泌尿外科膀胱癌教學查房

1、膀胱癌(Bladder Cancer)教學查房Teaching ward-round三門峽市中心醫(yī)院三門峽市中心醫(yī)院Sanmenxia Central Hospital 泌尿外科泌尿外科UrologyUrology教學目的Teaching objectives掌握膀胱癌的臨床表現(xiàn)To master the clinical manifestations of bladder cancer掌握膀胱癌的診斷及鑒別診斷Mastering the bladder cancer diagnosis and differential diagnosis掌握膀胱癌的治療原則Mastering the bla

2、dder cancer therapeutic principles病例匯報病例匯報Case report一般信息（GeneralInformation：常XX，53歲，男性，農(nóng)民主訴（Chiefcomplaint）：間斷無痛性肉眼血尿6個月，再發(fā)1天現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）：患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿，不伴尿急、尿頻、尿痛，無腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無外傷、不伴排尿費力、尿中斷等，未就診及治療，數(shù)天后血尿自行消失。6月來血尿間斷出現(xiàn)，性質如前，均未診治。1天前患者再次出現(xiàn)血尿，為求進一步診治，來診，門診行泌尿系彩超示膀胱右后壁可見一大小約2.3 1

3、.8cm的中等回聲，尿常規(guī)示尿潛血3+紅細胞907個/ul。遂門診以。膀胱占位“為診斷收入我科。此次發(fā)病以來，飲食睡眠及大便正常，體重無明顯變化。病例匯報Case report既往史（Pastmedicalhistory)：2年前因左肩關節(jié)脫位于盧氏縣中醫(yī)院手術治療，內(nèi)固定裝置未取出無高血壓、冠心病、糖尿病史。無肝炎、結核等傳染病史，無其它手術、外傷史，無藥物、食物過敏史無輸血史。預防接種隨社會進行。個人史（Personalhistory）：初中文化，生長于原籍，生活規(guī)律，否認有外地長期生活居住史，否認有疫區(qū)疫水接觸史，否認有有毒有害物質接觸史，有抽煙史30年，每天約30支，無嗜酒史，無冶游史

4、。婚育史(MaritalandReproductivehistory)：已婚，28歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，育有1子1女，體健。家族史（Familyhistory）：父親因腦血管病已故母親健在。有3個弟2妹均體健。家族中無遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無類似患者。病例匯報Case report入院查體（PhysicalExamination）：T：36.3，P：61次/分，R：15次/分，BP147/85mmHg 神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口周無發(fā)紺，咽無充血，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率61次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙側腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，恥骨上區(qū)

5、無隆起。陰毛成男性分布，尿道口無紅腫狹窄及分泌物，雙側睪丸附睪未觸及異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。病例匯報Case report輔助檢查(Assistant Examination) ：超聲檢查(Ultrasonography US)：膀胱右側后壁約2.0cm1.5cm突起，不隨體位改變移動。CT檢查（ Computed tomography ，CT scan ）：見膀胱右后壁不規(guī)則增厚，范圍長約29毫米，可見多發(fā)菜花樣結節(jié)向腔內(nèi)突出，增強不均勻強化。尿常規(guī)檢查 （Routine Examination of Urine）尿潛血3+，尿紅細胞計數(shù)907個/ul。初步診斷tentative d

6、iagnosistentative diagnosis膀胱占位考慮膀胱尿路上皮癌（BUCbladderurothelialcarcinoma）可能性大病房查看患者查房前思考1、目前哪些癥狀支持目前診斷？2、哪些癥狀體征是目前診斷所不能解釋的？3、需要繼續(xù)完善哪些體檢及檢查？4、患者是否知道目前病情？患者的接受及承受度。5、其他討論診斷DiagnosisDiagnosis膀胱尿路上皮癌BUCbladderurothelialcarcinoma對于一個普通的人遇到的與生死有關的有兩件事：對于一個普通的人遇到的與生死有關的有兩件事：一個是法官的審判，一個是法官的審判，一個是醫(yī)生的診斷。一個是醫(yī)生的診

7、斷。 1、2006年年10月月31日，第十屆全國人民代表大會常務委員會第日，第十屆全國人民代表大會常務委員會第24次會議通過的次會議通過的關于修改人民法院組織法的決定關于修改人民法院組織法的決定，將人民法院組織法原第十三，將人民法院組織法原第十三條修改為：條修改為：“死刑除依法由最高人民法院判決外，應當報請最高人民法院核準，死刑除依法由最高人民法院判決外，應當報請最高人民法院核準，該決定自該決定自2007年年1月月1日起實施日起實施”。 2、2006年年12月月13日最高人民法院審判委員會第日最高人民法院審判委員會第1409次會議通過了次會議通過了關于同關于同意行使死刑案件核準權有關問題的決定

