新生兒腎功能衰竭的診治

1、新生兒急性腎衰竭的診治新生兒急性腎衰竭的診治南京醫(yī)科大學南京醫(yī)科大學 附屬南京兒童醫(yī)院附屬南京兒童醫(yī)院黃松明黃松明主要內容主要內容介紹泌尿系統(tǒng)的功能介紹泌尿系統(tǒng)的功能小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點急性腎衰竭的診治急性腎衰竭的診治 泌尿系統(tǒng)的功能泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能排泄功能: 尿素、有機酸尿素、有機酸內環(huán)境的調節(jié)功能：酸、堿、水、電解質內環(huán)境的調節(jié)功能：酸、堿、水、電解質內分泌功能內分泌功能促紅細胞生成素促紅細胞生成素 EPO1，25二羥骨化醇二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等腎素、前列腺素、激肽釋放酶等尿液形成尿液形成v 濾過濾過 ( 腎小球功能腎小球功能 ) v 重吸收和

2、分泌重吸收和分泌 ( 小管功能小管功能 )98% 的超濾液是被重吸收的超濾液是被重吸收K K+腎臟的發(fā)育腎臟的發(fā)育 353537d37d胎齡胎齡36周周數(shù)量完全數(shù)量完全功能具備功能具備調節(jié)力弱調節(jié)力弱貯備力差貯備力差生理特點生理特點GFR 與成人相比與成人相比新生兒新生兒1/436月月1/2612月月3/42周歲周歲與成人相當與成人相當新生兒皮質腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小新生兒皮質腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動脈阻力高入球、出球小動脈阻力高腎小球毛細血管通透性低腎小球毛細血管通透性低不能有效清除過多水分和溶質

3、不能有效清除過多水分和溶質水腫水腫Glomerular Filter Rate-GFR腎小管重吸收與排泄功能腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對鈉的調節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。新生兒對鈉的調節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應激狀態(tài)下，容易發(fā)生在應激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負鈉低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負鈉平衡而致平衡而致低鈉血癥低鈉血癥生后生后1010天以內的新生兒，鉀排泄能力較差，故天以內的新生兒，鉀排泄能力較差，故有有高鉀血癥高鉀血癥傾向傾向濃縮和稀釋功能濃縮和稀釋功能 新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素

4、形成量少以及新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應激和入量不足分泌不足，濃縮功能差，應激和入量不足時易發(fā)生時易發(fā)生甚至誘發(fā)甚至誘發(fā) 新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)酸堿平衡酸堿平衡 新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失吸收但易丟失 新生兒及嬰幼兒泌新生兒及嬰幼兒泌NH3NH3和泌和泌H+H+的能力低，排出的能力低，排出可滴定酸的能力有限可滴定酸的能力有限排尿及尿液特點排尿及尿液特點v 93%93%

5、新生兒在生后新生兒在生后2424小時內排尿小時內排尿v 99%99%新生兒在生后新生兒在生后4848小時內排尿小時內排尿正常尿量：一般每小時正常尿量：一般每小時1 13ml3mlkgkg少尿少尿: :每小時每小時1.0ml1.0mlkgkg無尿無尿: :每小時每小時0.5ml0.5mlkgkg腎小球濾過功能的指標腎小球濾過功能的指標血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質激素）以及盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質激素）以及尿量減少等尿量減少等血肌酐（血肌酐（ScrScr） 取決于骨胳肌中肌酸轉化為肌酐的取

6、決于骨胳肌中肌酸轉化為肌酐的速度，正常人速度，正常人ScrScr值較恒定，是較好的腎功能指標值較恒定，是較好的腎功能指標內生肌酐清除率（內生肌酐清除率（CcrCcr）是反映腎小球濾過功能的是反映腎小球濾過功能的經典指標，對評價早期腎功能受損遠比經典指標，對評價早期腎功能受損遠比ScrScr靈敏靈敏 內生肌酐清除率推算公式內生肌酐清除率推算公式Schwartz公式公式 GFRK身長（身長（cm）/Scr（mg/dl） K 為單位體重排尿肌酐的常數(shù)為單位體重排尿肌酐的常數(shù)1歲的低體重兒，歲的低體重兒，K值值0.331歲足月產嬰兒歲足月產嬰兒0.45212歲小兒歲小兒0.55 足月和極低出生體重新生

