第18章第3節(jié)吞咽困難評(píng)定

1、第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定定義定義lICF國(guó)際功能、殘疾和健康分類中吞咽吞咽是指通過(guò)口腔、咽和食管把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。吞咽困難吞咽困難是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物和水送到胃內(nèi)的進(jìn)食障礙，包括口、咽或食管的吞咽困難。吞咽障礙發(fā)生率吞咽障礙發(fā)生率l吞咽功能障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為41，慢性期為16；腦干病變，吞咽障礙發(fā)生率為51。吞咽障礙程度與卒中類型、性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素?zé)o明顯關(guān)系；但與卒中的部位和面積密切相關(guān)。由于吞咽困難易導(dǎo)致吸入性肺炎

2、、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣及精神心理問(wèn)題等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至危及生命。因此強(qiáng)調(diào)吞咽困難的早期診斷、早期評(píng)定、早期治療是非常必要的。一、吞咽過(guò)程及分期一、吞咽過(guò)程及分期 （一）吞咽過(guò)程；（二）吞咽分期；（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)； （四）吞咽困難的表現(xiàn)。 （一）吞咽過(guò)程（一）吞咽過(guò)程l吞咽是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽及食管入胃的整個(gè)過(guò)程，吞咽不是一個(gè)單純的隨意運(yùn)動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)。正常的吞咽是一個(gè)流暢、協(xié)調(diào)的過(guò)程，它是通過(guò)口腔、咽、食管這些上消化道的括約肌序貫收縮和舒張作用，分別在食團(tuán)前后產(chǎn)生負(fù)性吸引力及正性壓力把食團(tuán)推進(jìn)入胃。 （二）吞咽分期（二）吞咽分期

3、1.口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory phase）；2.口腔期（oral phase）； 3.咽期（pharyngeal phase）； 4.食管期（esophageal phase）。1.口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory phase） l是指攝入食物到完成咀嚼的過(guò)程，發(fā)生于口腔。主要是將食物置于口腔內(nèi)在適量唾液參與下，唇、齒、舌、頰將食物磨碎形成食團(tuán)。此期舌和面肌控制食物封閉嘴唇防止食物漏出。 2.口腔期口腔期（oral phase） l是指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段。此期唇封閉，舌上舉，口腔內(nèi)壓上升，舌將食物或液體沿硬腭推至咽入口，觸發(fā)咽反射，此期需時(shí)約

4、1s。 3.咽期咽期（pharyngeal phase） l是指食團(tuán)由咽處到食管入口段的快速、短暫的反射運(yùn)動(dòng)。食物或液體刺激咽部反射性地引起腭肌收縮，軟腭（腭垂）抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉防止食物反流入鼻咽部和鼻腔；繼之咽提肌收縮，上提咽喉使喉入口關(guān)閉，避免食物誤入氣管；最后食管入口開(kāi)放；咽縮肌依次收縮使咽腔縮小、閉合食團(tuán)或液體被擠入食管中。此期需時(shí)約1s，是吞咽的最關(guān)鍵時(shí)期，呼吸道必須閉合以防止食物進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，如果沒(méi)有完好的喉保護(hù)機(jī)制，此期最容易發(fā)生誤吸。 4.食管期食管期（esophageal phase） l是指食物通過(guò)食管進(jìn)入胃的過(guò)程。此期食管平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生蠕動(dòng)波推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管

5、入口移動(dòng)到胃，此期是食物通過(guò)時(shí)間最長(zhǎng)的一期，持續(xù)約610s。 （三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1.三叉神經(jīng) ；2.面神經(jīng) ；3.舌咽、迷走神經(jīng) ；4.舌下神經(jīng) 。1.三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)與咀嚼運(yùn)動(dòng)有關(guān)部分是三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維起自腦橋的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，在腦橋外側(cè)出腦，經(jīng)卵圓孔出顱，走行于下頜神經(jīng)內(nèi)，支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。翼狀肌的主要功能是將下頜推向前、向下，故一側(cè)神經(jīng)麻痹可合并同側(cè)咀嚼肌無(wú)力或癱瘓張口時(shí)下頜向患側(cè)偏斜。臨床常見(jiàn)的三叉神經(jīng)病變有：三叉神經(jīng)痛、顱底部腫瘤、橋小腦腳腫瘤和頭部外傷等。 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)Trigemin

