見習_心瓣膜病2

1、 瓣膜結構的作用瓣膜結構的作用在心臟收縮或舒張時，心在心臟收縮或舒張時，心臟瓣膜一方面控制著血液臟瓣膜一方面控制著血液在心腔及大血管間的流動在心腔及大血管間的流動多少多少另一方面就象單向的閥門，另一方面就象單向的閥門，只允許血液從一個腔室向只允許血液從一個腔室向前流入另一個腔室，防止前流入另一個腔室，防止血液返流血液返流配合心臟節(jié)律性舒縮，瓣配合心臟節(jié)律性舒縮，瓣膜開閉完成血液循環(huán)膜開閉完成血液循環(huán)概述概述Overview 指由于炎癥、變性、鈣化退行性變、缺血壞死、指由于炎癥、變性、鈣化退行性變、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常等原因導致心臟瓣膜結構或創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常等原因導致心臟瓣膜結構或功能

2、異常，使單個或多個瓣膜產生急、慢性狹窄功能異常，使單個或多個瓣膜產生急、慢性狹窄或關閉不全，導致血流動力學顯著改變的一組疾或關閉不全，導致血流動力學顯著改變的一組疾病。病。 在我國，瓣膜性心臟病仍以風濕性心臟病最為常在我國，瓣膜性心臟病仍以風濕性心臟病最為常見。另外，粘液樣變性及老年瓣膜鈣化退行性改見。另外，粘液樣變性及老年瓣膜鈣化退行性改變所致的心臟瓣膜病日益增多。變所致的心臟瓣膜病日益增多。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 Mitral StenosisMS 最常見最常見 ：風濕熱：風濕熱 少見病因：老年人二尖瓣鈣化、嬰兒或兒童先天性畸形、少見病因：老年人二尖瓣鈣化、嬰兒或兒童先天性畸形、罕見病因：類

3、癌及結締組織疾病等罕見病因：類癌及結締組織疾病等正常二尖瓣病變二尖瓣狹窄的超聲心動圖正常成人二尖瓣口面積為正常成人二尖瓣口面積為4-6cm4-6cm2 2 輕度狹窄輕度狹窄1.5-2cm1.5-2cm2 2 中度狹窄中度狹窄1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2 重度狹窄重度狹窄1.0cm1.0cm2 2二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響左心房壓升高對肺循環(huán)的影響左心房壓升高對肺循環(huán)的影響肺動脈高壓對右心室的影響肺動脈高壓對右心室的影響 所以，所以，MSMS主要累及左心房與右心室主要累及左心房與右心室。癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)）癥狀（中度狹窄以

4、上才出現(xiàn)）: : 呼吸困難：為最常見的早期癥狀；呼吸困難：為最常見的早期癥狀； 咯血：咯血： 1 1、大量鮮血；、大量鮮血； 2 2、血性痰或帶血絲痰；、血性痰或帶血絲痰； 3 3、大量粉紅色泡沫狀痰、大量粉紅色泡沫狀痰; ; 4 4 、肺梗死伴咯血；、肺梗死伴咯血； 咳嗽：常見，有的患者在平臥時干咳；咳嗽：常見，有的患者在平臥時干咳； 聲嘶：較少見，由于擴大的左心房和肺動脈聲嘶：較少見，由于擴大的左心房和肺動脈 壓迫左喉返神經所致。壓迫左喉返神經所致。 二尖瓣面容二尖瓣面容體征體征 Signs Signs 心尖區(qū)聽診心尖區(qū)聽診 風濕性心臟病風濕性心臟病MSMS正常心影正常心影“梨型心梨型心”

5、:左心房增大、左心房增大、“雙雙心房影心房影”、右心室增大、肺動、右心室增大、肺動脈干和肺動脈擴張、肺淤血脈干和肺動脈擴張、肺淤血心電圖示心房纖顫，心電圖示心房纖顫，P P波消失，心律絕對不規(guī)整波消失，心律絕對不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯(lián)心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯(lián)S S波深大。波深大。V1V1導聯(lián)以導聯(lián)以R R波為波為主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大 心房顫動心房顫動 急性肺水腫急性肺水腫