7、兒足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值血清肌酐平均值體重體重生后時間（天）生后時間（天）128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition新生兒由于不同病因新生兒由于不同病因( (血容量低下、休克、缺氧、血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等低體溫、藥物中毒等) )使腎功能在短時間內受到損使腎功能在短時間內受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調以及害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調以及血漿中經

8、腎排出的代謝產物血漿中經腎排出的代謝產物( (尿素、肌酐等尿素、肌酐等) )濃度濃度升高的一種臨床危重綜合征升高的一種臨床危重綜合征 新生兒急性腎衰竭的定義新生兒急性腎衰竭的定義新生兒急性腎衰竭分類新生兒急性腎衰竭分類腎前性腎前性腎血流灌注不足腎血流灌注不足 腎性腎性腎實質損害引起腎實質損害引起 腎后性腎后性梗阻、壓迫梗阻、壓迫腎前性腎前性 最常發(fā)生在生后最常發(fā)生在生后48h以內以內 嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓 ；窒；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布等引起的血流重新分布 正壓通氣壓力過高

9、可影響血液回流使心搏出正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少量減少 應用大劑量血管擴張藥致血壓降低應用大劑量血管擴張藥致血壓降低 大劑量血管收縮藥大劑量血管收縮藥( (如去甲基腎上腺素如去甲基腎上腺素) )可致可致腎血管痙攣腎血管痙攣 腎性腎性 腎實質的損傷腎實質的損傷 腎缺血缺氧腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積：窒息、硬腫面積50%50%、酸中毒、酸中毒、腎血管畸形腎血管畸形 腎中毒：腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產物如血紅蛋白尿等辛、腎毒害產物如血紅蛋白尿等 其他：其他：雙腎不發(fā)育、雙側腎囊性病變、新生兒雙腎不發(fā)育、雙側腎囊性病變、新生兒

10、型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征病綜合征腎后性腎后性腎盂輸尿管連接畸形腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性：社區(qū)獲得性：1/1001/100萬，占住院病人的萬，占住院病人的1%1%醫(yī)院獲得性：醫(yī)院獲得性：占住院病人的占住院病人的4%4%占占ICUICU病人的病人的20%20%男女機會相等男女機會相等急性腎衰的臨床表現(xiàn)急性腎衰的臨床表現(xiàn)GFRGFR下降后的系列表現(xiàn)下降后的系列表現(xiàn) ：代謝性酸中毒、電：代謝性酸中毒、電解質紊

11、亂（拒食、嘔吐）解質紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無尿少尿或無尿正常尿量正常尿量少尿少尿無尿無尿新生兒新生兒13ml/kg1.0ml/kg 0.5ml/kg 嬰兒嬰兒400500m1 200ml 250ml/m250ml 幼兒幼兒500600m1學齡前學齡前600800m1 300ml學齡兒學齡兒8001400m1 400ml尿量標準尿量標準診斷標準診斷標準小兒小兒新生兒新生兒尿量尿量250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌酐肌酐 176 mol/L 44 mol/L /

12、d88142umol/L 44umol/L /d臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)酸中毒酸中毒水電解質紊亂水電解質紊亂 酸中毒酸中毒水電解質紊亂水電解質紊亂急性腎衰的診斷思路急性腎衰的診斷思路1 1、是否是腎衰竭？是否是腎衰竭？u 突然尿量減少突然尿量減少u BUNBUN、CrCr、CcrCcru 血氣分析：酸中毒血氣分析：酸中毒u 血電解質測定：高鉀、低鈉血電解質測定：高鉀、低鈉急性腎衰的診斷思路急性腎衰的診斷思路2 2、排除腎后性腎衰、排除腎后性腎衰u 影像學檢查：影像學檢查：B B超、超、CTCT、MRMRu 結石、腫瘤、畸形結石、腫瘤、畸形u 有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象急性

13、腎衰的診斷思路急性腎衰的診斷思路3 3、鑒別腎前性還是腎性腎衰？、鑒別腎前性還是腎性腎衰？u 病史：血容量下降的誘因、藥物應用史病史：血容量下降的誘因、藥物應用史u 補液試驗補液試驗u 利尿試驗利尿試驗u用用2 2：1 1等張液等張液，1520ml/kgu半小時內快速輸入半小時內快速輸入u收集收集2 2小時尿量小時尿量腎前性：腎前性：尿量增加至尿量增加至610ml/kg；腎性腎衰：腎性腎衰：尿量無增加尿量無增加補液試驗補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用利尿試驗利尿試驗u20%20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg，在，在2030 0分鐘內推注，分鐘內