6、al n.腦橋腦橋基底部基底部小腦中腳小腦中腳交界處交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結(jié)構(gòu)口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結(jié)構(gòu)2.面神經(jīng)面神經(jīng) l面神經(jīng)為混合神經(jīng)，其運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情運(yùn)動(dòng)，同時(shí)管理味覺(jué)和唾液分泌。運(yùn)動(dòng)纖維起自腦橋的面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，在腦橋下緣鄰近聽(tīng)神經(jīng)處出腦，經(jīng)內(nèi)耳孔、面神經(jīng)管下行，最后于莖乳孔出顱。面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配額肌、皺眉肌和眼輪匝?。幻嫔窠?jīng)核下部只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配顴肌、頰肌、口輪匝肌等。l味覺(jué)纖維管理舌前2/3味覺(jué)。起自舌前2/3的味蕾經(jīng)腦橋孤束核交叉至對(duì)側(cè)丘腦外側(cè)核，最后終止于對(duì)側(cè)大腦中央后回下部。副交

7、感神經(jīng)纖維從腦橋上泌涎核發(fā)出，支配舌下腺、頜下腺的分泌。臨床常見(jiàn)的面神經(jīng)病變有：腦血管病、腦干腫瘤、面神經(jīng)管內(nèi)炎癥或外傷等。 面神經(jīng)面神經(jīng)腦橋延髓溝(中)內(nèi)耳門莖乳孔Facial n.上泌延核上泌延核淚腺下頜下腺舌下腺舌前舌前2/3味覺(jué)味覺(jué)翼腭翼腭N節(jié)節(jié)下頜下下頜下N節(jié)節(jié)鼓索鼓索膝神經(jīng)節(jié)膝神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)巖大神經(jīng)3.舌咽、迷走神經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng) l舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)均為混合神經(jīng)。兩者有共同的神經(jīng)核(疑核、孤束核)、共同的走行和共同的分布特點(diǎn)。兩者伴行共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌，共同完成吞咽動(dòng)作。因兩神經(jīng)關(guān)系密切常同時(shí)受損。臨床常見(jiàn)的舌咽、迷走神經(jīng)病變有多發(fā)性腦血管疾病損傷雙側(cè)皮質(zhì)腦干

8、束(假性延髓麻痹)、延髓部位的炎癥、腫瘤、外傷或刺激性病變等。(1)舌咽神經(jīng)：感覺(jué)纖維的中樞支止于延髓孤束核；周圍支分布于舌后1/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺(jué)；一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維分布于咽、扁桃體、舌后1/3、咽鼓管等處黏膜。運(yùn)動(dòng)纖維起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突。咽肌功能是提高咽穹隆。(2)迷走神經(jīng)：感覺(jué)纖維的中樞支止于延髓孤束核周圍支分布于咽、喉、食管、氣管及胸腔內(nèi)諸器官接受黏膜感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)纖維起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配軟腭、咽及喉部的橫紋肌。 舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)Glossopharyngeal n.橄欖后溝(上)下泌涎核孤束核孤束核疑核疑核三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)脊束核耳支耳支頸動(dòng)脈竇支頸動(dòng)

