甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷徐劍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院一、前言正常甲狀腺是人體內(nèi)最表淺的內(nèi)分泌腺體，它位于氣管的前方，甲狀軟骨的下方，形如 “H”，可分為左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連。甲狀腺主要分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素主要調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種代謝并影響機(jī)體的生長和發(fā)育。其生理作用包括：（1）對代謝的影響：甲狀腺激素對各種物質(zhì)代謝都有很強(qiáng)的影響，如糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝；（2）對生長發(fā)育的影響：甲狀腺激素可影響人體的生長發(fā)育，如甲狀腺激素不足時(shí)，可引起人體生長發(fā)育的遲緩，導(dǎo)致呆小病；（3）對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：甲狀腺激素可影響神經(jīng)系統(tǒng)的生長和發(fā)育，影響人的智商；（4）對其他器官（心臟、胃腸道、骨髓肝臟

2、）和組織的作用：甲狀腺激素可使心臟收縮力增強(qiáng)，使心率增快，使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)等。 甲狀腺激素的分泌受到下丘腦垂體甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。甲狀腺激素的分泌主要受垂體所分泌的促甲狀腺激素（TSH）和下丘腦所分泌的TRH（即促TSH激素）的調(diào)節(jié)。在TSH的刺激下，甲狀腺可分泌甲狀腺激素，當(dāng)血中的甲狀腺激素升高到一定水平，又可通過反饋?zhàn)饔?，抑制垂體分泌TSH，同時(shí)也可抑制下丘腦分泌TRH，從而使血中的甲狀腺激素維持在一個(gè)相對穩(wěn)定的水平。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）系指多種病因引起的甲狀腺功能增強(qiáng)、甲狀腺激素（TH）分泌過多所致的臨床綜合征。甲亢的臨床分類包括：（1）甲狀腺性甲亢：包括Graves病、多結(jié)節(jié)性甲

3、狀腺腫合并甲亢、毒性腺瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌自身免疫綜合征伴甲亢、甲狀腺腺癌、新生兒甲亢、碘甲亢以及甲狀腺TSH受體基因突變所導(dǎo)致的甲亢；（2）垂體性甲亢（TSH甲亢）；（3）伴瘤綜合癥和（或 ）HCG相關(guān)性甲亢；（4）醫(yī)源性甲亢；（5）暫時(shí)性甲亢：包括亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。其中，最重要的是甲狀腺性甲亢，而Graves病是臨床上最常見的甲亢類型。 二、Graves病Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，占甲亢的80%85%，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、脛前黏液性水腫。Graves病與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。╝utoimm

4、une thyroid disease AITD）。Graves病最早是Robert Graves報(bào)道，因此將這種病稱為Graves病。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 首先，Graves病與自身免疫有關(guān)，Graves病是一種器官特異性的自身免疫疾病，Graves病患者血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體（簡稱為TRAB），這種抗體可作用于甲狀腺TSH受體，引起TSH樣作用，使甲狀腺過度分泌甲狀腺激素引發(fā)甲亢。其次，Graves病與遺傳有關(guān)，中國人主要與HLA-Bw46、HLA-B5相關(guān)。此外，Graves病與環(huán)境因素有關(guān)，最常見的是細(xì)菌感染和精神創(chuàng)傷。 Graves病的

5、典型臨床表現(xiàn)有哪些？（二）典型臨床表現(xiàn) Graves病以女性多見，男女之比為1：46，2050歲為多，多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)不一，典型表現(xiàn)包括高代謝綜合征、甲狀腺腫、突眼征和脛前黏液性水腫。 Graves病的高代謝綜合征常表現(xiàn)為怕熱、多汗、多食、體重下降、煩躁、易怒、乏力和皮膚潮濕等。Graves病各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為：（1）精神神經(jīng)系統(tǒng)：成人患者出現(xiàn)多言好動(dòng)、易怒、失眠、雙手震顫等，小兒往往表現(xiàn)為亢奮、易哭鬧、好動(dòng)等；（2）心血管系統(tǒng)：患者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短，各種類型的心率失常，如房早、室早、房顫，甲亢引起的房顫是非心臟原因引起房顫中最常見的病因，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心音

