:正常_ ，異常_耳：正常_ ，異常_鼻：正常_ ，異常_口腔：正常_ ，異常_頸：正常 _，異常_胸部：正常 _，異常_肺臟：正常，異常_心臟：正常，異常_腹部：正常，異常_肛門，直腸：正常_,異常 未查夕卜生殖器：正常 _, 異常 未查脊柱：正常，異常_骨盆：正常，異常_此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流

3、四肢：正常，異常_神經(jīng)系統(tǒng)：正常 “ ，異常_簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）序號檢杳內(nèi)容初期評定中期評定末期評定年 月日年 月曰年月日今年的年份？1.0101.0現(xiàn)在是什么季節(jié)？1010101現(xiàn)在是幾月份？101010今天是幾號？101010今天是星期幾？101010咱們現(xiàn)在是在哪個城市？1010102咱們現(xiàn)在是在哪個區(qū)？101010咱們現(xiàn)在是在哪個地方？101010現(xiàn)在我告訴您二種東西，在我說 完后，請您重復一遍這二種東西3是什么。請記住這二種東西，過 一會兒我還要問您：樹、鐘、汽 車3 、2、 1、03、2、1、03、 2、 1、04100 7=?連續(xù)五次5、 4、3、 2、1、05、4

4、、 3、 2、 1、 0 5、 4、3、 2、1、05現(xiàn)在請您說出我剛才讓您記住的 那三種東西3、2、1、 03、2、1、03、2、1、 0此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流6（出示手表）這個東西叫什么（出示鉛筆）這個東西叫什么1、01、01、01、01、01、07請您跟我說：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請你按我說的去 做，現(xiàn)在開始：用右手拿著這張 紙（1 分），用兩只手把它對折起 來（1 分），放在您的左腿上（1 分）3、 2、 1、 03、 2、 1、 03、 2、 1、 09出示寫有“請閉上您的眼睛”的 卡片。請您念一下這句話，并并 按照上面的

5、意思做1、01、01、010請您給我寫一個完整的句子（要 有主語、謂語、而且要有意乂。）1、01、01、011出示圖案。請您照樣把它畫下來。1、01、01、0總分評定者評分標準：滿分 30 分。正常標準：文盲 17 分；小學 20 分；中學（包括中專）22 分；大學（包括大專）24 分神經(jīng)系統(tǒng)檢查表、利手（右利手，左利手，混合利手）1、顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（嗅覺）（正常、低下、消失、幻嗅）n視神經(jīng)視力視野眼底川動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)w外展神經(jīng)眼球位置（正常，斜視，同側(cè)凝視）眼球運動（正常，異常）軸 輻（正常，減弱，不能）此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流眼瞼下垂（-）,（+）此文檔

6、僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流復視眼球震顫 瞳孔大小形狀直接對光丿 間接對光丿（-）,（+）（-）,（+）（左mm，右mm）（圓，不整）文射（正常，遲鈍，消失）文射（正常，遲鈍，消失）V三叉神經(jīng)顏面感覺（正常，減退，消失、過敏）角膜反射（正常，遲鈍，消失）咀嚼運動（正常，減弱，不能）vn面神經(jīng)額紋（對稱，一側(cè)變淺）鼻唇溝（對稱，一側(cè)變淺）面肌痙攣(-),(+ )舌前23味覺（正常，減弱）忸聽神經(jīng)聽力（正常，減弱）氣導（,=,）骨導Weber 實驗（居中，偏左，偏右）區(qū)舌咽神經(jīng)X迷走神經(jīng)舌后 1/3 味覺（正常、減弱）軟腭活動（對稱，一側(cè)變差，消失）發(fā)生（正常，嘶啞，構(gòu)音不

7、清，無聲）吞咽（正常，嗆咳，不能）咽反射（正常，遲鈍，消失）幻副神經(jīng)聳肩（正常，減弱，不能）轉(zhuǎn)頸（正常，減弱，不能）劉舌下神經(jīng)伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎縮(-),(+)舌肌纖顫(-),(+)三、反射，病理反射，感覺，共濟失調(diào)項目左右項目左右淺反射上腹壁+感覺痛覺減退正常中腹壁+溫度覺減退正常下腹壁+位置覺減退正常深肱二頭肌+ +觸覺減退正常此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流肱三頭肌+ +震動覺減退正常此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除反膝腱+ +實體覺減退正常射跟腱+ +二點辨別覺減退正常髕陣攣共濟指鼻試驗不能準踝陣攣運動跟膝脛試驗不能準Hoffma

