實體瘤評價標準回顧比較分析——WHO標準,RECIST1.0,RECIST1.1,mRECIST

1、肝癌肝癌療效評估方法的回顧療效評估方法的回顧LuwenLuwen Mu Mu2016/01/142016/01/14實體瘤評估方法實體瘤評估方法1979WHO標準標準19791979年年 WHO (World Health Organization) WHO (World Health Organization) 確定確定了實體瘤了實體瘤雙徑測量雙徑測量的療效評價標準。的療效評價標準。 WHO療效評價標準（療效評價標準（19791979年）年）二維（雙徑）測量：二維（雙徑）測量：以最大徑(A)及其最大垂直徑(B)的乘積代表腫瘤面積,以此變化變化來代表來代表體積體積的變化的變化A AB = AB

2、B = AB BAWHO 標準標準 total tumor load of the lesions by two observations not less than four weeks apart. Bidimensional tumor area (multiplication of longest diameter by the greatest perpendicular diameter)Complete response(CR)Partial response(PR)No change(NC)Progressive disease(PD)Measurable diseaseCRC

3、RThe disappearance of all known disease, determined by two observations not less than four weeks apart.PRPR50% or more decrease in total tumor load of the lesions that have been measured to determine the effect of therapy by two observations not less than four weeks apart.NCNC50% decrease in total t

4、umor size cannot be established nor has a 25% increase in the size of one or more measurable lesions been demonstrated.PDPD25% or more increase in the size of one or more measurable lesions or the appearance of new lesions.Non-measurable diseaseCRCRComplete disappearance of all known disease for at

5、least four weeks.PRPREstimated decrease in tumor size of 50% or more for at least four weeks.NCNCNo significant change for at least four weeks. This includes stable disease, estimated decrease of less than 50%, and lesions with estimated increase of less than 25%.PDPDAppearance of any new lesions no

6、t previously identified or estimated increase of 25% or more in existent lesions.WHO標準的不足標準的不足 評價哪些病灶？所有的還是部分的？ 界定可測量的最小病灶的大小？ 判斷PD的標準：單個病灶還是所有病灶？ 過高評定PD 對CT和MRI并未提及 臨床試驗療效判斷的偏差有5%-10%，是因為定義模糊和腫瘤測量的誤差引起 模糊、不準確 RECIST標準標準的誕生的誕生（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）實體瘤評估方法實體瘤評估方法1999RECIST標準標準

7、RECIST標準標準 RECIST 首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI（JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE）雜志上正式發(fā)表。 在WHO療效評價標準的基礎上進行了必要的修改和補充，采用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法。 保留了WHO標準中的CR、PR、SD、PD。RECIST RECIST 標準標準 單徑測量法，以腫瘤單徑測量法，以腫瘤最大徑最大徑的變化來代表的變化來代表體積體積的變化的變化a c a b 最長徑之和: b+c 最長徑: aRECIST RECIST 標準對標準對腫瘤病灶的定義可測量病灶可測量病灶：至

8、少單徑可精確測量：至少單徑可精確測量, , 并記錄最大徑并記錄最大徑不可測量的病灶不可測量的病灶：除可測量病灶外的所有病灶，：除可測量病灶外的所有病灶，包括：包括： 病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大小（即常規(guī)技術測病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大?。闯Ｒ?guī)技術測量量20mm20mm，螺旋，螺旋CT10mmCT10mm） 骨病灶骨病灶 膀胱、膽囊病灶膀胱、膽囊病灶 腦脊膜病灶腦脊膜病灶 胸、腹腔胸、腹腔/ /心包積液心包積液/ /盆腔積液盆腔積液 炎性乳腺癌炎性乳腺癌 皮膚或肺的淋巴管炎皮膚或肺的淋巴管炎 影像學不能證實和評價的腹部腫塊腹部腫塊影像學不能證實和評價的腹部腫塊腹部腫塊 囊性病變囊性

9、病變靶靶/ /非靶病灶非靶病灶(target lesions)(target lesions)的概念的概念一般情況下，所有可測量病灶均為靶病灶。例外情況:如在肺癌腦轉移的情況下，肺癌病灶和腦轉移灶都是可測量的，化療藥物能對肺的病灶起作用，腦轉移灶由于存在血腦屏障則可能無效因此,肺癌病灶屬于目標病變，腦病灶屬于非目標病變。所有目標病灶長度的總和作為有效緩解的基線。非目標病灶：所有除目標病灶以外的病灶或病變部位。非目標病灶不需要進行測量，但在研究過程中需對這些病灶的存在/消失進行評價和記錄。對于測量的要求對于測量的要求 用直尺或測量器進行測定，用國際單位記錄。用直尺或測量器進行測定，用國際單位記錄