9、脈竇支舌支舌支咽支咽支(鼓室N)(鼓室叢鼓室叢)耳神經(jīng)節(jié)耳神經(jīng)節(jié)腮腺上上N節(jié)節(jié)下下N節(jié)節(jié)頸靜脈孔迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)上神經(jīng)節(jié)耳部皮膚喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌頸部胸部喉返喉返N食管前叢（左迷走食管前叢（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉內(nèi)支喉內(nèi)支腹腔支腹腔支胃后支胃后支肝支肝支胃前支胃前支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄欖后溝橄欖后溝下神經(jīng)節(jié)下神經(jīng)節(jié) 黏膜感覺(jué) 腺體分泌 喉內(nèi)肌聲門裂以下聲門裂以下粘膜感覺(jué)腺體分泌 聲門裂以上聲門裂以上頸靜脈孔頸靜脈孔Vagus n.4.舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) l舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。舌下神經(jīng)核位于延髓，其軸突經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，分布于同側(cè)舌肌。舌

10、向外伸出主要是頦舌肌向前推的作用；舌向內(nèi)縮回主要是舌骨舌肌的作用。舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。臨床常見(jiàn)的舌下神經(jīng)疾病有腦血管病、肌萎縮側(cè)索硬化、延髓空洞癥等。 （四）吞咽困難的表現(xiàn)（四）吞咽困難的表現(xiàn) 1.口腔期吞咽困難 2.咽期吞咽困難 3.食管期吞咽困難 1.口腔期吞咽困難口腔期吞咽困難 l因?yàn)槊婕〖吧嗉“c瘓、舌感覺(jué)喪失，口腔期吞咽障礙主要表現(xiàn)為流涎、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、食物咀嚼不當(dāng)、梗噎感或咳嗽；或因?yàn)樯嗖荒芘c硬腭形成封閉腔，食物易從患側(cè)口角流出或提前溢入咽喉而導(dǎo)致誤吸；另外舌前2/3 運(yùn)動(dòng)異常，也可導(dǎo)致食團(tuán)的抬舉、形成和推進(jìn)困難,舌來(lái)回做無(wú)效運(yùn)動(dòng),食物滯留于口腔一側(cè)或溢出，而不

11、能送到口腔后部,表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽。 2.咽期吞咽困難咽期吞咽困難 l一口量減少，一般在320ml 之間；而更常見(jiàn)的則表現(xiàn)為嗆咳，多因食物在會(huì)厭谷或梨狀窩滯留積聚，在咽期吞咽吸入氣管所致，又可分為吞咽反射延遲、缺乏和延長(zhǎng)。因喉上抬幅度降低造成的梨狀窩滯留；咽喉部感覺(jué)減退，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂、收縮力減弱，導(dǎo)致食團(tuán)到達(dá)腭咽弓的前部時(shí)不能觸發(fā)吞咽稱作吞咽反射延遲或缺乏。由于環(huán)咽肌打開(kāi)不全、咽縮肌無(wú)力導(dǎo)致食團(tuán)在咽部停滯；舌后部力量減弱使舌將食團(tuán)推入下咽部的力量大大降低等則可引起咽階段延長(zhǎng)。 3.食管期吞咽困難食管期吞咽困難 l是指食團(tuán)經(jīng)食管后向胃輸送有困難。引起食管協(xié)調(diào)性

12、收縮障礙的疾病，如食管失遲緩癥等可出現(xiàn)食管無(wú)蠕動(dòng)、食管倒流、食管痙攣，均可導(dǎo)致吞咽障礙。需要注意的是，食管期吞咽困難的患者也可出現(xiàn)食物反流導(dǎo)致誤吸，患者常能指出癥狀部位，進(jìn)流質(zhì)食物通常無(wú)明顯障礙。 3.食管期吞咽困難食管期吞咽困難 l在這三期中，由于食管期不受中樞控制，腦卒中患者主要表現(xiàn)為口期和咽期吞咽困難，有時(shí)把口腔期、咽期吞咽障礙統(tǒng)稱為“傳遞性”吞咽障礙。 二、常用的評(píng)定方法二、常用的評(píng)定方法 （1）l吞咽困難評(píng)定常采用臨床一般狀況評(píng)定和吞咽具體功能評(píng)定結(jié)合的方式。二、常用的評(píng)定方法二、常用的評(píng)定方法 （2）（一）評(píng)定目的；（二）一般狀況評(píng)定；（三）吞咽功能評(píng)定。（一）評(píng)定目的（一）評(píng)定目