8、 n+Romberg 征不能不能Babin ski+溫度正常正常病Chaddock+皮膚濕度正常正常理Oppe nheim+植顏色正常正常反Gordon+物排尿異常無射下頜反射+神排尿方式自行排出吸吮反射+經(jīng)余尿量（ml）未測掌頜反射+一排便情況正常檢杳者：檢杳日期：年月日肌痙攣評定（改良 AshworthAshworth 法）部 位初 期 評 定中 期 評 定末 期 評 定年 月日年 月日年 月曰左右左右左右頸屈伸軀 干屈伸上肢 上肢屈伸下 肢屈伸手屈伸評定者注：0 級：無肌張力增加。I級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在活動范圍之末時出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和 放松。I+級：肌張

9、力稍增高，在關節(jié)活動范圍 50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關節(jié)活動范圍 50%之后均呈只供學習與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流現(xiàn)最小阻力U級：肌張力增加較明顯，關節(jié)活動范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動活動。川級：肌張力嚴重增高，被動活動困難W級：攣縮，受累部分被動屈伸時呈攣縮狀態(tài)而不能動肌圍度評定初 期評定中 期評疋末 期評定部位年 月日年月日年 月日左右左右左右上臂鷹嘴突屈上(5cm)伸前臂鷹嘴突屈下( 5cm)伸大腿髕上屈(10cm)伸小腿髕下屈(10cm)伸評定者簡化 FugFugMeyerMeyer 運動功能評分法項目內(nèi)容初期評定中期

10、評定末期評定0 分1 分2 分年 月曰年 月曰年 月曰1.有無反射 活動(1) 肱二頭 肌(2) 肱三頭 肌不能反射活動同上能引起反射活 動同上上肢2.屈肌協(xié)同運動(3) 肩上提(4) 肩后縮(5) 肩外展 90 (6) 肩外旋(7) 肘屈曲(8) 前臀旋后完全不能進行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上無停頓地充分 完成 同上同上同上同上同上3.伸肌協(xié)同運動(9) 肩內(nèi) 收、內(nèi)旋(10) 肘伸 展同上同上同上同上同上同上此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流(11)刖臀 旋前同上同上同上坐 4伴有(12)手觸沒有明顯活動手僅可以后越能順利進行協(xié)同腰椎過骼前上棘

11、運動(13)肩關開始時手臂立在接近規(guī)定位能順利完成的活節(jié)屈曲即外展或肘關置時肩關節(jié)外動90。，肘關節(jié)屈曲展或肘關節(jié)屈節(jié)伸直曲(14)肩 0不能屈肘或前肩、肘位正確，能順利完成肘屈 90,臀不能旋前基本能旋前、旋位.、八 i=?rt-亠亠厶 刖臀旋刖、旋后后5.脫離r(15)肩關:開始時肘就屈可部分完成此能順利完成協(xié)同節(jié)外展曲，刖臀偏離方動作或在活動運動90 ，肘伸向，不能旋前時肘關節(jié)屈曲的活直，刖臀旋或稍能旋前動后(16)肩關開始時肘關節(jié)肩關節(jié)屈曲時節(jié)屈曲屈曲或肩關節(jié)肘關節(jié)屈曲、肩能順利完成90180 (前屈 舉臂過頭)， 肘伸直，刖 臀中立位發(fā)生外展關節(jié)外展(17)前屈刖臀旋刖、旋后肩、肘位

