繼發(fā)性肺結核

1、繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核為型肺結核，包含 1978 年肺結核五型分類中的浸潤型肺結核和慢性纖維空洞型肺結核兩種肺結核病。結核分枝桿菌（下簡稱結核菌）初次感染后（多在兒童時期）體內潛伏病灶中的結核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復燃為主要發(fā)病原因（稱內源性復發(fā)）。也可再次由感染外界結核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染）。本型可以發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見，是成人肺結核的最常見類型。疾病簡介繼發(fā)性肺結核從病理和X線形態(tài)特點上有滲出性肺結核、增生性肺結核、纖維干酪性肺結核、干酪性肺炎、空洞性肺結核、結核球（瘤）、慢性纖維空洞性肺結核等的區(qū)分。繼發(fā)性肺結核病變形態(tài)很少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，以

2、某一種為主。由于強力高效化療的推行，病理和X線形態(tài)上區(qū)分對治療意義不大，但對鑒別診斷仍有一定幫助。繼發(fā)性肺結核易形成干酪樣壞死和空洞，排菌者較多，在流行病學上更具重要性。發(fā)病原因1.內源性復發(fā)：是繼發(fā)性肺結核的主要發(fā)病原因。在肺內、外因早期菌血癥形成潛伏病灶。當機體的抵抗力下降時, 可使隱性結核病灶復發(fā)而形成繼發(fā)性肺結核。2.外源性再感染：曾感染過結核菌，本次發(fā)病不是原有病灶的重新活動，而是再次受到結核菌的感染。病理生理：結核菌在機體內引起的病變類型具有特異性，其病理改變常與機體狀態(tài)、變態(tài)反應強度、局部組織特性和病菌毒力大小而定。結核病是一種慢性炎癥，具有滲出、增殖、變質三種基本病理變化。滲出

3、性病變表示病變組織菌量大、毒力強、變態(tài)反應強或病變在急性發(fā)展階段。此時組織器官中血管通透性增高 ，炎性細胞和蛋白質向血管外滲出，滲出性病變中，可見大量淋巴細胞堆集成淋巴細胞結節(jié)，滲出病變中可找到結核菌。病理生理增殖性病變是結核病特異性改變 , 是結核菌菌量少、毒力低 , 巨噬細胞處于激活狀態(tài)，反映了細胞介導免疫反應占據(jù)主導地位。典型表現(xiàn)為結核結節(jié) , 中央是巨噬細胞衍生而來的郎罕巨細胞 , 周圍由巨噬細胞轉化來的類上皮細胞成層排列包繞 , 外圍有淋巴細胞和漿細胞分布 , 增殖性病變中結核菌極少。變質為主病變 ( 干酪樣壞死 ) , 常為結核菌量大、毒力強，機體在遲發(fā)變態(tài)反應直接及間接作用下引起

4、的細胞壞死和干酪化，造成組織損傷，干酪液化后，經支氣管排出后形成空洞 , 結核菌大量繁殖 , 導致播散。上述三種基本病變常常同時存在，由于結核菌與機體狀態(tài)的不同，病變的性質可以一種為主，在治療和發(fā)展過程中可以相互轉化。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無癥狀或僅有輕微癥狀，健康檢查時發(fā)現(xiàn)。（1）起病緩慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。（2）發(fā)熱（常午后低熱），干酪性肺炎者，起病常急劇，初起可高熱，以后呈弛張熱伴嚴重結核中毒癥狀，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。（3）少數(shù)患者可有結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、泡疹性結膜炎和結核風濕癥等。（4

5、）糖尿病、塵肺、胃大部切除術、慢性腎功能衰竭、器官移植和骨髓移植術后、長期使用皮質類固醇或免疫抑制劑治療的患者應警惕是否合并肺結核， HIV感染者肺結核發(fā)病率高。體征：長期慢性消耗可呈營養(yǎng)不良、貧血；胸部陽性體征因肺部病變大小、程度、有無并發(fā)癥而差異很大。肺部病變較廣泛時可有相應體征 , 如局部叩濁 , 病變局部可聞及支氣管肺泡呼吸音。大面積浸潤病變、干酪性肺炎、肺不張時可聞管狀呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并發(fā)支擴 , 空甕性呼吸音提示有巨大空洞。輔助檢查實驗室檢查一 病原學檢查：細菌學檢查陽性是確診的依據(jù)。為提高痰菌檢出率，應查痰3次以上。若痰菌陰性可行纖維支氣管鏡下刷檢及支氣管