13、的1.篩查患者有無(wú)誤吸或誤咽的危險(xiǎn)因素；2.明確吞咽困難是否存在；3.找出引起吞咽困難的原因；4.分析吞咽功能的障礙程度判斷代償能力；5. 制定康復(fù)目標(biāo)并提出合適的康復(fù)治療方案，評(píng)估預(yù)后。 （二）一般狀況評(píng)定（二）一般狀況評(píng)定l一般狀況評(píng)定除吞咽障礙檢查外，還要注意精神、心理和社會(huì)環(huán)境因素。1.病史；2.臨床檢查；3.吞咽困難的綜合評(píng)定；4.控制吞咽的腦神經(jīng)評(píng)定 。1.病史病史（1）現(xiàn)病史：有無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難、食管疼痛和梗阻感、吞咽困難持續(xù)的時(shí)間、頻度、加重與緩解因素。有無(wú)強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、智力低下、行為幼稚、行走困難、尿便失禁現(xiàn)象。有無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常等神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀。（2）既往史：

14、有無(wú)腦卒中、腦外傷、癲癇、重癥肌無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；有無(wú)精神病病史和精神疾病用藥史；有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病病史。（3）個(gè)人史：了解患者的生活環(huán)境、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣、婚姻、精神應(yīng)激因素（離婚、親友亡故或失業(yè)等）。（4）家族史：有無(wú)癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌營(yíng)養(yǎng)不良等遺傳疾病病史。 2.臨床檢查臨床檢查（1）一般情況：意識(shí)是否清晰、檢查能否配合、有無(wú)聲音嘶啞、發(fā)音不協(xié)調(diào)或無(wú)力、有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)、全身的營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)明顯的肌肉萎縮。（2）精神狀況：觀察患者言語(yǔ)和行為是否正常；對(duì)疾病的自知力是否存在；有無(wú)意識(shí)、記憶、智能、定向和人格異常等精神障礙表現(xiàn)。（3）頭面部：有無(wú)小顱、巨顱或畸形顱

15、、有無(wú)顱骨局部凹陷或腫物。注意面部有無(wú)發(fā)育異常、有無(wú)明顯的面肌萎縮、有無(wú)頸肌無(wú)力頭部低垂。 3.吞咽困難的綜合評(píng)定吞咽困難的綜合評(píng)定l因吞咽功能涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)，故吞咽困難的綜合評(píng)定由各有關(guān)專業(yè)人員一起組成評(píng)定小組進(jìn)行評(píng)定，見(jiàn)表18-10。 4.控制吞咽的腦神經(jīng)評(píng)定控制吞咽的腦神經(jīng)評(píng)定 （1）三叉神經(jīng)評(píng)定 ；（2）面神經(jīng)評(píng)定；（3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定：舌咽、迷走神經(jīng)的解剖和生理關(guān)系密切，通常同時(shí)檢查；（4）舌下神經(jīng)評(píng)定。（1）三叉神經(jīng)評(píng)定）三叉神經(jīng)評(píng)定 l評(píng)定時(shí)首先觀察兩側(cè)顳肌和咬肌有無(wú)萎縮，然后以雙手同時(shí)觸摸顳肌或咬肌，囑患者做咀嚼動(dòng)作，檢查者體會(huì)顳肌和咬肌收縮力量的強(qiáng)弱，并左右比較。再囑