10、。 所有的基線評價應盡可能接近治療開始日期，所有的基線評價應盡可能接近治療開始日期，最多不能超過最多不能超過4 4周周 。 對于每一個選定的病灶，在基線和隨訪中的評價都對于每一個選定的病灶，在基線和隨訪中的評價都采用同一種檢查手段采用同一種檢查手段。 在整個研究過程中，建議由同一位醫(yī)師進行腫瘤的測量。在整個研究過程中，建議由同一位醫(yī)師進行腫瘤的測量。 應測量腫瘤病灶的數(shù)目應測量腫瘤病灶的數(shù)目 ：應代表所有累及器官，：應代表所有累及器官，每個臟器最多每個臟器最多2 2個個，如果如果有幾個臟器同時受累，應選擇有幾個臟器同時受累，應選擇至少至少2 2個至多個至多5 5個個作為評價對象，作為評價對象，

11、總共不超過總共不超過1010個。個。測量腫瘤大小的方法測量腫瘤大小的方法 CTCT或或MRIMRI：胸腹盆腔用：胸腹盆腔用 10mm10mm，螺旋，螺旋CTCT用用5mm5mm層面連續(xù)掃描。層面連續(xù)掃描。 胸胸X X片：清晰明確病灶片：清晰明確病灶, ,周圍被肺組織包繞周圍被肺組織包繞. . 超聲檢查：一般不作為評價手段。但是如果有可以觸及的病變，超聲檢查：一般不作為評價手段。但是如果有可以觸及的病變，或者表淺病變完全消失或者表淺病變完全消失, ,超聲檢查可作為觸診超聲檢查可作為觸診( (有標尺的彩照有標尺的彩照) )的補充。的補充。 口服鋇劑線攝片口服鋇劑線攝片: : 可用于消化道腫瘤病灶的

12、測量?？捎糜谙滥[瘤病灶的測量。 內窺鏡和腹腔鏡：僅用于證實病理內窺鏡和腹腔鏡：僅用于證實病理CRCR。 腫瘤標志物：腫瘤標志物：CRCR需全部恢復正常。需全部恢復正常。 細胞學和病理組織學：可鑒別細胞學和病理組織學：可鑒別CRCR或或PRPR，殘存病變的良惡性。，殘存病變的良惡性。 PET-CTPET-CT等等 判定抗腫瘤效果的價值判定抗腫瘤效果的價值尚缺乏數(shù)據(jù)支持尚缺乏數(shù)據(jù)支持特殊特殊病灶的病灶的測量方法測量方法皮膚表淺病灶皮膚表淺病灶：只有可捫及的臨床表淺病灶才能作為可測量病灶，如皮膚結節(jié)及淺表淋巴結?？梢耘臄z照片(建議拍彩色照)作為依據(jù)，為了正確測量和具有可比性，拍攝時應有標尺在旁示

13、意病灶長徑.不規(guī)則病灶不規(guī)則病灶：應測量病灶2個最遠點的距離，但這條線不應穿出病灶外.融合病灶融合病灶：測量融合病灶的最長徑，作為最長徑的總和記錄.分裂病灶：分裂病灶：分別測量，然后相加，作為一個病灶記錄，注明是分裂病灶.腫瘤療效評價靶腫瘤療效評價靶病灶病灶 完全緩解(CR) 所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4周。 部分緩解(PR) 靶病灶最大徑之和減少30%，至少維持4周。 疾病穩(wěn)定(SD) 靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD。 疾病進展(PD) 靶病灶最大徑之和至少增加20%，或出現(xiàn)新病灶。 注：如僅一個靶病灶的最長徑增大20%，而記錄到的所有靶病灶的最長

14、徑之和增大未達20%，則不應評價為“PD”。腫瘤療效評價非靶腫瘤療效評價非靶病灶病灶 完全緩解(CR ) 非靶病灶消失，腫瘤標記物正常。 未達完全緩解(PR)/穩(wěn)定（SD） 非靶病灶減少，但一個或多個非靶病灶存在；和/或腫瘤標記物高于正常；如病灶減少、但腫瘤標記物不正常，可判斷為SD。 疾病進展(PD) 出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或非靶病灶明顯進展。WHOWHO與與RECISTRECIST療效評價標準比較療效評價標準比較 療效 WHO（兩最大垂直徑乘積變化） RECIST（最大徑總和變化） CR所有病灶消失維持4周 所有病灶消失維持4周 PR縮小50%，維持4周 縮小30%，維持4周 SD非PR

