冠心病的治療

1、冠心病的治療冠心病冠心病coronary atherosclerotic heart coronary heart disease，CHD，簡稱冠心病。，簡稱冠心病。 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛Stable angina 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心病 既往史既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋、冠脈搭橋 家族史家族史 早發(fā)的冠心病家族史男性早發(fā)的冠心病家族史男性65歲，女性歲，女性1mm1mmu預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征u室性起搏心律室性起搏心律u正在服用地高辛正在服用地高辛2. 核

2、素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷腺苷、潘生丁核素心肌灌注顯像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運(yùn)動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像PET對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及3. 冠狀動脈多層CT螺旋CT 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價(jià)值 假設(shè)CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人病癥不典型，可不進(jìn)展有創(chuàng)檢查4. 冠狀動脈造影 對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危兩個以上的危險(xiǎn)因

3、素的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷 冠狀動脈造影的適應(yīng)癥冠狀動脈造影的適應(yīng)癥 1嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛CCS3級或以上藥物級或以上藥物不能控制者不能控制者 2心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高波低平、倒置或高聳，非特異聳，非特異 性性ST-T改變者改變者 3心臟停搏存活者心臟停搏存活者 4嚴(yán)重的室性心律失常嚴(yán)重的室性心律失常 5PCI或或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心中、重度心 絞痛者絞痛者 7無創(chuàng)評價(jià)屬中無創(chuàng)評價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時

4、心臟手術(shù)時 6無法解釋的心力衰竭無法解釋的心力衰竭一、冠心病危險(xiǎn)因素一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制的控制1. 1. 控制高血壓控制高血壓 目標(biāo)：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病或腎病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小時平均值130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg 治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑2. 2. 控制高血脂控制高血脂 治療血脂的治療血脂的“兩架馬車兩架馬車改善生活方式的治療改善生活方式的治療藥物治療藥物治療改善生活方式改善生活方

5、式目標(biāo)：到達(dá)降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：到達(dá)降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：措施： 飽和脂肪飽和脂肪總熱量的總熱量的7% 膽固醇膽固醇20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，病癥性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤* 10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險(xiǎn)*極高危患者：已確診動脈粥樣

6、硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個危險(xiǎn)因素例如：糖尿病嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素例如：吸煙代謝綜合征高甘油三脂及低HDL-C急性冠脈綜合征常用降脂藥物常用降脂藥物他汀類：他汀類：洛伐他汀洛伐他?。?4080mg/晚辛伐他汀辛伐他?。菏娼抵┍厥嫘?， 2080mg/晚普伐他汀普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：氟伐他?。簛磉m可，4080mg /晚阿托伐他?。喊⑼蟹ニ。毫⑵胀?，阿樂，1080mg /晚瑞蘇伐他?。喝鹛K伐他汀：可定，1040mg /晚血脂康血脂康：常用降脂藥物常用降脂藥物貝特類：貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，20040

7、0 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚煙酸及其衍生物煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日 3. 3. 控制高血糖控制高血糖目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可 餐后2小時血糖：理想 4.48.0；尚可措施：控制飲食 藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子 目標(biāo)： 完全戒煙，并防止再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙方案 指導(dǎo)采用戒煙藥物 防止被動吸煙目標(biāo)：目標(biāo)：體重指數(shù)體重指數(shù)24腰圍：男腰圍：男85，女，女80措施：措施：評估體重

8、和腰圍評估體重和腰圍對超重和肥胖者進(jìn)展對超重和肥胖者進(jìn)展指導(dǎo)營養(yǎng)、運(yùn)動、指導(dǎo)營養(yǎng)、運(yùn)動、改變行為改變行為鼓勵超重者采用低熱鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動運(yùn)動目標(biāo)：目標(biāo)：每天每天30分鐘，每分鐘，每周至少周至少5天天措施：措施：病情穩(wěn)定的冠心病病情穩(wěn)定的冠心病患者患者,每周每周5天天,每每天累計(jì)天累計(jì)30分鐘分鐘,低低到中等強(qiáng)度的有到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動氧運(yùn)動,每周兩天每周兩天訓(xùn)練耐力訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重心力衰竭和血運(yùn)重建后的高?；颊呓ê蟮母呶；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)展有方案的運(yùn)動展有方案的運(yùn)動7. 7. 心理社會因素心理社會因素對冠心病患者對冠心病患者:

9、:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對抑郁和焦慮者對抑郁和焦慮者: :由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師.5 5個數(shù)字個數(shù)字0 0戒煙戒煙3030每天鍛煉每天鍛煉3030分鐘分鐘5 5總膽固醇水平總膽固醇水平5 mmol/L5 mmol/L140140收縮壓收縮壓140 mmHg140 mmHg90(90(舒張壓舒張壓90 mmHg) 90 mmHg) 二二. 冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療血栓素血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)抑制劑抑制劑: :拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/75150mg/天天推薦劑