16、患者張口，以上、下門齒的中縫線為參照，觀察下頜有無(wú)偏斜。一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支病變時(shí)，患側(cè)咀嚼肌肌力減弱，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)，病史較長(zhǎng)者可出現(xiàn)患側(cè)肌萎縮。同時(shí)注意面部有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退或消失，確定感覺(jué)障礙的分布區(qū)域，以判斷病變部位和制定康復(fù)目標(biāo)。 （2）面神經(jīng)評(píng)定）面神經(jīng)評(píng)定 1）1）運(yùn)動(dòng)功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對(duì)稱，有無(wú)一側(cè)口角下垂或歪斜。囑患者作睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓腮、等動(dòng)作，觀察能否完成動(dòng)作及面部表情肌是否對(duì)稱。一側(cè)周圍性面神經(jīng)損害（核或核以下），患側(cè)所有面部表情肌癱瘓，表現(xiàn)為患側(cè)額紋變淺、皺眉不能、閉眼無(wú)力或不全、鼻唇溝變淺、口角下垂、閉唇鼓腮時(shí)口角漏氣，口角歪向

17、健側(cè)吃飯時(shí)食物存于頰部和牙齒之間。一側(cè)中樞性（皮質(zhì)腦干束）損害，只出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)眼裂以下面肌癱瘓，僅表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂。（2）面神經(jīng)評(píng)定）面神經(jīng)評(píng)定 2）2）味覺(jué)評(píng)定：準(zhǔn)備糖、鹽、醋酸和奎寧溶液，再將甜、咸、酸、苦四個(gè)字寫在紙上。辨味時(shí)囑患者伸舌，檢查者用棉簽分別蘸取上述溶液涂抹在患者舌前部的一側(cè)，為了防止舌部動(dòng)作時(shí)溶液流到舌的對(duì)側(cè)或后部，事先囑患者辨味時(shí)不許說(shuō)話，舌也不能動(dòng)，僅用手指點(diǎn)紙上的甜、咸、酸、苦四字之一進(jìn)行回答。每測(cè)試一種溶液后要用清水漱口，舌兩側(cè)要分別檢查并比較。面神經(jīng)損害時(shí)舌前2/3味覺(jué)喪失。 （3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定 1）1）運(yùn)動(dòng)功能：詢問(wèn)患者

18、有無(wú)吞咽困難和飲水嗆咳，注意患者的說(shuō)話聲音有無(wú)嘶啞或鼻音。囑患者張口發(fā)“啊”音，觀察患者雙側(cè)軟腭位置是否對(duì)稱，腭垂是否居中。一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)損傷，張口時(shí)可見(jiàn)到癱瘓側(cè)軟腭弓位置較低，發(fā)“啊”音時(shí)患側(cè)軟腭上抬無(wú)力，腭垂偏向健側(cè)。（3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定 2）2）感覺(jué)功能：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，黏膜檢查一般感覺(jué)。舌后1/3味覺(jué)評(píng)定的方法同面神經(jīng)的味覺(jué)評(píng)定法。舌咽神經(jīng)損傷時(shí)舌后1/3處黏膜的感覺(jué)和味覺(jué)均喪失。（3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定 3） 3）咽反射評(píng)定：囑患者張口發(fā)“啊”音，用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁黏膜引起作嘔及軟腭上抬動(dòng)作。反射的傳入和傳

19、出均通過(guò)舌咽和迷走神經(jīng)在延髓的中樞。觀察并比較刺激兩側(cè)咽后壁時(shí)引出的反射活動(dòng)，舌咽和迷走神經(jīng)周圍性病變時(shí)，患者咽反射減弱或消失。（4）舌下神經(jīng)評(píng)定）舌下神經(jīng)評(píng)定1）中樞性舌下神經(jīng)麻痹：伸舌偏向癱瘓側(cè)（病灶對(duì)側(cè)），這是因?yàn)檎r(shí)兩側(cè)頦舌肌運(yùn)動(dòng)將舌推向前方，若一側(cè)頦舌肌肌力減弱，則健側(cè)肌運(yùn)動(dòng)將舌推向癱瘓側(cè)。但無(wú)舌肌萎縮和肌束顫動(dòng)。2）舌下神經(jīng)核及核以下病變：舌肌癱瘓同時(shí)伴有舌肌萎縮。一側(cè)舌下神經(jīng)病變時(shí)，表現(xiàn)患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)。雙側(cè)舌下神經(jīng)病變時(shí)，舌肌完全癱瘓而不能伸舌。核性病變時(shí)常伴有肌束顫動(dòng)。（三）吞咽功能評(píng)定（三）吞咽功能評(píng)定1.吞咽造影檢查(videofluoroscopic