6、增強(qiáng)、心律失常、心臟擴(kuò)大、脈壓差增大等；（3）消化系統(tǒng)：患者多食易饑、大便次數(shù)增多，患者可出現(xiàn)稀便、腹瀉、不成形便，多數(shù)患者表現(xiàn)為排便不成形、糊狀便，重者可有肝損害；（4）肌肉骨骼系統(tǒng)：可出現(xiàn)甲亢性肌病，患者可表現(xiàn)為上肢不能抬起、無法完成梳頭動(dòng)作、下蹲后起立困難，此外，患者還可出現(xiàn)低鉀性周期性麻痹和重癥肌無力；甲亢可促進(jìn)骨鈣的丟失，甲亢患者血液中堿性磷酸酶水平增高，提示骨轉(zhuǎn)化增強(qiáng)，骨鈣丟失，可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松；（5）造血系統(tǒng)：患者血淋巴細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)偏低；（6）生殖系統(tǒng)：女性患者出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性患者可出現(xiàn)陽痿以及不育。甲亢的另一典型臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大。Graves病的甲狀腺腫往往

7、表現(xiàn)為彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，可呈現(xiàn)度、度到度不等的腫大。體檢可發(fā)現(xiàn)甲狀腺質(zhì)地柔軟，一般沒有明顯結(jié)節(jié)，聽診甲狀腺左右葉上下極可聽到血管雜音，有的可觸及震顫。 Graves眼征可分為單純性突眼和浸潤性突眼。單純性突眼表現(xiàn)為眼球向前輕度突出，突眼度<18mm，患者瞬目減少，雙眼炯炯有神，稱之為Stellwag征；部分患者上眼瞼攣縮、瞼裂增寬，雙眼向下看時(shí)，眼瞼不能下落，稱之為Von Greafe征；雙眼向上看時(shí)、前額皮膚不能皺起，稱為Joffroy征；眼球輻輳不良，稱為Mobius征。浸潤性突眼指的是眼球顯著突出，患者會(huì)出現(xiàn)一些眼部不適癥狀，如眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、眼瞼閉合不良，部分患者還可

8、出現(xiàn)角膜潰瘍，嚴(yán)重者影響視神經(jīng)，可引起失明。 Graves病的特殊臨床表現(xiàn)有哪些？每種特殊類型的表現(xiàn)是什么？（三）特殊臨床表現(xiàn)和類型 特殊臨床表現(xiàn)和類型包括：甲狀腺危象、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、T3和T4型甲亢、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、脛前黏液性水腫和Graves眼病。 甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)癥突發(fā)加重的一個(gè)臨床綜合征，其發(fā)生常有一些明顯誘因，如感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷等，另外部分患者在甲亢治療過程中突然停藥，也可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺危象。其臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀加重，高熱（體溫超過39）、心動(dòng)過速（心率多數(shù)情況下會(huì)超過140160次/分）、煩躁不

9、安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者有休克、意識(shí)障礙、心力衰竭。甲狀腺危象的診斷要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，一是中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，尤其是高熱，體溫多數(shù)情況下超過39，二是明顯的心率增快，多數(shù)情況下會(huì)超過140160次/分。不符合這兩點(diǎn)，一般情況下不考慮患者存在甲亢危象。 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病表現(xiàn)為患者甲亢癥狀加重，出現(xiàn)各種類型的心律失常，如房顫、房撲、室早等，合并有心臟擴(kuò)大、心力衰竭。甲亢控制后甲亢性心臟病可明顯緩解。 淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年人，起病相對隱匿，主要表現(xiàn)為消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、腹瀉、厭食、房顫，70%患者無甲狀腺腫大。因?yàn)檫@類患者沒有高代謝癥候群如怕熱、多汗