6、肺泡灌洗液（BALF）查抗酸桿菌及結核分枝桿菌培養(yǎng)，可提高陽性率。標本來源有痰液、高滲鹽水超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液 (BALF) 、肺及支氣管活檢標本。由于痰標本采取方便、簡單 , 常作為臨床首選的檢查。直接涂片方法簡單、快速 , 但敏感性不高 , 應作為常規(guī)檢查方法；涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在 , 不能區(qū)分是結核菌還是非結核分枝桿菌。鑒于我國非結核分枝桿菌發(fā)病較少, 故檢出抗酸桿菌對診斷有重要意義分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法 , 可直接獲得菌落 , 便于與非結核分枝桿菌鑒別 , 是結核病診斷金標準。二結核菌素（PPD-G 5U）皮膚試驗是判斷機體是否

7、受到結核分枝桿菌感染的重要手段。當強陽性表示機體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病率高，可作為臨床診斷結核病的一項參考指標。三分子生物學診斷方法如聚合酶鏈反應（PCR）：研究結果顯示 : 痰液 PCR +探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率 , 且省時快速 , 成為結核病病原學診斷重要參考 , 但臨床應用中也存在少數(shù)假陽性和假陰性一些技術問題。四血清抗結核抗體檢查：已成為結核病快速輔助診斷手段 , 但臨床應用中仍存在特異性欠強 , 菌陰肺結核敏感性低的問題 , 尚需進一步研究。X 線檢查X 線影像學對肺結核診斷有重要參考意義。（1）繼發(fā)性肺結核的胸部X線表現(xiàn)繼發(fā)性肺結核胸部 X 線表現(xiàn)

8、并無特異性，但常有如下特點 : 病變多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，多肺段侵犯常見 ( 少數(shù)病變也可局限 )，X 線影像常呈多形態(tài)表現(xiàn)共存 ( 同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變 ) , 可伴有鈣化，易合并空洞 , 常伴有同側或對側支氣管播散灶 , 空洞或病灶內側可有引流支氣管征。呈球形病灶時（結核球）直徑多在3cm以內 , 周圍可有衛(wèi)星灶?？砂橛行厍环e液、胸膜增厚與粘連。病變經治療后吸收較慢（1個月內變化較小）。（2）干酪性肺炎的X線表現(xiàn)干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。在X射線表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞引起的不規(guī)則透明區(qū)。（3）肺結核瘤

9、（球）也是繼發(fā)性肺結核較常見的一種X表現(xiàn)。多發(fā)于上葉尖、后段，以小于3cm、密度低、不均勻者多，可有鈣化，及向心性偏心性溶解和衛(wèi)星灶。（4）有免疫損害的肺結核患者，X線表現(xiàn) “多形性”不明顯，以均質性片絮狀陰影表現(xiàn)多見，可在結核病非好發(fā)部位，如中下肺葉和上葉前段發(fā)生，需與急性肺炎鑒別。（5）艾滋?。ˋIDS）合并肺結核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多見，類似原發(fā)肺結核表現(xiàn)。病變進展快，且多數(shù)合并胸膜炎與肺外結核。（6）糖尿病合并肺結核時，X線特點以滲出干酪壞死為主，可呈大片狀、巨塊狀陰影，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快。（7）支氣管結核播散所致肺結核多在中下肺野

10、或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄，?？珊喜⒏腥?，致使病變X線表現(xiàn)不典型。胸部CT胸部CT掃描對發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片的隱匿區(qū)病變 ( 肺尖、肺底、心臟后、脊柱兩側等肺部病變 )，了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液及少量氣胸有重要價值；增強CT通過不同時相可觀察選定部位的密度強化狀況，有助于疾病的診斷及鑒別診斷。氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別的重要手段：對于痰菌陰性且胸部X線表現(xiàn)不典型、診斷困難的病例，或懷疑合并支氣管結核及不能排除肺癌或其他惡性病變的病例可進行經纖維支氣管鏡檢查刷片、灌洗液、支氣管活檢等檢查。疾病診斷一肺結核診斷依據(jù)1.患者病史和臨床表現(xiàn)仍然是診斷的基礎。病史