20、swallowing examination，VFSE) ；2.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test，RSST）；3.飲水吞咽試驗(yàn)（water swallowing test，WST）； 4.簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)（simple swallowing provocation test，S-SPT）； 5.量表評(píng)定法 ；6.其他評(píng)定方法。1.吞咽造影檢查吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE) （1） l是目前最可信的吞咽功能評(píng)價(jià)方法。調(diào)制不同黏度的造影劑，讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏

21、幕下攝錄整個(gè)吞咽過(guò)程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察，分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動(dòng)狀況，評(píng)價(jià)吞咽反射有無(wú)減弱、喉是否關(guān)閉不全、環(huán)狀咽肌擴(kuò)張情況，食物有無(wú)誤吸入氣管，口腔、咽后壁、梨狀隱窩和會(huì)厭處有無(wú)食物滯留等異常情況。l通過(guò)吞咽造影檢查，臨床上可以明確患者是否存在吞咽障礙；可以發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況；吞咽障礙發(fā)生在哪個(gè)期；有無(wú)誤吸，尤其是并發(fā)肺炎高度危險(xiǎn)的隱性誤吸，嚴(yán)重程度如何；評(píng)價(jià)代償?shù)挠绊?，如能否通過(guò)一些吞咽方法或調(diào)整食物的黏稠度來(lái)減輕吞咽障礙的程度；為選擇有效治療措施(進(jìn)食姿態(tài)治療和姿勢(shì)治療)和觀察治療效果提供依據(jù)。所以，吞咽造影檢查對(duì)指導(dǎo)臨床吞咽治

22、療工作具有重要的意義。 1.吞咽造影檢查吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE) （2） 下面介紹吞咽造影檢查的具體操作方法。（1）準(zhǔn)備工作；（2）操作方法；（3）觀察內(nèi)容；（4）異常表現(xiàn)。（1）準(zhǔn)備工作）準(zhǔn)備工作 （1）1）造影劑準(zhǔn)備：一般需要4種性狀的造影劑：含碘的水樣造影劑：如20或76泛影葡胺、碘比樂(lè)或優(yōu)維顯等。硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，均勻調(diào)至60濃度即可；可顯影的糊狀食物：取上述適量含碘的水樣造影劑或硫酸鋇混懸液，加人適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)

23、需要調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑；可顯影的固體食物：用餅干夾上可顯影的糊狀食物即可。（1）準(zhǔn)備工作）準(zhǔn)備工作 （1）由于常用的造影鋇劑是由硫酸鋇粉調(diào)制而成，常不能被人體所吸收，誤吸后易沉積于肺泡中導(dǎo)致肺功能受損，影響患者的呼吸功能。為避免此現(xiàn)象出現(xiàn)，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科竇祖林教授等對(duì)其進(jìn)行改良，采用可吸收的水溶性硫酸鋇混懸液代替硫酸鋇造影劑，常用濃度為2060，用此濃度的硫酸鋇混懸液加入果汁、蜂蜜、果醬等，可以調(diào)配出各種不同性狀，接近自然進(jìn)食狀態(tài)含造影劑的食物，用此種造影劑進(jìn)行吞咽造影對(duì)患者自然進(jìn)食影響最小，并且使檢查安全性大大提高。即使鋇劑被誤吸，因其濃度較低，可通過(guò)自身咳嗽或體位振動(dòng)排