15、/PD 非PR/PD PD增加25%病灶增加前非CR/PR/SD 增加20%病灶增加前CR/PR/SD 評價評價依據(jù)：根據(jù)依據(jù)：根據(jù)靶病灶靶病灶、非靶病灶非靶病灶的變化情況和的變化情況和有無出現(xiàn)新病灶有無出現(xiàn)新病灶來判定來判定。 靶靶病灶病灶 非靶病灶非靶病灶 新病灶新病灶 總體總體評價評價 CR CR CRCR No No CRCR CR CR PR/SD No PR/SD No PRPR PR PR non-PD No non-PD No PR PR SD SD non-PD No non-PD No SDSD PD any PD any Yes/No PDYes/No PD any an

16、y PD PD Yes/No PDYes/No PD any any anyany Yes PDYes PD總體療效評價總體療效評價(Overall Response)(Overall Response)RECIST 1.1RECIST 1.1 20092009年，年，RECISTRECIST修訂版首次公布修訂版首次公布。 與與RECIST 1.0RECIST 1.0版一樣，版一樣，RECISTRECIST修訂版修訂版也運也運用基于腫瘤負荷的解剖成像技術進行療效用基于腫瘤負荷的解剖成像技術進行療效評估。評估。 故故被稱作被稱作1.11.1版，而不是版，而不是2.02.0版。版。 RECIST

17、1.1RECIST 1.1發(fā)表于發(fā)表于20092009年歐洲癌癥雜志年歐洲癌癥雜志 RECIST 1.1RECIST 1.1版具有版具有循證性循證性，以文獻為基礎，以文獻為基礎，采用了歐洲癌癥治療研究組織（采用了歐洲癌癥治療研究組織（EORTCEORTC）實體）實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中65006500例患者、例患者、1800018000多處多處靶病灶的檢驗靶病灶的檢驗數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。主要針對主要針對靶病灶的數(shù)目靶病灶的數(shù)目、療效確認的必要性療效確認的必要性及及淋巴結的測量淋巴結的測量等方面作了更新。等方面作了更新。 RECIST 1.1RECIST 1.1更新之處更新之處可測量靶病

18、灶數(shù)目可測量靶病灶數(shù)目RECIST 1.0RECIST 1.0器官至少器官至少2 2個至多個至多5 5個，每個，每個器官個器官2 2個、最多個、最多1010個個RECIST 1.1RECIST 1.1最多最多5 5個、每個器官個、每個器官2 2個個更新點1可測量靶病灶數(shù)目的更新點更新點22疾病進展定義疾病進展定義可測量病灶可測量病灶根據(jù)根據(jù)RECIST 1.1RECIST 1.1版，版，PDPD的定義為原靶病灶長徑總和的定義為原靶病灶長徑總和增加增加20%20%及其絕對值增加及其絕對值增加5mm5mm，出現(xiàn)新病變也視為，出現(xiàn)新病變也視為PDPD。不不可測量可測量病灶病灶可以可以采用一種有用的模

19、擬測試，以確定基于不可測采用一種有用的模擬測試，以確定基于不可測量病灶的總腫瘤負荷增加量是否相當于符合量病灶的總腫瘤負荷增加量是否相當于符合PDPD標準標準的可測量病灶的增幅（的可測量病灶的增幅（腫瘤負荷增加腫瘤負荷增加73%73%等于可測量等于可測量病灶長徑總和增加病灶長徑總和增加20%20%）。例如，）。例如，胸膜滲出從少量增胸膜滲出從少量增加到大量，癌性淋巴管炎從局部進展為彌漫加到大量，癌性淋巴管炎從局部進展為彌漫，或根，或根據(jù)臨床試驗方案足以要求改變治療方法據(jù)臨床試驗方案足以要求改變治療方法。 更新更新33新影像學技術價值新影像學技術價值 RECIST RECIST 1.11.1版指出

20、，版指出，療效評價時若要在腫瘤解剖體積測量療效評價時若要在腫瘤解剖體積測量的基礎上增加功能評估尚待積累大量數(shù)據(jù)的基礎上增加功能評估尚待積累大量數(shù)據(jù)。功能評估可補功能評估可補充用于新病灶評價。充用于新病灶評價。 CTCT是目前是目前RECISTRECIST中最常用的療效評估手段和重復性較好的中最常用的療效評估手段和重復性較好的解剖學成像技術解剖學成像技術，進行胸、腹、盆腔掃描時應遍及所有的，進行胸、腹、盆腔掃描時應遍及所有的感興趣解剖范圍。感興趣解剖范圍。 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影（FDG-PET）等功能成像技術得到了很大的發(fā)展，但仍無法完全代替解剖成像技術用于評估療效。盡管FDG-PET