14、推注，2 2小時尿量增加至小時尿量增加至610ml/kg g為有效，需繼續(xù)補為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)液改善循環(huán)u無反應給呋塞米無反應給呋塞米1 2mg/kg，2小時尿量增加至小時尿量增加至610ml/kg為有效，若無改善，為腎性腎衰竭為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇 指指 標標腎前性腎前性腎性腎性脫水征脫水征有有無無尿滲透壓尿滲透壓500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5) 尿尿 鈉鈉40mmol/L 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)1 濾過鈉排泄分數(shù)濾過鈉排泄分數(shù)1% 腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別濾濾過鈉排泌分數(shù)過鈉排泌分

15、數(shù)（Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100 %腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) (RFI) urine Naurine creatinine / serum creatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療u 解除誘因解除誘因u 對癥治療對癥治療u 透析治療透析治療解除誘因解除誘因u 腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量注意在敗血癥、休克時注意在敗血癥、休克時防止向腎性腎衰轉變防

16、止向腎性腎衰轉變u 腎性腎衰：腎性腎衰：積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質：第一代頭孢、氨基避免使用腎毒性物質：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等u 腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀對癥治療對癥治療u 利尿消腫利尿消腫速尿：速尿：12mg/(kg.kg.次次) )，q68h（最大量（最大量10mg/kg10mg/kg）多巴胺多巴胺13 g/(kg/(kg min) min) ，酚妥拉明，酚妥拉明25 g(kg min)min) u 糾正酸中毒、控制氮質血癥糾正酸中毒、控制氮質血癥u 水電解質平衡：高鉀、低鈉血

17、癥的處理水電解質平衡：高鉀、低鈉血癥的處理u 控制感染控制感染處方原則處方原則：每天的液體量如何？每天的液體量如何？量出為入量出為入入量入量= =前一天尿量前一天尿量+ +異常丟失量異常丟失量+ +不顯性失水量不顯性失水量- -內生水量內生水量不顯性失水量：不顯性失水量：2030ml/(kg d) 內生水量：內生水量： 1020ml/(kg d) 異常丟失量：異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液 以以5%5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降1020g，血鈉維持，血鈉維持130mmol/L130mmol/L，臨床

18、無脫水征或水腫，臨床無脫水征或水腫u熱卡：熱卡：100kcal/(kg100kcal/(kg d)d)u熱卡組成：熱卡組成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kg3g/(kg d)d)，一般不推薦，一般不推薦3g/(kg3g/(kg d)d)以上以上 脂肪：占脂肪：占30%30%，脂肪乳劑，脂肪乳劑0.52.0g/(kg d) 蛋白質：蛋白質：腎必胺：腎必胺：0.2 g/(kg0.2 g/(kg d)d) ，利用尿素氮中的氮源合利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡 處方原則：處方原則：每天的熱卡需要量？每天的熱卡需要量？處方原則

19、：處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？在輸液的配方時還要注意哪些？u 糾正酸中毒（糾正酸中毒（PH7.25， 血血HCO3-6.5mmol/L應進行急診處理并做好透析準備應進行急診處理并做好透析準備 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 、高滲葡萄糖高滲葡萄糖+胰島素胰島素 （4g:1u）聚磺苯乙烯鈉聚磺苯乙烯鈉1g/kg 、透析治療透析治療u 低鈉血癥低鈉血癥處方原則：處方原則：積極控制感染積極控制感染u約約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質血癥、高病人合并感染，可促組織分解，加重氮質血癥、高鉀、酸中毒。其中鉀、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染u選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)選擇有效無腎毒性抗生素

20、，根據(jù)GFR調整劑量、給藥間隔調整劑量、給藥間隔CCr4060ml/min藥量為正常量藥量為正常量75100%CCr1040ml/min為正常量為正常量5075%CCr10ml/min為正常量為正常量2550%給藥量給藥量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr給藥間隔給藥間隔 =正常用藥間隔正常用藥間隔正常正常CCr病人病人CCr透析指征透析指征u 嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向u 血鉀血鉀6.5mmolL或心電圖有高鉀表現(xiàn)或心電圖有高鉀表現(xiàn)u 嚴重酸中毒，血漿嚴重酸中毒，血漿HCO3-12mmolL或動脈血或動脈血pH28.6mmolL，u