24、痰等方法容易被排出，不會(huì)或極少存留在肺泡內(nèi)，不影響肺的呼吸功能。（1）準(zhǔn)備工作）準(zhǔn)備工作 2）2）檢查設(shè)備：一般用帶有錄像功能，具備800mA以上功率的X線機(jī)，它可記錄吞咽時(shí)從口腔準(zhǔn)備期到食物進(jìn)入胃的動(dòng)態(tài)變化情況，如無(wú)X線錄像設(shè)備，也可用像素較高的數(shù)碼相機(jī)錄下操作臺(tái)顯示屏畫面來(lái)代替。（2）操作方法）操作方法1)檢查前準(zhǔn)備； 2)不同質(zhì)地造影食物的檢查方法； 3)吞咽造影范圍。1）檢查前準(zhǔn)備）檢查前準(zhǔn)備l標(biāo)準(zhǔn)的操作是讓患者在直立位或坐位下進(jìn)行，一般選擇正位和側(cè)位觀察吞咽造影情況，通常取左前或右前30直立側(cè)位最好，此外可根據(jù)需要攝正位像。檢查時(shí)患者常用的體位如下：如果患者可以配合，最好取側(cè)位和前后

25、站立位；如果患者不能自己坐穩(wěn)，則最好坐在頭頸部有支撐物的椅子上并固定好軀干，以免跌倒，此椅子要求與所用X線機(jī)配套，以便在側(cè)坐位和前后坐位間能夠轉(zhuǎn)換；1）檢查前準(zhǔn)備）檢查前準(zhǔn)備如果患者無(wú)力，如偏癱、四肢癱不能坐站，可以將患者用綁帶固定在X線機(jī)檢查臺(tái)上，為避免發(fā)生意外，采取頭高腳低的半臥位，并在吞咽造影中調(diào)整為側(cè)臥位或斜位；注意事項(xiàng)：為了保證造影順利進(jìn)行，造影前患者應(yīng)清潔口腔、給予排痰處理；插鼻飼管者，應(yīng)把鼻飼管拔掉。因?yàn)楸秋暪軙?huì)影響食物運(yùn)送速度，黏附食物，影響吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性，影響觀察；造影過(guò)程中應(yīng)由語(yǔ)言治療師或指定的人員(家屬等)為患者喂食含造影劑的食物，不允許患者自行食用。 2)不同質(zhì)地

26、造影食物的檢查方法不同質(zhì)地造影食物的檢查方法 l根據(jù)臨床評(píng)價(jià)結(jié)果決定使用含造影劑食物的先后順序，原則上先糊狀，后液體和固體，量由少到多：如果患者僅發(fā)生飲水嗆咳，可先喂糊狀食物，患者口含小勺，約25ml，先在口腔內(nèi)進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，觀察口腔功能情況，然后囑患者盡可能一次全部咽下，觀察患者吞咽功能情況、會(huì)厭谷及梨狀竇情況；進(jìn)食水樣造影劑時(shí)，要根據(jù)患者情況，先從小劑量開(kāi)始，逐漸加量?？梢苑执谓o2、4、6、8、10ml造影劑，觀察不同劑量時(shí)患者的吞咽情況，有無(wú)誤吸現(xiàn)象發(fā)生；2)不同質(zhì)地造影食物的檢查方法不同質(zhì)地造影食物的檢查方法 如患者口腔功能減退，盡可能將食團(tuán)或水樣造影劑送至舌根后部，并刺激咽幫助患者完

27、成吞咽動(dòng)作；除選擇流質(zhì)造影食物、含碘的水樣造影劑外，根據(jù)需要再選擇糊狀、固體(餅干)造影食物，依次進(jìn)行觀察。但應(yīng)注意，只有當(dāng)?shù)谝淮瓮萄实脑煊皠┩耆ㄟ^(guò)食管后，才能做重復(fù)的吞咽檢查；如患者進(jìn)食后發(fā)生嗆咳，及時(shí)采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，盡可能將誤吸的造影劑排出呼吸道或肺。 3)吞咽造影范圍吞咽造影范圍 l為了便于造影后影像資料的分析，將所用顯影食物進(jìn)行編號(hào)，造影時(shí)將此編號(hào)放在X線機(jī)檢查臺(tái)相應(yīng)處，并在影像上能看見(jiàn)：盡可能同時(shí)采用吞咽時(shí)的動(dòng)態(tài)錄像和吞咽后發(fā)聲時(shí)的靜態(tài)雙對(duì)比點(diǎn)片攝影兩種方法；咽造影檢查后還要觀察食管及賁門開(kāi)放情況；咽點(diǎn)片，顯示咽的解剖結(jié)構(gòu)。范圍應(yīng)包括軟腭、舌骨、環(huán)咽段及部分頸椎；如患者