21、被越來越多地應用于臨床分期和殘留病灶檢測，但將其加入腫瘤解剖體積測量評估療效尚缺乏數(shù)據(jù)支持。 更新更新44有病理意義淋巴結療效評估有病理意義淋巴結療效評估 短徑短徑10 mm10 mm的淋巴結視為正常淋巴結而不給予記錄和隨訪。的淋巴結視為正常淋巴結而不給予記錄和隨訪。 短徑短徑10 mm10 mm和和15 mm15 mm的淋巴結被視為有病理意義的不可測量的淋巴結被視為有病理意義的不可測量非靶病灶。非靶病灶。 CTCT掃描中短徑掃描中短徑15 mm15 mm的淋巴結可作為有病理意義的可測量靶的淋巴結可作為有病理意義的可測量靶病灶，療效評估時靶病灶總數(shù)目可將其包括進去。病灶，療效評估時靶病灶總數(shù)目

22、可將其包括進去。 更新更新55療效確認的必要性療效確認的必要性 對于以ORR為主要研究終點的臨床研究，必須進行療效確認。但以總生存（OS）為主要研究終點的隨機對照期臨床研究不再需要療效確認。 RECIST療效標準的局限性療效標準的局限性不能反映靶向藥物導致的腫瘤壞死不能反映靶向藥物導致的腫瘤壞死基線基線2月隨訪月隨訪4月隨訪月隨訪體積(cm3)295341285壞死2.1%53.1%51.0%Abou-Alfa GK, et al. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.索拉非尼治療索拉非尼治療后2個月索拉非尼治療后4個月索拉非尼治療晚期肝細胞癌20102010年年mRE

23、CISTmRECIST標準標準Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會（AASLD）針對肝癌作出的修訂采納“存活腫瘤”（Viable Tumor）的概念動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶RECIST修訂（mRECIST ）建議：以存活腫瘤作為評估對象排除壞死腫瘤的干擾Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):698-711.RECIST標準以腫瘤最大直徑（包括存活腫瘤及壞死區(qū)域）判斷療效，而mRECIST標準以“存活腫瘤存活腫瘤”作為評估對象 CR，完全緩解；P

24、R，部分緩解；SD，疾病穩(wěn)定；PD，疾病進展。mRECISTmRECIST標準（標準（20102010）Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60. RECISTmRECISTCR所有目標病灶消失所有目標病灶動脈期增強顯影均消失PR基線病灶長徑總和縮小30%目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小30%SD縮小未達PR或增加未到PD縮小未達PR或增加未到PDPD病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶Modified RECIST（mRECIST）Modified RECIST C

25、riteria for HCCConventional RECIST+HCC disease specific measurement (viable vs. necrotic / fibrotic liver nodules)JM Llovet, et al. J Natl Cancer Inst 2008, 100: 698-711UnenhancedArterial PhasePortal Venous Phasen The lesion is well delineated and shows a typical pattern of contrast enhancementn Mea

26、sure the longest diameter of the lesion in the arterial-phase scan肝內靶病灶選擇 平掃期 動脈期 門靜脈期肝內靶病灶選擇 該病灶不應選為靶病灶The lesion does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.NEW LESIONS Large regenerative nodules and dysplastic nodules The pres

27、ence of perfusion abnormalities At least 1 cm in diameter showing characteristic vascular features of HCC. For diagnostic purposes, two imaging techniquesCT and MRIare required for such a confirmation in tumors of 1 to 2 cm in diameter, and one imaging technique in tumors beyond 2 cm in cirrhotic pa

28、tients.The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC治療前治療后RECIST = SD mRECIST RECIST = SD mRECIST = CR= CRRECIST = PD mRECIST = CRRECIST = PD mRECIST = CR治療前治療后RECIST = SD RECIST = SD mRECIST = PRmRECIST = PR治療前治療后RECIST = SD; RECIST = SD; mRECIST = PDmRECIST = PD治療前治療后采用采用mRECIST標

29、準評估標準評估TACE療效：療效：更能準確評估更能準確評估ORRGillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16.RECISTmRECIST比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評估中的作用（N=83） 比較比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期在索拉非尼治療晚期HCC療效評估中的作用療效評估中的作用3%3%62%62%35%35%RECISTRECIST客觀有效率疾病穩(wěn)定疾病進展22%22%48%48%30%30%mRECISTmRECIST客觀有效率疾病穩(wěn)定疾病進展采用采用mRECIST標準評價靶向藥物療效：標準評價靶向藥物療效：更能準確評估更能準確評估ORR2012 G