12、置正能順利完成曲 30完全不能進行確，基本上完成90 ，肘伸或肩肘位不正旋前、旋后直，刖臀旋確上前、旋后6 仮射(18)檢杳至少 2-3 反射明一個反射明顯活躍反射W1亢進肱二頭肌，顯亢進亢進或至少兩個，且無反射肱三頭肌和個反射活躍亢進肢指屈肌三種 反射7.腕穩(wěn)(19)肩不能背屈腕關可以完成腕背施加輕微阻定性0 ，肘屈節(jié)達 15屈，但不能抗阻力，仍能保持90 時，腕力腕背屈背屈(20)肩 0不能隨意屈伸不能在全關節(jié)能平滑地你、肘屈 90,活動范圍內(nèi)主不停頓地進行坐腕屈伸動活動腕關節(jié)8.肘伸(21)腕背不能背屈腕關可完成腕背屈，施加輕微阻直，肩屈節(jié)達 15但不能抗拒阻力，仍能保持刖屈力腕背屈此文

13、檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流位30 度時（22）腕屈 伸不能隨意屈伸不能在全關節(jié) 活動范圍內(nèi)主 動活動腕關節(jié)能平滑地你、 不停頓地進行（23）腕環(huán)不能進行活動費力或不能正常完成形運動完全9.手指（24）集團不能屈伸能屈伸但不充能完全主動屈屈曲分曲（25）集團不能伸展能放松主動屈能完全主動伸伸展曲的手指展（26）鉤狀不能保持要求握力微弱能夠抵抗相當抓握的位置大的阻力（27）側(cè)捏不能進行能用拇指捏住 一張紙， 但不能 抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏完全不能捏力微弱能夠抵抗相當（拇食指可捏住一支鉛 筆）大的阻力（29）圓柱不能保持要求握力微弱能夠抵抗相當狀抓握的位置大的阻

14、力（30）球形 抓握同上同上同上10協(xié)（31）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫調(diào)能力與（32）辨距明顯的或不規(guī)輕度或規(guī)則的無辯距障礙速度：障礙則的辨距障礙辯距障礙手指較指鼻實驗（33）速度較健側(cè)長 6s較健側(cè)長 2-5s兩者差距 2s（連續(xù)五次）1 仮射（1）跟腱反 無反射活動有反射活動活動射同上同上下（2）膝腱反射此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流2.屈肌(3)髖關節(jié)不能進行部分進行充分進行肢協(xié)同屈曲運動(4)膝關節(jié)同上同上同上屈曲(5)踝關節(jié)同上同上同上仰背曲3.伸肌r( 6)髖關節(jié)沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相臥 協(xié)同伸展同運動(7)髖關節(jié)同上同上同上位內(nèi)收(8)膝關節(jié)伸

15、展同上同上同上(9)踝關節(jié) 拓展同上同上同上4伴有(10)膝關無主動運動膝關節(jié)能從微屈曲 90坐協(xié)同節(jié)屈曲伸位屈曲，但屈位 運動(11)踝關不能主動背曲曲 90。主動正常背屈的活節(jié)背曲背屈不完全動5.脫離(12)膝關在髖關節(jié)伸展髖關節(jié) 0。時能自如運動站協(xié)同節(jié)屈曲位時不能屈膝膝關節(jié)能屈膝，位 運動(13)踝關不能主動活動但 90，或進行能充分背屈的活節(jié)背曲時髖關節(jié)屈曲動時能部分背屈6 仮射(14)查根2-3 個明顯亢進1 個反射亢進，活躍的反射W坐 亢進腱、膝腱和或 2 個反射活1位膝屈肌三種躍反射7.協(xié)調(diào)(15)震顫:明顯震顫輕度震顫無震顫能力和速(16)辨距明顯或不規(guī)則輕度或規(guī)則的無辯距障

16、礙仰 度(跟障礙的辯距障礙辯距障礙臥膝脛位實驗快速(17)速度較健側(cè)長 6s較健側(cè)長 2-5s兩者差距 2s連續(xù)做 5次)總分值等級結(jié)論(障礙程度)注：各項最高分 2 分：上肢 33 項，共 66 分；下肢 17 項，共 34 分。上下肢合計 100 分此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流FuglFugl MeyerMeyer 平衡功能評定項目評分標準初期評定中期評定末期評定年 月日年 月日年 月日:0 分不能保持坐位；1.無支撐坐位1 分能坐，但少于 5min ；2 分能坐 5min 以上；2.健側(cè)伸展防0 分肩部無外展或肘關節(jié)無伸展；護反應1 分反應減弱；2 分反應正