10、、多食、易激等典型甲亢表現(xiàn)，所以在臨床上常易漏診或誤診。臨床上對于老年人出現(xiàn)不明原因的消瘦、心悸以及精神淡漠者，一定要注意查甲狀腺功能，這些患者的甲狀腺功能明顯增高，通過甲功的測定，可以診斷這種淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 T3型甲亢指的是血液中總T3（TT3）和游離T3（FT3）水平升高，而TSH水平下降，TT4 和FT4水平正常的一類甲亢。T4型甲亢指的是血液中總T4（TT4）和游離T3（FT4）水平升高，而TSH水平下降，TT3和FT3水平正常的一類甲亢。這兩種類型甲亢的臨床表現(xiàn)輕微，癥狀不典型，主要靠血中甲狀腺激素的測定來診斷。 亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率約為2%16%，患者血液中的T

11、3 、T4正常，TSH下降，一般無明顯癥狀，通常不需要治療。但部分亞臨床甲亢可逐漸發(fā)展為臨床甲亢，部分亞臨床甲亢患者出現(xiàn)房顫的發(fā)生率增高或骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增高，所以亞臨床甲亢在某些特殊情況下需要治療。 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)依賴測定FT3、FT4和TSH水平做診斷。因?yàn)槿焉飼r(shí)，由于雌激素的作用，血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平增高，引起血中TT3、TT4水平增高，所以妊娠時(shí)不能單靠TT3、TT4水平來診斷甲亢。一過性妊娠嘔吐甲亢（HCG）是指在妊娠早期，由于HCT水平明顯增高，HCT有類TSH樣作用，可引起甲狀腺過度分泌甲狀腺激素，血中的FT3、FT4水平增高，引起一過性甲亢，這些患者表現(xiàn)為嘔吐

12、明顯，也可出現(xiàn)甲亢的一些其他表現(xiàn)，隨著妊娠過程中患者對HCG的逐漸適應(yīng)，其嘔吐和其他甲亢癥狀往往會(huì)逐漸緩解。新生兒甲亢是指由于母體Graves病患者中所存在的甲亢類抗體，如TRAB，可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致一部分新生兒出現(xiàn)新生兒甲亢。 脛前黏液性水腫的發(fā)生率占甲亢患者的5% ，多發(fā)生在西方國家，白種人多見，我國脛前黏液性水腫相對少見。其多發(fā)生在脛前1/3部位，局部皮膚增厚、變粗，可見暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，皮損周圍表皮發(fā)亮，薄而緊張。部分脛前黏液性水腫患者可沒有甲亢的臨床癥狀，甚至甲狀腺激素水平也正常，但其TRAB往往是陽性的。 25%50%的Graves病患者有不同程度的眼病，即Gr

13、aves眼病。部分Graves眼病患者僅表現(xiàn)為眼病，而沒有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的其他臨床表現(xiàn)，這些患者也可出現(xiàn)甲狀腺激素水平正常，但TRAB往往是陽性的。Graves眼病更常見于男性患者，Graves眼病在臨床上相對比較常見。由于自身免疫性因素的影響，患者眼球的球后脂肪與結(jié)締組織增多、水腫，球后脂肪含大量粘多糖；眼球的眼外肌可受累發(fā)生眼外肌炎，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，眼睛水腫，纖維斷裂，肌肉壞死，體積增大；后期炎癥消退，發(fā)生退行性變，纖維增生、肌肉變硬，眼球活動(dòng)減弱，運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)1956年美國甲狀腺協(xié)會(huì)分類法，突眼可分為以下6級(jí)，0級(jí)：無癥狀與體征；1級(jí)：只有體征（如上瞼后縮，凝視等），