11、應注意結核病接觸史，有無一般結核病中毒癥狀及遷延不愈的呼吸道癥狀。對有結核病易感因素的患者，如 : 應用免疫抑制劑、糖尿病、硅沉著病、慢性腎衰竭、胃大部切除、器官移植術后者 , 更應提高警惕。2. 病原學檢查：痰結核菌檢查是確診的特異性方法,多次痰涂片檢查是診斷肺結核常用方法 , 但非結核分枝桿菌肺病其臨床癥狀、 X 線表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結核很難區(qū)分 , 有條件應在痰涂片檢查同時送檢痰結核菌培養(yǎng)， 作進一步菌種鑒定。3. 胸部 X 線檢查是肺結核診斷的必要手段，繼發(fā)性肺結核胸部 X 線表現(xiàn)為多種形態(tài)混合存在 , ?？沙试菩鯛罨虬唿c ( 斑片 ) 結節(jié)狀 , 干略性病變密度偏高而不均勻 , 常有透亮

12、區(qū)或空洞形成。病期延長可同時出現(xiàn)纖維化或鈣化灶，結合上葉尖后段或下葉背段好發(fā)部位和X線特點可為診斷提供重要參考。4. 其他檢查 PPD 皮膚試驗強陽性、血清抗結核抗體陽性、患者痰結核菌 DNA PCR 十探針檢測呈陽性，可作為診斷參考。二菌陰肺結核的診斷肺結核患者痰病原學檢查陽性率不高 , 部分肺結核患者最終不能得到病原學的證實。這部分患者臨床稱為菌陰肺結核 , 中華醫(yī)學會結核病分會提出診斷標準如下 :菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核,其診斷標準為：1. 典型的肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2. 抗結核治療有效。3. 臨床可排除其他非結核性肺部疾患。4. PPD (5TU) 強陽性

13、 ; 血清抗結核抗體陽性。5. 痰結核菌 PCR+探針檢測呈陽性。6. 肺外組織病理證實結核病變。7. 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌。8. 支氣管或肺部組織病理證實結核病變。肺內有病變且具備1-6中3項或7-8條中任何1項可確診。三肺結核活動性判定肺結核有無活動性對治療和管理十分重要。痰菌檢查 ( 涂片和培養(yǎng) ) 是判斷肺結核是否活動的重要依據(jù) , 但由于痰菌檢查現(xiàn)行方法不太敏感 , 陽性率不高。大多數(shù)學者認為有以下幾點均提示結核病灶具有活動性：典型的結核中毒癥狀，胸部影像學具有滲出、增殖或干酪樣病灶的一種，即使僅見纖維增殖性病灶。胸部影像學上病灶密度不均勻，呈小葉中央結節(jié)影、樹芽樣改變、邊緣

14、模糊或部分模糊。CT肺窗顯示斑點狀或條索狀陰影，邊緣較為清楚，但縱膈窗大部分病灶消隱。CT肺窗病變密度較高，邊緣較為清楚，但縱膈窗部分病灶消隱，遺留病灶非鈣化灶，且PPD強陽性或血沉增快或痰結核分枝桿菌PCR陽性（定量PCR102拷貝）。一些患者影像學上的病灶的活動性不能確定，可通過動態(tài)觀察病灶變化來判斷，若病灶有吸收或惡化可診斷為活動性結核病。鑒別診斷繼發(fā)性肺結核X線表現(xiàn)常呈多種形態(tài)。肺內主要表現(xiàn)為滲出性病變時，應注意與各類細菌性和非細菌性肺炎鑒別，鏈球菌肺炎發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)高熱，肺段或肺葉的均勻性片狀陰影，密度較淡，無透明區(qū)，變化快，白細胞計數(shù)增加，抗生素治療有效；肺結核空洞當其周圍有較多炎

15、性浸潤，或有液平時應與肺膿腫鑒別，肺膿腫常急性發(fā)病，呈畏寒及高熱，大量膿臭痰，白細胞增加，空洞周圍常有濃密炎癥陰影，腔內有液平；薄壁空洞需與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別，胸片肺囊腫囊壁菲薄整齊。支氣管擴張可見不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或支氣管的卷發(fā)狀陰影；干酪性空洞內壁不光滑時應與肺癌空洞鑒別；結節(jié)性結核灶、結核球以及支氣管結核阻塞所致肺不張等均應注意排除肺癌。為觀察腫塊形態(tài)、邊緣和周邊毛刺，結節(jié)灶內有無空泡征。肺門、縱隔內淋巴結腫大及支氣管狹窄情況，胸片體層攝影及胸部CT常常對肺癌的鑒別很有助益。痰瘤細胞檢查。纖支鏡及肺活檢，為確診的重要手段。非結核分枝桿菌肺病在臨床癥狀、X線表現(xiàn)上與肺結核相似，

