等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)201504PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書 行政核查報(bào)告書病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)樹立“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”理念三個(gè)轉(zhuǎn)變?cè)诎l(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高u提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；u提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；u提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人

2、員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。管理工具PDCA原理P（Plan）-計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A（Act）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Wh

3、y）？達(dá)到什么目標(biāo)（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who）什么時(shí)間完成（When）如何完成（How）5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃D6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下A一個(gè)PDCA循環(huán)評(píng)審條款用PDCA表述優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有機(jī)制僅有制度或規(guī)章且有成效有結(jié)果且能有效執(zhí)行或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)同質(zhì)檢查總評(píng)價(jià)原則 基于自評(píng)、省評(píng)結(jié)果，以否定為基礎(chǔ) 基于否定條款數(shù)量，確定問(wèn)題的程度和范圍特殊項(xiàng)目 衛(wèi)生行政部門特殊審核項(xiàng)目或執(zhí)

4、業(yè)范圍認(rèn)可有或無(wú)的項(xiàng)目可以注明為E，而不進(jìn)行評(píng)判 對(duì)執(zhí)業(yè)科目不符合基本標(biāo)準(zhǔn)要提供衛(wèi)生行政部門解釋l 評(píng)價(jià)依據(jù) 評(píng)審條款，涉及的相關(guān)法規(guī)“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問(wèn)題規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù)評(píng)審條款結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識(shí)多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯條款檢查要點(diǎn)關(guān)注 制度（職責(zé)、規(guī)程）建立 實(shí)施過(guò)程 實(shí)施過(guò)程管理 實(shí)施過(guò)程管理效果（動(dòng)態(tài)） 實(shí)施過(guò)程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上3.2 條款打分共同條款 各組均關(guān)注、收集，責(zé)任組填寫問(wèn)題說(shuō)明 結(jié)論要共同討論、確定填寫內(nèi)容確定D/A A：無(wú)否定條款 D：C條目中任何一條被否定確定B 否定A條目中任何一項(xiàng) 職能部門工作

5、、形成初步管理模式、有效期短 確定A持續(xù)改進(jìn)有成效1、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性2、質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的有效性3、改進(jìn)效果的穩(wěn)定性l 問(wèn)題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明顯有效l 持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果4、結(jié)果判定三組評(píng)價(jià)、反饋無(wú)矛盾3.3 現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象l 人操作者、服務(wù)者、家屬l 機(jī)設(shè)施、設(shè)備、消防l 料耗材、藥品、血液l 法制度、常規(guī)、指南l 環(huán)環(huán)境l 測(cè)監(jiān)控方式問(wèn)題追蹤切入點(diǎn)人l訪談患者醫(yī)療方案理解健康教育診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)出院后再就醫(yī)l訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理情況資源或人員調(diào)配能力應(yīng)急內(nèi)容和角色同工同酬情況信息化對(duì)技術(shù)和管理支持問(wèn)題追蹤要點(diǎn)機(jī)l 儀器設(shè)備

6、l 擺放、計(jì)量、校準(zhǔn)l 維護(hù)/保養(yǎng)記錄l 信息管理l 應(yīng)急需要l 消防設(shè)施l 回收問(wèn)題追蹤要點(diǎn)料l藥品/血液/危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期貯存、備用問(wèn)題追溯應(yīng)急需要搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況信息化程度l查看器械或耗材標(biāo)識(shí)管理符合要求出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足儲(chǔ)備管理合理使用監(jiān)控情況信息化管理程度問(wèn)題追蹤要點(diǎn)法、環(huán)境、測(cè)量l 法l 制度l 操作規(guī)范l 指南l 授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定l 環(huán)境l 標(biāo)識(shí)l 展板l 隱私保護(hù)l 問(wèn)題或危險(xiǎn)l 防護(hù)l 醫(yī)療廢物l 信息顯示l 通道l 清潔l 測(cè)量l 工作記錄l PDCA工具l 檢測(cè)指標(biāo)l 數(shù)據(jù)應(yīng)用l 成效數(shù)據(jù)l 文字資料3.4 病歷p運(yùn)行病歷服務(wù)

7、及時(shí)性（圍手術(shù)期、信息支持）p終末病歷服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過(guò)30天、臨床路徑、非計(jì)劃重返手術(shù)室、手術(shù)并發(fā)癥）3.4 病歷l 患者權(quán)益保障（告知、信息準(zhǔn)確）l 多學(xué)科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）l 診療過(guò)程規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性l 醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量管理（評(píng)估、授權(quán)、藥物）l 醫(yī)療文書（設(shè)計(jì)、拷貝、準(zhǔn)確）l 運(yùn)行病歷2份/病區(qū)l 及時(shí)性（查房、術(shù)后文書、麻醉訪視、危急值）l 多學(xué)科合作、診療合規(guī)l 評(píng)估：鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)l 患者：知情同意3.5 藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測(cè) 臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥管理藥事管理系

8、統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖個(gè)案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設(shè)計(jì)的目標(biāo)和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn) 骨科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科（二）采樣內(nèi)容 一個(gè)骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過(guò)程及相應(yīng)的支持部門提供的服務(wù)病史摘要：陳女士：79歲，住院號(hào)xxxxxx 外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù)入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移經(jīng)麻醉科會(huì)診后，認(rèn)為心臟問(wèn)題，建議心內(nèi)科會(huì)診，給予冠脈造影后，診斷為

9、冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院三、重點(diǎn)關(guān)注 該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費(fèi)用支付等）四、問(wèn)題定位（用評(píng)審條款判定問(wèn)題的嚴(yán)重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄下來(lái)，通過(guò)對(duì)其他病房患者相同問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)最終對(duì)相關(guān)條款肯定或否定 （1）入院評(píng)估沒有（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動(dòng)脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評(píng)估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒

10、有請(qǐng)呼吸科會(huì)診，也沒有肺功能、血?dú)獾认嚓P(guān)肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4.6.7.2） （7）麻醉科認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，沒有報(bào)重大手術(shù)審批（4.6.4.1）2、重點(diǎn)關(guān)注該醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理 到其他手術(shù)科室追蹤同樣的問(wèn)題，以確定該問(wèn)題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜個(gè)案追蹤（第二層）員工培訓(xùn)所依據(jù)的相關(guān)條款1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.13、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)：4.2.4.34、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2個(gè)案追蹤引出質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設(shè)（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（

11、4.2.2.2）3、院科兩級(jí)管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”（）4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程4.9.2.1.C.3 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6 有對(duì)上述

12、制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求 4.9.2.1.B.1 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)4.9.2.1.B.2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé) 4.9.2.1.A.1 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率90%4.9.2.1.A.3 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)4.18.2.3.C.1 采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)4.18.2.3.B.1 有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)4.18.2.3.B.2 將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容4.18.

13、2.3.A.1 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4.5.7.2.C.2 定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平4.5.7.2.B.1 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施4.5.7.2.A.1 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)2.6.1.1.C.2 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益2.6.1.1.B.1 患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在