14、無癥狀；2級(jí)：軟組織受累，包括畏光，充血，水腫，異物感，流淚，眼瞼肥厚等；3級(jí)：突眼；4級(jí)：眼外肌受累，患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)型障礙，可出現(xiàn)斜視、俯視等；5級(jí)：角膜受累；6級(jí)： 視神經(jīng)受累，包括視乳頭水腫，黃斑水腫。其中，0級(jí)到3級(jí)稱為輕度突眼，4級(jí)屬于中度突眼，5、6級(jí)屬于重度突眼。在我國，如果眼睛的突眼度為1720mm，稱之為輕度突眼，超過20mm則稱之為重度突眼，雙側(cè)眼球突眼度相差2mm稱之為單側(cè)突眼。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：（1）甲狀腺激素測定，如TT3、TT4、FT3、FT4、rT3（反T3）的測定。血中的甲狀腺激素99%以上是與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白所結(jié)合，而發(fā)

15、揮作用的主要是游離甲狀腺激素。所以主要通過測定FT3、FT3來反映甲狀腺功能的狀態(tài)，尤其是妊娠患者。（2）TSH的測定，血清TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)。在很多情況下，甲亢患者血中T3、T4水平在正常范圍時(shí)，就已出現(xiàn)TSH水平下降。（3）甲狀腺刺激抗體（TSAb），這是診斷Graves病的重要指標(biāo)。（4）131I攝取率的測定，Graves病患者的攝碘能力增強(qiáng)，攝碘峰值前移，而亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性炎引起的甲狀腺甲亢往往表現(xiàn)為攝碘率降低。因此，131I攝取率的測定可用于鑒別診斷甲狀腺毒癥與甲狀腺炎癥性疾病引起的甲亢。（5）甲狀腺放射性核素掃描，甲亢患者要常規(guī)進(jìn)行甲狀腺放射核素的掃描

16、，掃描的目的是對甲狀腺有無結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷。甲狀腺結(jié)節(jié)如果是高功能腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢，往往表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或放射核素的濃聚，而甲狀腺癌表現(xiàn)為濃聚減低或者不濃聚，也就是表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。因此，甲狀腺放射性核素掃描可用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的鑒別診斷以及甲狀腺毒癥與甲狀腺炎癥性疾病引起的甲亢的鑒別診斷。 如何診斷甲亢？診斷明確后如何鑒別甲亢病因？（五）診斷與鑒別診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷主要包括以下三方面：一是高代謝癥狀和體征；二是體檢甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；三是血清FT3 和FT4水平增高，而TSH水平減低。診斷明確后要對甲亢病因進(jìn)行鑒別，對甲亢與甲狀腺炎癥性疾病進(jìn)行鑒別。臨床上引起甲

17、亢的病因80%是Graves病，10%是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢，5%是高功能腺瘤。此外，甲狀腺炎尤其是亞急性甲狀腺炎以及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎引起的甲亢也比較常見。首先根據(jù)T3、T4水平增高判斷患者合并甲亢，然后根據(jù)TSH水平判斷引起甲亢的部位，如果TSH水平增高，要考慮是否是垂體引起的甲亢，如TSH腺瘤。如果TSH水平下降，考慮是由于甲狀腺疾病起的甲亢，進(jìn)一步通過B超、放射核素掃描等檢查鑒別具體病因。 甲亢系指多種病因引起的甲狀腺功能增強(qiáng)、甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合征，Graves病是臨床上最常見的甲亢類型。典型臨床表現(xiàn)為高代謝綜合征、甲狀腺腫大和突眼征，特殊臨床表現(xiàn)和類型包括甲狀腺危

18、象、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、T3和T4型甲亢、脛前黏液性水腫和Graves眼病等。診斷依據(jù)高代謝癥狀和體征、體檢甲狀腺腫伴或不伴血管雜音、血清FT3 和FT4水平增高而TSH水平減低，診斷明確后要對注意鑒別甲亢病因。寫在課前的話甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種臨床綜合征，引起甲亢的原因龐雜，Graves病是臨床上最常見的引起甲亢的病因之一。甲亢主要的臨床表現(xiàn)由三部分組成：高代謝癥候群、甲狀腺腫大和突眼。甲亢的治療辦法有三種，即藥物治療、放射治療和手術(shù)治療。治療的選擇必須因人而異，合理選擇。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療目前臨床上治療甲狀腺功能亢進(jìn)主要有下列三種方法：（1）抗甲狀腺藥物，主