16、涂片抗酸染色形態(tài)也難以區(qū)別，只能依據(jù)培養(yǎng)后菌種鑒定來鑒別 。疾病治療藥物治療化學治療是肺結核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學的管理是治愈病人，消除傳染和控制結核病流行的最有效措施。（一）抗結核藥物2002年國家基本藥物目錄規(guī)定抗結核藥物共11種。包括異煙肼、鏈霉素、利福平、利福噴汀、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺以及異煙肼利福平吡嗪酰胺，異煙肼利福平和異煙肼對氨基水楊酸鈉復合制劑。對于耐藥結核病患者藥物的選擇分為5組，此種分類方法有助于耐藥結核病方案的制訂。組別藥物（縮寫）規(guī)格劑量（體重分級）mg/片mg/支<50Kg（mg/日）50K

17、g（mg/日）最大劑量（mg/日）第一組：一線口服抗結核藥物吡嗪酰胺（Z）250150017502000乙胺丁醇（E）25075010001500第二組：注射用抗結核藥物卡那霉素（Km）5005007501000丁胺卡那霉素（Am）200400600800卷曲霉素（Cm）75075010001000第三組：氟喹諾酮類氧氟沙星（Ofx）100400600800左氧氟沙星（Lfx）100400500600莫西沙星（Mfx）400400400400第四組：口服抑菌二線抗結核藥物丙硫異煙胺（Pto）100600800800對氨基水楊酸（PAS）500200080001000012000第五組：療效不確

18、切抗結核藥物阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）375（2：1）11251500-克拉霉素（Clr）2505007501000表1 國產耐多藥肺結核常用藥物規(guī)格和劑量( 二) 結核病治療的對象1、初治肺結核：包括未曾用過抗結核化學治療，痰菌陽性的肺結核患者。未接受過抗結核藥物治療或首次接受抗結核藥物治療未能完成療程者。痰涂片陰性而培養(yǎng)陽性的肺結核患者。不規(guī)則化療未滿1個月的患者。2、復治肺結核：包括 初治失敗，痰菌陽性或涂片陰性而培養(yǎng)陽性患者。完成規(guī)則的標準化療或短程化療后又復發(fā)者。肺切除手術后，而出現(xiàn)新病灶或遺留病灶惡化、復發(fā)者。3、耐藥、耐多藥肺結核：對2種以上至少包括異煙肼，利福平等抗結

19、核藥物耐藥者。（三）繼發(fā)性肺結核化療方案的制定：任何方案的制訂需依據(jù)患者的既往治療情況（包括初治或復治、抗結核藥配伍和應用情況）、排菌情況、耐藥情況、病變范圍和有否伴發(fā)病、并發(fā)癥等制定或選擇化療方案。任何方案均包括二個不同的治療階段：強化治療階段：以34種藥物聯(lián)用812周，以期達到盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。鞏固治療階段：以23種或4種藥物聯(lián)用，其目的鞏固強化階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。用藥方式有三種類型：全程每日用藥；強化期每日用藥，鞏固期間歇用藥；全程間歇用藥。（四）各類型結核病化療方案與選擇：1、初治菌陽肺結核化療方案（1）、2HRZS(E)/4HR強化期：異煙肼、利福平、

20、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。（2）、 2HRZS(E)/4HRE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共4個月。（3）、 2 HRZS(E)/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。（4）、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）隔日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H

21、3R3為隔日1次或每周3次）共4個月。（5）、2HRZ/4HR強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺復合片每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平復合片每日1次，共4個月。治療中如痰菌持續(xù)不陰轉，可適當延長療程。血行播散性結核病需增加療程至12個月為宜。2、復治菌陽肺結核化療方案（1）、 2HRZES/6HRE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月。（2）、 2HRZES/6H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3為隔

22、日1次或每周3次），共6個月。（3）、 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素隔日1次，共3個月。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3為隔日1次或每周3次），共5個月。（4）、 3HRZEO/5H3L1O3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星每日1次，共3個月。鞏固期：異煙肼、氧氟沙星隔日1次（即H3O3 為隔日1次或每周3次），利福噴汀每周1次共5個月。3、初治菌陰肺結核化療方案（1）、 2HRZ/4HR強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。（2）、

23、 2HRZ/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。（3）、 2H3R3Z3/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個月。鞏固期：異煙肼、利福平隔日1次（即H3R3為隔日1次或每周3次），共4個月。4、耐藥、耐多藥結核病耐藥、耐多藥結核病的治療應以藥物敏感試驗結果為依據(jù)，選擇新藥、敏感藥，增加高水平殺菌藥和滅菌藥的數(shù)量組成化療方案為準則。方案由含新藥或3種敏感藥在內的45種藥物組成。強化期至少3個月，總療程21個月以上。WHO頒布的“處理耐藥結核病的指導原則”中，建議耐藥、耐多藥