6、 血栓栓塞血栓栓塞 右心衰竭右心衰竭 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 肺部感染肺部感染治療治療內科治療內科治療: : 預防風濕熱復發(fā)預防風濕熱復發(fā) 預防感染性心內膜炎預防感染性心內膜炎 避免劇烈體力活動，定期復查避免劇烈體力活動，定期復查 限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血介入和手術治療介入和手術治療: : 經皮球囊二尖瓣成形術經皮球囊二尖瓣成形術 閉式分離術閉式分離術 直視分離術直視分離術 人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全Mitral incompetence 風心病：最常見風心?。鹤畛Ｒ?二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 冠心

7、?。喝轭^肌功能失常冠心?。喝轭^肌功能失常 腱索斷裂腱索斷裂 退行性改變退行性改變 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 右心室顯著擴大右心室顯著擴大 體征體征 Signs Signs 心尖區(qū)聽診心尖區(qū)聽診 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全(MI)(MI) 胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓皆突出。主動脈球縮小。側位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明

8、顯壓跡及后移。跡及后移。 慢性者與二尖瓣狹窄相似慢性者與二尖瓣狹窄相似 但心衰出現(xiàn)甚晚但心衰出現(xiàn)甚晚 感染性心內膜炎較二狹多見感染性心內膜炎較二狹多見 栓塞較少見栓塞較少見治療治療內科治療：內科治療： 基本與二尖瓣狹窄相同基本與二尖瓣狹窄相同 心衰治療心衰治療外科治療：外科治療：主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄Aortic stenosis正常主動脈瓣病變 風心病風心病: :大多伴有大多伴有AIAI或二尖瓣損害或二尖瓣損害 先天性畸形先天性畸形: : 先天性二葉瓣鈣化性先天性二葉瓣鈣化性ASAS 老年鈣化性退行性老年鈣化性退行性 其他其他 正常成人主動脈瓣口正常成人主動脈瓣口3cm3cm2 2， 瓣口

9、瓣口1cm1cm2 2，跨瓣壓差顯著。，跨瓣壓差顯著。 AS LVHAS LVH（向心性）（向心性） 左心房代償性肥厚左心房代償性肥厚 室壁應力增高、心肌缺血和纖維化等室壁應力增高、心肌缺血和纖維化等 左心室功能衰竭左心室功能衰竭 癥狀:“三聯(lián)征”呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā) 癥狀，見于癥狀，見于90%90%的有癥狀患者。的有癥狀患者。心絞痛心絞痛 見于見于60%60%的有癥狀患者，運動誘發(fā)的有癥狀患者，運動誘發(fā)暈厥暈厥 見于見于1/31/3的有癥狀患者，由于腦缺血引起。的有癥狀患者，由于腦缺血引起。 主動脈聽診區(qū)主動脈聽診

10、區(qū)治療治療心衰治療時慎用利尿劑和動脈血管擴張劑心衰治療時慎用利尿劑和動脈血管擴張劑人工瓣膜替換術指征：重度狹窄伴心絞痛、暈厥、心衰人工瓣膜替換術指征：重度狹窄伴心絞痛、暈厥、心衰主動脈瓣狹窄球囊成形術主動脈瓣狹窄球囊成形術 應用范圍局限應用范圍局限主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic incompetence主動脈瓣關閉不全 IE IE致瓣膜穿孔或瓣周膿腫致瓣膜穿孔或瓣周膿腫 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 主動脈夾層主動脈夾層 風心病風心病 約約2/32/3 先天性畸形先天性畸形 馬凡氏綜合征馬凡氏綜合征 IEIE致瓣葉纖維化攣縮；贅生物致瓣葉纖維化攣縮；贅生物主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全(AI)(AI)“主動脈瓣型主動脈瓣型”-心臟在正位像上的表現(xiàn)心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結較為突出，是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。陷，整個心臟狀似靴形。 感染性心內膜炎感染性心內膜炎: : 較常見較常見室性心律失常室性心律失常: : 常見常見心臟性猝死心臟性猝死: : 少見少見心力衰竭心力衰竭: : 急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)治療治療急性：急性：外科治療外科治療: : 為根本措施為根本措施