19、要抑制甲狀腺合成甲狀腺激素；（2）放射性碘，主要破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生；（3）手術(shù)，通過手術(shù)切除甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生。這三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有任何一種方法非常完美?，F(xiàn)在手術(shù)治療采用得越來越少，多數(shù)情況下采用藥物和放射碘治療。甲亢的治療方法有哪些？其優(yōu)缺點(diǎn)各是什么？其適應(yīng)證和禁忌證各是什么？（一）抗甲狀腺藥物（ATD）甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，是目前我國治療甲亢的主要手段，其適應(yīng)證包括：（1）病情輕、中度患者；（2）甲狀腺輕、中度腫大；（3）年齡20歲；（4）孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；（5）手術(shù)前準(zhǔn)備；（6）放射性碘治療前準(zhǔn)備；（7）手術(shù)后復(fù)發(fā)且

20、不適宜放射性碘治療者。甲狀腺藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是沒有絕對的禁忌證，適應(yīng)證比較廣泛，多數(shù)患者都可采用藥物治療。缺點(diǎn)是療程相對較長，一般要12年以上，而且復(fù)發(fā)率很高。單純ATD治療的患者只有30%40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%60%，一旦復(fù)發(fā)，再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如放射碘治療或者手術(shù)治療。目前臨床上應(yīng)用的主要ATD包括：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）、卡比馬唑（CMZ，甲亢平）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。ATD的作用機(jī)制包括：（1）作用于甲狀腺過氧化物酶，抑制碘的氧化，干擾酪氨酸碘化，抑制甲狀腺激素合成；（2）抑制外周I

21、型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；（3）可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生；（4）抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長。在ATD中，他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，單次頓服（3045mg/日），與大劑量PTU（300450mg/日，分23次口服）的療效相當(dāng)。一般情況下，一般情況下，他巴唑和PTU都可選擇，但PTU不易透過胎盤，而且可以抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，因此妊娠患者和甲亢危象患者首選PTU。目前，歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?，美國以PTU為主。對于ATD的劑量和療程，國內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量3045mg/日（相當(dāng)于PTU300450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥，維

22、持量一般是5mg/日的他巴唑或50mg/日的PTU（即一片/日，也可采用半片/日維持）。由于ATD抑制甲狀腺激素合成之后，儲(chǔ)存在甲狀腺腺泡里的甲狀腺激素還會(huì)逐漸釋放到血液中，這個(gè)過程往往需要兩周的時(shí)間，因此ATD的起效時(shí)間一般也是兩周，等到腺泡里原來已經(jīng)合成的甲狀腺激素逐漸釋放和代謝之后，患者的甲亢癥狀才會(huì)逐漸緩解?？偗煶虘?yīng)在1218個(gè)月。如果療程短于1年，患者的復(fù)發(fā)率會(huì)明顯增高，所以即便采用很小劑量維持，也要將療程維持到1.5年2年的時(shí)間。目前認(rèn)為更長療程的治療并不能增加緩解率。歐洲一些多中心研究發(fā)現(xiàn)，高劑量他巴唑（40 mg/日）可起效更快，使患者癥狀較快得到緩解，但其臨床副作用相對較多，

23、因此維持量一般是510 mg/日。ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1%5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑引起不良反應(yīng)較少見，PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：（1）皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；多數(shù)是一過性，一般不需停藥；（2）胃腸道反應(yīng)，也多為一過性，一般不需停藥；（3）白細(xì)胞減少，甲亢本身也可引起白細(xì)胞水平下降，所以對于甲亢患者，開始藥物治療前應(yīng)做血常規(guī)檢查，明確白細(xì)胞減少原因，若治療前患者白細(xì)胞水平輕度下降，可采用藥物治療，一般來說隨著治療，白細(xì)胞可恢復(fù)到正常，若治療前患者白細(xì)胞水平正常，在治療過程中，白細(xì)胞水平逐漸下降，尤其是低于3.0×109/L時(shí)，要考慮停用A