24、結核病治療方案如下：（1）耐異煙肼者，可采用下述方案：1） 2REZ/7RE強化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺每日1次，共2個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共7個月。2)2RES/10RE強化期：利福平、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共10個月。(2)耐異煙肼（H）鏈霉素（S）者，可采用下述方案：2HRZES/1HRZE/6RE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月。繼續(xù)強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共1個月。鞏固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月。（3）耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈

25、霉素（S）者：3RTH(O) ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)強化期：利福平、丙硫異煙胺（或氧氟沙星）、吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：利福平、丙硫異煙胺（或氧氟沙星）每日1次，共6個月。（4）耐異煙肼（H）利福平（ R）者：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOE(P)強化期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或鏈霉素或卡那霉素或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或對氨基水楊酸鈉）每日1次，共18個月。（5）耐異煙肼（H）利福平（ R）乙胺丁醇（E）鏈霉素（ S）/或不耐

26、鏈霉素（S）者：3THOCS(P) ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)強化期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、環(huán)絲氨酸（或對氨基水楊酸鈉）、吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺、氧氟沙星、環(huán)絲氨酸（或對氨基水楊酸鈉）每日1次，共18個月方案中可用左氧氟沙星（LVFX）替代氧氟沙星（OFLX）。（6）未獲藥敏試驗結果前可參用以下方案：3TH Z O S(KM/AK/CPM) /18 TH O強化期：丙硫異煙胺，吡嗪酰胺，氧氟沙星，鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺，氧氟沙星每日1次，共18個月?；?/p>

27、3TH O E Z SM (AK/KM/CPM)/18TH O E(P)強化期：丙硫異煙胺，氧氟沙星，乙胺丁醇，吡嗪酰胺、鏈霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3個月。鞏固期：丙硫異煙胺，氧氟沙星，乙胺丁醇（或對氨基水楊酸鈉）每日1次，共18個月。耐藥、耐多藥結核病亦可采用綜合療法，如：在化學治療基礎上加免疫、中藥或采用人工氣腹、手術及介入等輔助治療。外科治療肺結核手術指征大體為 : 經規(guī)律化療 9-12 個月痰菌仍陽性干酪性病灶 , 厚壁空洞 , 纖維空洞。耐多藥結核 (MDR-TB) 化療4個月痰菌未轉陰 , 或只對 2-3 種效果較差的藥物敏感 , 對其他抗結核藥物均已耐藥

28、 , 有手術適應證者。一側毀損肺、支氣管結核伴肺不張或肺化服癥。結核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。非手術措施不能控制的大咯血。診斷不能排除肺癌或合并肺癌。免疫治療可以作為肺結核化學治療中一種輔助治療。常用的制劑有母牛分枝桿菌菌苗 , 草分校桿茵茵茵及轉移因子、一干擾素、自介素 -2 等。疾病預后繼發(fā)性肺結核若能早期及時診斷，規(guī)范地進行化學治療一般預后良好。初治肺結核若及時給予規(guī)律治療可以達到90%以上的治愈率，2年的復發(fā)率不超過2%。復治肺結核經規(guī)范治療治愈率可達80% 以上 , 而耐多藥肺結核 (MDR-TB) 預后較差 , 雖經長程規(guī)范治療痰菌陰轉率也僅為50%-70%左右。須堅持全程、規(guī)律的抗

29、結核治療，否則還可能會復發(fā)。肺結核合并糖尿病、肺塵埃沉著病以及免疫功能受損者一般預后較差。飲食注意1. 結核病患者宜吃高熱能、高蛋白、高維生素飲食。富含蛋白質的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。重點補充維生素A、B、C、D。維生素A可增強機體免疫力；維生素D可促進鈣吸收；維生素C利于病灶愈合劑血紅蛋白合成；B族維生素有改善食欲作用，其中維生素B6可對抗異煙肼治療引起副作用。新鮮蔬菜及水果是維生素主要來源。乳、蛋富含維生素A豐富，酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6.。2. 結核病人膳食中應特別注意鈣和鐵的補充。鈣是結核病灶中鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多優(yōu)質，患者每日可飲奶250-500g。鐵是制造血紅蛋白的必要原料，咯血及便血者更應補充。3. 忌食辛辣，有煙酒嗜好者應堅決戒除。4. 盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用。疾病護理1. 飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，戒煙禁酒。2. 生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。3