17、常；3.患側(cè)伸展防0 分肩部無外展或肘關節(jié)無伸展；護反應1 分反應減弱；2 分反應正常；0 分不能站立；4.支撐站立1 分 在他人最大的支撐下可以站立2 分能平衡站立 1min 以上0 分不能站立；5.無支撐站立1 分不能站立 1min 或身體搖晃；2 分能平衡站立 1min 以上6.健側(cè)單足站0 分不能維護 1-2s;立1 分平衡站穩(wěn) 4-9s；2 分平衡站穩(wěn)超 10s 以上7.患側(cè)單足站0 分不能維護 1-2s；立1 分平衡站穩(wěn) 4-9s；2 分平衡站穩(wěn)超 10s 以上總分評定者結(jié)果分析：最高平衡評分 14 分，對訓練前后平衡能力變化進行比較。 注：1無支撐坐位時雙足應著地；2檢查健側(cè)伸展

18、防護反應時，術者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點，觀察有無反應，同理，檢查患側(cè)，要 從健側(cè)輕推。腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級評定項目初期 評 定中期 評定末 期 評 定年 月日年月日年月日手的功能分級步行能力分級并發(fā)癥此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流評定 者注：手功能分級五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘 10s 以上;（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手:五個動作均不能完成。輔助手 C: 五個動作能完成1 個輔助手 B：五個動作能完成2 個輔助手 A：五個動作能完成3 個使用

19、手B：五個動作能完成4 個使用手 A：五個動作均能完成注：Holden 功能步行分級（functionalamlulationclassification，F(xiàn)AC）0 級：病人不能行走或 2 人或更多的人幫助1 級：病人需 1 人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。2 級：病人持續(xù)或間斷需要 1 人幫助平衡和協(xié)助3 級：病人需要 1 人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4 級：病人在平面上可獨立步行，但在臺階、斜面或不平的表面時需要幫助5 級：病人可獨立地去任何地方。注：并發(fā)癥包括肩關節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢 用綜合癥等。美國國立衛(wèi)生研究院卒中

20、量表檢查評分初級評定中級評定末期評定年 月曰年 月曰年 月曰1a意識 水平0=清醒，反應敏銳仁嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題 或有反應2=昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激 才能有非固定模式的反應3=僅有反射活動或自發(fā)反應，或完全沒有反應、軟 癱、無反應1b意識 水平提問（僅對最初回答評分，檢查者不要提示） 詢問月份，年齡。0=都正確仁正確完成一個2=兩個都不正確會不能說1c意識 水平指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。0=都正確仁正確完成一個2=都不正確此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流2 凝視0=正常仁部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被

21、動 凝視或完全凝視麻痹）2=別動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3 視野0=無視野缺失仁部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4 面癱0=正常1=最?。ū谴綔献兤?、微笑時不對稱）2-部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺之運動，周圍性 癱）5 上動 運動上肢伸展：坐位 90,臥位 45,堅持 10 秒。 0=上肢于要求位置堅持 10 秒，無下洛1-上肢能抬起，但不能維持 10 秒2- 能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位 90或臥位45 ,較快下落到床3-不能抗重力，上肢快速下洛4-無運動檢查評分初級評定中級評定末期評定年 月曰年

22、 月曰年 月曰6 下肢 運動下肢臥位抬咼 30，要求堅持 5 秒 0-于要求位置堅持 5 秒，不下洛1-在 5 秒未卜落，不撞床2=5 秒內(nèi)較快下洛到床，但可抗重力3-快速下洛，不能抗重力4-無運動7 共濟 失調(diào)0=沒有共濟失調(diào) 仁一側(cè)肢體有2-兩側(cè)肢體均有8 感覺用針檢查0-正常，有感覺缺失1-輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺2-嚴重到完全感覺缺失，無觸覺9 言語要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0-正常無失語1- 輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但 表達無明顯受限。2- 嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽 者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限， 檢查者感交流困難此文檔僅供收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流3=啞或完全失語，不能講或不能理解10.構(gòu) 音障 礙0=正常1-輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能背理解11.忽視0=沒有忽視癥仁視、觸、聽、空間