24、TD，采用其他治療方法；（4）肝功能損害等。此外，ATD的不良反應(yīng)還包括ANCA陽性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者，患者血清ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性，表現(xiàn)為皮膚紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和腎臟損害等。ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括：（1）粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率為0.2%0.5%，這是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，他巴唑和PTU都可發(fā)生，一般來說，他巴唑用量小于10mg/日，粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率非常低；（2）藥物性肝損害，發(fā)生率低于0.5%，發(fā)生機(jī)制不清，多由PTU引起，多數(shù)是轉(zhuǎn)氨酶輕到中度增高，嚴(yán)重者可發(fā)生肝功能衰竭。（二）放射碘（RAI）治療放射碘治療的機(jī)制是放射性131I被甲狀腺攝取后，釋放出射

25、線而破壞甲狀腺組織，射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織，相對來說比較安全。RAI的治療方法一般是根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80Ci)，對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周，在放射碘治療前35天停用他巴唑，然后采用放射碘治療。放射碘治療的優(yōu)點(diǎn)是一般給藥一次即可，服用非常簡單、方便，缺點(diǎn)是由于放射碘治療之后，甲狀腺永久性的破壞可能引起終身性甲狀腺功能低下（簡稱甲低）。但相對于甲亢來說，甲低的治療簡單易操作，對于很多頑固性甲亢，多次復(fù)發(fā)的甲

26、亢，即使放射碘治療會(huì)造成甲低，也是需要采用的一種治療辦法。放射碘治療的適應(yīng)證包括：（1）中度甲亢；（2）年齡25歲；（3）經(jīng)ATD治療無效或?qū)TD過敏；（4）不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者。放射碘治療的禁忌證包括：（1）妊娠、哺乳期患者屬于絕對禁忌證；（2）年齡20歲；但若患者不適合手術(shù)，且不能耐受藥物治療，此時(shí)可考慮應(yīng)用放射碘；（3）嚴(yán)重心、肝、腎衰竭；（4）活動(dòng)性肺結(jié)核；（5）重癥浸潤性突眼；（6）甲狀腺危象，因甲狀腺危象屬于急癥，必須緊急處理，而放射碘治療的起效時(shí)間一般要在兩個(gè)月之后，所以不適合甲狀腺危象的治療。放射碘治療的并發(fā)癥主要是甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），可分為一過性減退和永久性減退，

27、一過性減退是在放射碘治療后36個(gè)月發(fā)生，此時(shí)發(fā)生的甲狀腺功能減低有可能逐漸恢復(fù)。隨著時(shí)間延長，大多數(shù)放射碘治療患者的甲狀腺功能逐漸衰退，直到出現(xiàn)臨床甲低，很多人需要終身服用甲狀腺激素的治療。一般來說，接受放射碘治療的患者約40%80%會(huì)發(fā)生甲減。少數(shù)患者在放射碘治療早期可出現(xiàn)甲亢癥狀的加重，這是由于放射性核素對甲狀腺的破壞，導(dǎo)致甲狀腺腺泡里的甲狀腺素一過性釋放所引起。少數(shù)患者在接受RAI治療后第710天可發(fā)生放射性甲狀腺炎，出現(xiàn)甲狀腺局部疼痛等表現(xiàn)，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。（三）手術(shù)治療甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；（2）

28、甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；（3）胸骨后甲狀腺腫；（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。甲亢手術(shù)治療的禁忌證包括：（1）伴嚴(yán)重浸潤性突眼；（2）合并較重心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后。一般在甲亢手術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，首先要用ATD控制甲亢的癥狀，使甲狀腺功能正常，HR<80次/分，才能考慮下一步手術(shù)治療。如果術(shù)前沒有很好地控制甲亢，直接手術(shù)有可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象。此外，術(shù)前710天應(yīng)口服碘劑35滴/次，3次/日，使甲狀腺血供減少，從而減少術(shù)中出血。甲亢手術(shù)治療的并發(fā)癥包括：（1）甲狀腺功能減退，發(fā)生率約為10% 15%；（2）喉返神經(jīng)損傷，以引起聲音嘶啞，發(fā)生

