護(hù)理文書書寫基本要求和格式

1、山東省護(hù)理文書書寫山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式基本要求和格式 根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）和關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：一、體溫單（格式見附件1） 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住

2、院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。體溫單的書寫要求 1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。 2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡（寫時(shí)間）及請(qǐng)假（不寫時(shí)間）等項(xiàng)目。體溫單的書寫要求 3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單的書寫要求 4.體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。 5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次

3、手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。 體溫單的書寫要求 6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 7.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 1.體溫的記錄 體溫曲線用藍(lán)色筆

4、或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“ ”表示肛溫，以“ ”表示口溫。 降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3

5、次，再改常規(guī)測(cè)試。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 2.脈搏的記錄 脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“”、“ ”。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開（先上后下）填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 4

6、.大便的記錄 應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。 大便失禁者，用“*”表示。 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。 灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。其他內(nèi)容記錄 1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。 2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單

7、相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。 2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 3.物品的清點(diǎn)要求與記錄二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。 手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清

8、點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。 清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重（病危）患者護(hù)理記錄 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)

9、術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄 3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。病重（病危）患者護(hù)理記錄 6.詳細(xì)記錄出入量 食物含水

10、量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護(hù)理記錄 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。病重（病危）患者護(hù)理記錄 7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。 8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還

11、應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄 9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。 10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、護(hù)理日夜交接班報(bào)告（格式見附件4） 護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交接班報(bào)告 1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。 3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)

12、出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報(bào)告 4.書寫要求 出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。 入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護(hù)理日夜交接班報(bào)告 病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。 病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)

13、理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報(bào)告 次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。 特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。 特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。 外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告 其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。五、醫(yī)囑的處理要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的處理要求 2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理