8、意行使死刑案件核準權有關問題的決定法釋（法釋（2006） 12號，廢止過去以往授號，廢止過去以往授權各高級人民法院和解法軍軍事法院核準部分死刑案件的所有通知。明確規(guī)定自權各高級人民法院和解法軍軍事法院核準部分死刑案件的所有通知。明確規(guī)定自2007年年1月月1日起死刑案件核準權收歸最高人民法院統(tǒng)一行使。日起死刑案件核準權收歸最高人民法院統(tǒng)一行使。 3、核準死刑案件最終決定權由國家最高審判機關行使、核準死刑案件最終決定權由國家最高審判機關行使-最高人民法院。最高人民法院。 一高發(fā)誘因及臨床表現(xiàn) 二影像學檢查 三尿細胞學及腫瘤標志物檢查 四內(nèi)鏡檢查 五 膀胱癌的組織病理學 檢查診斷diagnosti

9、c診斷依據(jù)diagnostic basis病因pathogenesispathogenesis診斷diagnosis診斷依據(jù)diagnostic basis病史medical history診斷diagnosis(1) 性別性別 男性患膀胱癌更為常見，男性發(fā)病人數(shù)是女性的男性患膀胱癌更為常見，男性發(fā)病人數(shù)是女性的3倍。倍。50歲歲以下的人群膀胱癌發(fā)病人數(shù)較少，中位診斷年齡為以下的人群膀胱癌發(fā)病人數(shù)較少，中位診斷年齡為70歲，隨著年齡歲，隨著年齡的增加，其發(fā)病率與病死率隨之增高。的增加，其發(fā)病率與病死率隨之增高。(2)吸煙史吸煙史，暴露于環(huán)境致癌因素和膀胱癌的發(fā)生顯著相關。吸煙是，暴露于環(huán)境致癌

10、因素和膀胱癌的發(fā)生顯著相關。吸煙是最常見的暴露因素，患病風險増高最常見的暴露因素，患病風險増高(比不抽煙者高比不抽煙者高4倍倍)，戒煙后患病，戒煙后患病風險緩慢下降。用于紡織品彩染的氨基苯染料是泌尿系腫瘤的致癌風險緩慢下降。用于紡織品彩染的氨基苯染料是泌尿系腫瘤的致癌因子之一其他證實于膀胱癌有關的化學致癌物有萘胺、因子之一其他證實于膀胱癌有關的化學致癌物有萘胺、4-萘胺、萘胺、4-硝硝基、煤中的燃燒性氣體及煙塵、含氯的脂溶性碳水化合物、醛類等基、煤中的燃燒性氣體及煙塵、含氯的脂溶性碳水化合物、醛類等。診斷依據(jù)diagnostic basis癥狀與體征symptoms and signs診斷di

11、agnosis無痛血尿病史無痛血尿病史，絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人的首發(fā)癥狀是無痛性血尿，這發(fā)生在約，絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人的首發(fā)癥狀是無痛性血尿，這發(fā)生在約85%的病人。腫瘤位于三角區(qū)或其附近，血尿常為終未出現(xiàn)。如腫瘤出血較多時，亦可的病人。腫瘤位于三角區(qū)或其附近，血尿常為終未出現(xiàn)。如腫瘤出血較多時，亦可出現(xiàn)全程血尿。血尿可聞歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成。治愈出現(xiàn)全程血尿。血尿可聞歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成。治愈或或好好轉轉的錯覺。血尿嚴重者因血塊阻塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)的錯覺。血尿嚴重者因血塊阻塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不

12、完全一致。腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及感染時、患者可出現(xiàn)目、惡性程度可不完全一致。腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及感染時、患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。診斷依據(jù)diagnostic basis病因pathogenesispathogenesis(1) 男性患膀胱癌更為常見，男性患膀胱癌更為常見， 本患者為男性，本患者為男性，53歲。歲。(2) 吸煙史。本患者有吸煙史。吸煙史。本患者有吸煙史。(3) 慢性感染。本例無明確慢性感染病史。慢性感染。本例無明確慢性感染病史。(4) 長期應用非那西丁等藥物，放射等因素。該例患者沒有相關病史。長期應用非那西丁等藥物，