29、率約為1% 2%；（3）甲狀旁腺功能減退，引起抽搐等臨床表現(xiàn)，發(fā)生率約為1% 2%；（4）甲亢復(fù)發(fā)，由于手術(shù)切除的甲狀腺組織不夠多，或者術(shù)后某些自身免疫性因素使殘留的甲狀腺組織再次發(fā)生功能亢進(jìn)所引起，發(fā)生率約為10%；（5）突眼惡化、誘發(fā)甲狀腺危象，一般情況下，存在嚴(yán)重突眼的患者不進(jìn)行手術(shù)治療，對于嚴(yán)重甲亢，要用藥物將甲亢癥狀控制好之后，才進(jìn)行手術(shù)治療，所以實(shí)際上現(xiàn)在手術(shù)引起的突眼惡化以及手術(shù)誘發(fā)甲亢危象相對來說越來越少見。 Graves眼病、甲狀腺危象和妊娠期甲亢分別應(yīng)該如何治療？二、特殊情況下甲亢的治療（一）Graves眼病的治療Graves眼病的治療主要包括以下幾方面：（1）對癥治療：針

30、對眼部不適癥狀如干澀、疼痛等進(jìn)行對癥處理；（2）甲亢患者用抗甲狀腺藥物；（3）類固醇藥物治療：對于嚴(yán)重的浸潤性突眼患者，尤其是視神經(jīng)或眼外肌受累的患者，可考慮常規(guī)大劑量激素治療，開始劑量強(qiáng)的松80160mg/天，用藥后12天，患者眼痛、流淚和刺激癥狀好轉(zhuǎn)，眼外肌在數(shù)天數(shù)月內(nèi)改善，癥狀緩解后，要逐漸減量，平均用藥610個(gè)月，治療過程中要注意監(jiān)測激素的副作用，如高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松等；（4）放療：球后放療對于緩解球后水腫、緩解眼睛相關(guān)癥狀較為有效，一般放療1014天，總劑量2,000rad，很少出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變；（5）手術(shù)治療：簡單的手術(shù)如眼瞼縫合術(shù)對于眼球突出明顯、角膜外露、角膜潰瘍者可預(yù)防失

31、明；矯正手術(shù)可矯正復(fù)視；開眶減壓術(shù)可去除球后組織進(jìn)行減壓，過去減壓手術(shù)切除眶頂與/或眶邊以及蝶骨翼大部分，現(xiàn)在減壓到上頜竇；（6）血漿置換和其他免疫抑制劑，如細(xì)胞毒劑、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶啶、環(huán)胞霉素和生長抑素等，因?yàn)镚raves眼病是一種自身免疫性因素所導(dǎo)致的球后炎癥細(xì)胞侵入，通過應(yīng)用免疫抑制劑以及血壓置換對部分患者可能有效，但這種辦法的療效并不確切。（二）甲狀腺危象的治療甲狀腺危象的治療措施包括：（1）首先要治療誘因，如清除感染、精神刺激等；（2）快速抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首次劑量600mg口服或經(jīng)胃管注入，如無PTU時(shí)可用等量甲基硫氧嘧啶（MTU）或MMI，繼續(xù)用PTU（或MTU）200mg或MMI（或CMZ）20mg，每日3次，口服，待癥狀減輕后改用一般治療劑量；（3）抑制甲狀腺激素釋放：簡而言之就是用碘劑，服用PTU后12h再加用復(fù)方碘溶液，首劑3060滴，以后每68h用510滴，或用碘化鈉0.51.0g加入5%葡萄糖鹽水中靜滴1224h，以后視病情逐