21、 或血肌酐或血肌酐707.2 molL，特別是高分解代謝的患兒，特別是高分解代謝的患兒 腹膜透析腹膜透析腹膜透析的優(yōu)點腹膜透析的優(yōu)點設備簡單設備簡單操作方便操作方便費用低廉費用低廉安全適用安全適用禁忌證禁忌證u 腹腔內有不明原因的急性炎癥或疑有腹內臟器外傷腹腔內有不明原因的急性炎癥或疑有腹內臟器外傷u 廣泛腹膜粘連或腸麻痹廣泛腹膜粘連或腸麻痹u 腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹壁廣泛感染或蜂窩織炎u 腹部手術不足腹部手術不足3天，腹部術后留置引流管或活動性局天，腹部術后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者限性腹膜炎患者u 心肺疾患不能增加腹壓者心肺疾患不能增加腹壓者腹透液配制基本原則腹透液配制基本原則u

22、電解質的成分和濃度與正常血漿相似電解質的成分和濃度與正常血漿相似u滲透壓不應低于血漿滲透壓滲透壓不應低于血漿滲透壓u根據(jù)患兒具體情況加入適當藥物如抗生素、肝素根據(jù)患兒具體情況加入適當藥物如抗生素、肝素腹透液基本成分腹透液基本成分基本成分基本成分基本濃度基本濃度葡萄糖葡萄糖1.52.5 g/L鈉鈉132142 mmol/L氯氯101107 mmol/L鈣鈣1.51.75 mmol/L鎂鎂0.250.75 mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）乳酸根（碳酸氫根或醋酸）3545 mmol/L滲透壓滲透壓340490mOsm/LpH5.05.8透析液的調整透析液的調整鉀鉀 根據(jù)血鉀調節(jié)，無鉀根據(jù)血鉀調節(jié)

23、，無鉀、2mmol/L、 4mmol/L葡萄糖葡萄糖 提高滲透壓、供給能量提高滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5%4.5%交替使用交替使用提高血糖提高血糖引起腹痛和蛋白質丟失引起腹痛和蛋白質丟失腹膜增厚，通透率降腹膜增厚，通透率降低低透析液的調整透析液的調整加入抗生素指征加入抗生素指征導管插入初期，手術整復或重置透析管后導管插入初期，手術整復或重置透析管后疑有腹膜炎疑有腹膜炎氨芐西林氨芐西林50mg/L50mg/L透析液透析液頭孢唑林鈉頭孢唑林鈉 50mg/L50mg/L透析透析液液透析液的調整透析液的調整加入肝素指征加入肝素指征插管后最

24、初插管后最初2 2周周每周透析日數(shù)在每周透析日數(shù)在2 2天以下者天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導管移位或手術整復后，為防止導管阻塞糾正導管移位或手術整復后，為防止導管阻塞肝素用量肝素用量46.25mg/L透析管透析管Tenckhoff透析管透析管710cm57cm10cm透析管置入透析管置入膀胱直腸窩膀胱直腸窩透析前準備透析前準備u測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄u按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、

25、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄稱量并記錄u透析液預熱透析液預熱透析方法透析方法透析原則透析原則嚴格無菌操作嚴格無菌操作每次入量每次入量4050ml/kg, 45次次/ /天天，夜置，夜置810h觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)記錄每次出入量記錄每次出入量導管常見問題導管常見問題導管堵塞導管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術后纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術后或腹膜炎時預防性使用肝素或腹膜炎時預防性使用肝素導管移位導管移位入液可、出液難，入液可、出液難，X X線助診，手術復位或線助診，手術復位或重新置管重新置管大網膜包裹大網膜包裹入液可、出液難，入液可

26、、出液難，X X線導管位置正常，手術線導管位置正常，手術透析管扭曲透析管扭曲X X線助診，變換體位、輕揉腹部線助診，變換體位、輕揉腹部腹透并發(fā)癥腹透并發(fā)癥腹膜炎腹膜炎危害危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細胞增多透析液混濁、有凝塊、白細胞增多G+ 60%， G- 40%，真菌真菌3%，化學化學2%治療治療沖洗透析沖洗透析，36次，次，停留停留30min透析液加肝素透析液加肝素4.06.25mg/L透析液加抗生素：透析液加抗生素：氨芐西林、頭孢唑林氨芐西林、頭孢唑林腹透并發(fā)癥腹透并發(fā)癥腹痛腹痛切口疼痛，術后一周內消失切口疼痛，術后一