13、放射等因素。該例患者沒有相關病史。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： clinical clinical manifestationSmanifestationS 全程無痛性肉眼血尿，全程無痛性肉眼血尿，常伴有尿頻、尿急、尿痛等常伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，如有血塊堵膀胱刺激癥狀，如有血塊堵塞膀胱出口，可有排尿困難，塞膀胱出口，可有排尿困難，尿潴留等。尿潴留等。 該患者有全程該患者有全程無痛性肉眼血尿，不伴有無痛性肉眼血尿，不伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，沒有出出現(xiàn)有刺激癥狀，沒有出出現(xiàn)有血塊堵塞膀胱出口，及排血塊堵塞膀胱出口，及排尿困難，尿潴留等。尿困難，尿潴留等。診斷

14、依據(jù)diagnostic basis正常尿常規(guī)尿紅白細胞陰性本例尿常規(guī)尿常規(guī)檢查 （Routine Examination of Urine）尿潛血3+，尿紅細胞計數(shù)907個/ul。診斷依據(jù)diagnostic basis本例的臨床表現(xiàn)有無血尿？為何血尿半年方才確診？我門應當思考什么影像學表現(xiàn)imaging performance正常膀胱超聲膀胱壁光滑，無異?；芈?。本例膀胱超聲膀胱癌的影像學表現(xiàn)KUB泌尿系CT影像學表現(xiàn)：影像學表現(xiàn)：1、X線及膀胱造影：線及膀胱造影： KUB一般無陽性發(fā)現(xiàn)或僅見膀胱內(nèi)細小點狀或弧形鈣化影一般無陽性發(fā)現(xiàn)或僅見膀胱內(nèi)細小點狀或弧形鈣化影。膀胱造影表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)結節(jié)

15、或菜花狀充盈缺損，。膀胱造影表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)結節(jié)或菜花狀充盈缺損，基底多基底多較寬，壁僵硬，較寬，壁僵硬，表面凹凸不平，邊界欠規(guī)則，若腫瘤表面凹凸不平，邊界欠規(guī)則，若腫瘤侵犯輸侵犯輸尿管口，可繼發(fā)輸尿管，腎盂積水。尿管口，可繼發(fā)輸尿管，腎盂積水。影像學表現(xiàn)IMAGING PERFORMANCEbladder carcinoma影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCEbladder carcinoma影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCECT表現(xiàn)表現(xiàn)： 平掃平掃:可見自膀胱壁突向腔內(nèi)的

16、軟組織密度腫可見自膀胱壁突向腔內(nèi)的軟組織密度腫塊影，腫塊多大小不一，呈結節(jié)狀、菜花狀、分葉塊影，腫塊多大小不一，呈結節(jié)狀、菜花狀、分葉狀或不規(guī)則形，基底部多較寬，部分可見點狀或弧狀或不規(guī)則形，基底部多較寬，部分可見點狀或弧形鈣化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角形鈣化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角區(qū)或兩側壁區(qū)或兩側壁 。 增強掃描：早期腫塊可有增強掃描：早期腫塊可有均一強化均一強化，延遲掃描，延遲掃描造影劑充盈膀胱時可見充盈缺損影造影劑充盈膀胱時可見充盈缺損影。影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCECT表現(xiàn)膀胱CT表現(xiàn)本例膀

17、胱CT病理分級與分期膀脫癌 分級病理分級與分期膀脫癌 2009 TNM 分期 病理分期示意圖轉移途徑route of metastasisl1、局部周圍浸潤：主要向深部浸潤，直至周圍膀胱組織，周圍脂肪密度增高，精囊體積增大、精囊角消失，前列腺增大、變形等。l2、淋巴轉移：可轉移到髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結，或髂總及腹主動脈周圍淋巴結。l3、血行轉移：多在晚期，主要轉移至肺、肝、腎及骨骼等。鑒別診斷differential diagnosisl膀胱內(nèi)陰性結石、血塊膀胱內(nèi)陰性結石、血塊Negativebladderstones,bloodclotsl腺性膀胱炎腺性膀胱炎Cystitisglandula

18、risl膀胱炎性肉芽腫膀胱炎性肉芽腫Bladderinflammatorygranulomal前列腺癌突入膀胱前列腺癌突入膀胱Intothebladderprostatecancerl其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等Otherdiseasesthatcausebloodintheurineofhemorrhagiccystitis,etc需要完善的相關檢查l1、尿脫落細胞學l2、泌尿系增強CT三維重建l3、泌尿系、腹盆腔核磁l4、膀胱鏡檢查l5、相關腫瘤因子檢查治療treatment治療treatment手術治療l1. 經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術 經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術 (trasnurethral resection of bladder tumor,TURBT) 既是非肌層浸潤性膀脫癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段 。l2. 經(jīng)尿道激光手術激光手術可以凝固，也可汽化，其療效及復發(fā)率與經(jīng)尿道手術。但術前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。 l3. 其他治療選擇：光動力學治療:光動力學治療 (pho