10、量推薦劑量100 mg/1100 mg/1次次/ /天，疑心天，疑心ACSACS時時300 mg300 mg嚼服嚼服 花生四烯酸花生四烯酸 TXA2TXA2抑制了抑制了TXA2TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮依賴的血小板聚集和血管收縮氯吡格雷：波立維氯吡格雷：波立維用法：用法：300600mg/日，維持量日，維持量75mg/日日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體 適應(yīng)癥：噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。2. 2. 溶栓藥物溶栓藥物1 1、尿激酶、尿激酶2 2、鏈激酶、鏈激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶3. 3. 抗心絞痛藥物抗心

11、絞痛藥物1受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的 二級預(yù)防有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件，穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率1 1受體阻滯劑受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性性的選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，20mg/20mg/日，日，分分1 12 2次口服次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1 1、2 2受體和受體和1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，50mg

12、/50mg/日，日，分分2 23 3次服用次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性美托洛爾：脂溶性、選擇性1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；靜脈次服用；靜脈5 mg/5 mg/次，間隔次，間隔 5min5min后可再給后可再給1 12 2次次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1 1受受體阻滯劑，體阻滯劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口次口服服治療目標(biāo)：用藥后心率降至治療目標(biāo)：用藥后心率降至50506060次次/ /分分心率60次/min收縮壓100mmHg中重度左心衰竭killi

13、p IIIII度、III度AVB或PR間期嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對禁忌癥：相對禁忌癥： 哮喘病史哮喘病史 周圍血管疾病周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病胰島素依賴性糖尿病作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降1.擴(kuò)張冠狀動脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供Imdur-0007-5冠脈痙攣冠脈痙攣鈣拮抗劑鈣拮抗劑冠脈狹窄冠脈狹窄受體阻滯劑受體阻滯劑硝硝酸酸酯酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯禁忌癥硝酸酯禁忌癥絕對禁忌證：該類藥物

14、過敏絕對禁忌證：該類藥物過敏相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄嚴(yán)重主動脈瓣狹窄低血壓低血壓( (收縮壓收縮壓90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制劑抑制劑2424小時內(nèi)小時內(nèi)硝酸甘油硝酸甘油四種給藥途徑四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或或0.6mg/次次, 最大最大1.5mg，療效持續(xù)，療效持續(xù)1.57分分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)次，療效持續(xù)1.57分分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0

15、.20.8mg/h，共釋共釋 放放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每，每510min 增加增加510g，直至病癥控制、血壓正常者，直至病癥控制、血壓正常者收縮收縮 壓下降壓下降10mmHg，高血壓者下降，高血壓者下降30mmHg為為有有 效治療劑量，持續(xù)滴注效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防 二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)，療效持續(xù)60分以分以上上2.口服：消心痛，口服：消心痛，1020mg/次，次，34次次/日日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量靜脈：愛倍

16、，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍劑量范圍27mg/h單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯口服藥物：口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等用法：用法：2040mg，2次次/日欣康，山日欣康，山蘇，長效蘇，長效 心痛治心痛治4060mg，1次次/日日依姆多，依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定瑞德明，艾斯莫，長效異樂定 3鈣拮抗劑鈣拮抗劑非二氫吡啶類非二氫吡啶類：1.地爾硫卓地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注

17、時間滴注時間48h2. 維拉帕米維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 4ACEI 或 ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦禁忌癥禁忌癥AMI急性期動脈收縮壓急性期動脈收縮壓265mol/L雙側(cè)腎動脈狹窄病史雙側(cè)腎動脈狹窄病史對對ACEI過敏過敏妊娠、哺乳婦女妊娠、哺乳婦女思考題1.對冠心病高危病人如何進(jìn)展降調(diào)脂治療?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數(shù)字? 點(diǎn)? 男性，60歲，發(fā)作性

18、胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停頓活動休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時血糖8.1mmol/L。 問題問題1、請作出正確診斷、請作出正確診斷2、請分析危險(xiǎn)因素、請分析危險(xiǎn)因素3、請給出正確的治療方案、請給出正確的治療方案隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容隨訪間隔隨訪間隔建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年治療的第一年一年后一年后門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括1. 體力活動水平下降與否體力活動水平下降與否2. 治療耐受程度治療耐受程度3. 是否有新的伴隨疾??；已有的伴隨疾病的是否有新的伴隨疾病；已有的伴隨疾病的 嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否5. 是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對 危險(xiǎn)因素的認(rèn)識危險(xiǎn)因素的認(rèn)識4-12個月個月4-12個月個月門診隨訪評估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥門診隨訪評估病人當(dāng)