28、頭不能抬起，咽顯示不清時(shí)，可調(diào)整球管的角度，將咽顯示清楚；不論患者有無(wú)誤吸現(xiàn)象發(fā)生，造影結(jié)束前均常規(guī)進(jìn)行肺部的透視檢查，了解肺內(nèi)情況。 （3）觀察內(nèi)容）觀察內(nèi)容 1）口腔期：口腔期需要重點(diǎn)觀察口唇的閉合及隨意運(yùn)動(dòng)、舌的攪拌運(yùn)動(dòng)、舌的運(yùn)送功能、軟腭的活動(dòng)及有無(wú)鼻腔內(nèi)反流、口腔內(nèi)異常滯留及殘留等。2）咽期：咽期需要重點(diǎn)觀察吞咽反射啟動(dòng)的觸發(fā)時(shí)間、咽縮肌舒縮活動(dòng)、咽喉上抬程度、會(huì)厭及聲門關(guān)閉、會(huì)厭谷及梨狀竇異常滯留及殘留，有無(wú)誤吸呼吸道、誤吸食物的濃度和誤吸量。3）食管期：食管期重點(diǎn)需要觀察食管上括約肌能否開(kāi)放、開(kāi)放程度、食管的蠕動(dòng)、食管下括約肌的開(kāi)放等。（4）異常表現(xiàn)）異常表現(xiàn) l在吞咽造影評(píng)估過(guò)

29、程中，吞咽障礙主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：吞咽啟動(dòng)過(guò)度延遲或不能啟動(dòng)吞咽；發(fā)生與吞咽有關(guān)的誤吸；腭咽反流；吞咽后口咽不同部位(會(huì)厭谷、梨狀竇、咽后壁)食物滯留及殘留。l經(jīng)吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)，在飲食無(wú)嗆咳的患者中有近30的人存在誤吸，這說(shuō)明僅根據(jù)有無(wú)嗆咳進(jìn)行評(píng)價(jià)并指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練是不適當(dāng)?shù)摹?.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test，RSST） l吞咽功能的要素包括吞咽反射的引發(fā)和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，其中吞咽反射的引發(fā)可根據(jù)喉部上抬來(lái)推斷。RSST是測(cè)定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。l被檢者取坐位或臥位，檢查者將示指放在患者的喉結(jié)及甲狀軟骨上緣處，讓

30、其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可先在舌面上滴少許水以利吞咽，觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指再下降的次數(shù)，30s內(nèi)完成3次為正常。吞咽困難者即使能完成第一次吞咽動(dòng)作，但隨后的吞咽會(huì)變得困難，喉頭尚未充分上舉就已下降。 3.飲水吞咽試驗(yàn)飲水吞咽試驗(yàn)（water swallowing test，WST） （1）l飲水試驗(yàn)為一種較方便、常用的鑒別有無(wú)吞咽障礙的方法。以吸入性肺炎為參照，診斷吞咽困難的敏感性為77.8%，特異性為68.1%。但Glasgow昏迷量表小于13分或在幫助下不能維持坐位的患者不能用此種方法評(píng)估。具體操作是：患者取坐位，讓患者飲水30ml，觀察飲水經(jīng)過(guò)并記錄時(shí)間，結(jié)果評(píng)分見(jiàn)表18-11。 3.飲水吞咽試驗(yàn)飲水吞咽試驗(yàn)（water swallowing tes