甲狀腺各項(xiàng)檢查的臨床意義以及各種疾病術(shù)后處理

1、甲狀腺各項(xiàng)檢查的臨床意義及各種疾病術(shù)后處理Thyroid Physiology甲狀腺激素分泌注： 1、T3活性比T4大35倍，T3起65%作用，T4起 35%作用 2、T380%由T4轉(zhuǎn)換而成，20%甲狀腺直接分泌 3、 rT3無生物活性 80%T4rT3T320%100% 三碘甲狀腺原氨酸（T3） 甲狀腺素（T4 ） 游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 游離甲狀腺素(FT4) 促甲狀腺激素(TSH) 抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb) 甲狀腺球蛋白（Tg） TSH受體抗體（TRAb）T3、T4 甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下，可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。

2、 T31520%由甲狀腺直接產(chǎn)生，80%以上由T4在外周組織脫碘形成。是生物活性最強(qiáng)的甲狀腺激素。 T4全部由甲狀腺分泌。T3、T4 升高的情況： 1、甲亢； 2、甲狀腺素制劑治療過量； 3、 TBG結(jié)合力增高癥； 4、 亞甲炎； 5、甲狀腺激素抵抗綜合癥 僅T3升高的情況： 1、T3型甲亢； 2、甲亢復(fù)發(fā)之前T3毒血癥；T3、T4 降低的情況： 1、甲低、粘液性水腫、呆小癥； 2、TBG結(jié)合力降低及缺乏癥； 3、非甲狀腺病的低T3綜合癥； 4、慢性甲狀腺炎。* 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥 家族性 藥物 FT3、FT4 具有生物活性 不受TBG等蛋白含量

3、的影響 更精確靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài) 升高、降低的情況同T3、T4TSH TSH（超敏TSH）是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 檢測(cè)方法靈敏性、穩(wěn)定性、特異性高。 可用于發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢或甲減。 TSH升高見于： 原發(fā)性甲低 ；中樞性甲亢、某些甲狀腺癌、甲狀腺激素抵抗綜合癥 降低見于： 甲亢、繼發(fā)性甲減、下丘腦性甲減TPOAb和TGAb 橋本氏甲狀腺炎，自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體及重要診斷指標(biāo)。 某些肝病、重癥肌無力等疾病也可見到陽性。 妊娠時(shí)，多為TPOAb單項(xiàng)陽性。常預(yù)示可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。 隨年齡的增長(zhǎng)陽性率增加，40歲以上婦女陽性率可達(dá)18%。 TRAb T

4、RAb與TSH受體結(jié)合后使甲狀腺素合成分泌增加。 未治療的Graves病患者陽性。 可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒甲亢。 對(duì)單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。 可作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后Graves病鑒別。 可作為妊娠相關(guān)性甲亢與Graves病鑒別。甲狀腺球蛋白（Tg) 血中Tg是唯一由甲狀腺組織分泌而來。 TBG是甲狀腺完整性的特殊標(biāo)志物，甲狀腺濾泡壁的損傷可導(dǎo)致大量的TBG進(jìn)入血液。 甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌、甲亢，均會(huì)升高 不能用于鑒別良惡性，僅有提示作用隨訪甲狀腺癌術(shù)后是否復(fù)發(fā)最好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)各指標(biāo)靈敏度 診斷甲亢靈敏度的順

5、序?yàn)?TSHFT3TT3FT4T4； 診斷甲低的靈敏度順序 TSHFT4T4FT3TT3 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相 同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺 組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。甲狀腺131I核素顯像甲狀腺高功能性腺瘤甲狀腺冷結(jié)節(jié)毒性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)Radioisotpe scanHot nCold n甲狀腺131I核素顯像 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷 異位甲狀腺的診斷 甲狀腺炎 甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶隨訪常見疾病甲狀腺功能變化 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀

6、腺功能減低 非甲狀腺疾病 早產(chǎn)兒 無甲狀腺疾病的精神病患者 藥物甲狀腺功能亢進(jìn) FT3、TT3、FT4、TT4升高，TSH降低。 T3型甲亢TT3、FT3升高而TT4、FT4正常、TSH降低。 T4型甲亢TT3、FT3正常，而FT4、TT4升高，TSH降低。 垂體性甲亢則上述指標(biāo)全部升高。 妊娠甲亢時(shí)，TBG升高，F(xiàn)T3、FT4、TSH對(duì)妊娠期甲亢判斷尤為重要。 僅TSH降低為亞臨床甲亢。甲狀腺功能減低 TT4、FT4、TT3、FT3降低，TSH升高。 TSH是最敏感和最早期的指標(biāo)。 TT4、FT4減低是臨床甲減診斷的必備條件。 僅有TSH升高為亞臨床甲減。 TT3、FT3在輕癥患者可正常，嚴(yán)

7、重者降低。非甲狀腺疾病 低T3和低T3、T4綜合征表現(xiàn)較為明顯 引起此類綜合征的疾?。郝阅I衰，心梗，糖尿病，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染等。 低T3綜合征時(shí)，TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常， 病情極為嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)低T3、T4綜合征，表現(xiàn)為TT3、FT3、TT4均下降。這類患者臨終前表現(xiàn)，死亡率很高。早產(chǎn)兒 一過性FT4降低。 可能的原因?yàn)椋合虑鹉X對(duì)甲狀腺機(jī)能較弱；出生后一二周內(nèi)碘缺乏。藥物 乙胺碘呋酮是可引起FT4、TT4和rT3升高，F(xiàn)T3和TT3降低，TSH略高； 心得安會(huì)使FT3、TT3降低，rT3升高等； 但這些人的甲狀腺功能實(shí)際上是正常的甲狀需要手術(shù)各種疾病 各種甲狀腺毒血

8、癥（甲亢） 非毒性甲狀腺腫 甲狀腺癌甲狀腺毒血癥（甲亢）手術(shù)指征 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性腺瘤 甲狀明顯腫大者 甲狀腺壓迫鄰近器官 抗甲狀腺藥物治療后（藥物或）復(fù)發(fā)者 胸骨后毒性甲狀腺腫 長(zhǎng)期藥物治療困難者 橋本甲狀腺炎增生明顯或懷疑有惡變者，亞甲炎反復(fù)內(nèi)科治療無效者濾泡狀腺瘤單發(fā)腺瘤甲亢術(shù)前準(zhǔn)備 藥物治療后臨床癥狀消失，體重、心率恢復(fù)正常。 甲狀腺激素水平正常 指標(biāo)正常后，開始服用盧戈氏液 10滴 tid，2周后手術(shù)注：無功能腺瘤和高功能腺瘤無需服用碘劑術(shù)后處理 術(shù)后一月隨訪甲狀腺功能，根據(jù)情況決定是否需要替代治療。 逐步調(diào)整非毒性甲狀腺腫分類 彌漫性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫

9、彌漫性甲狀腺腫，手術(shù)不是首選（藥物TSH目標(biāo)值0.30.4IUL)。 內(nèi)科藥物治療無效，并出現(xiàn)壓迫器官者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（冷結(jié)節(jié)），不能排除惡性者（ 25 ）。 實(shí)性或囊實(shí)混合性冷結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)（7）、 術(shù)前甲狀腺細(xì)針穿刺可疑或確診者非毒性甲狀腺腫手術(shù)指征非毒性甲狀腺腫手術(shù)后處理 術(shù)后一月隨訪甲狀腺功能，根據(jù)情況決定是否需要替代治療。 逐步調(diào)整甲狀腺癌乳頭狀癌（7580）多見濾泡狀癌（1020）髓樣癌（5）未分化癌又稱間變癌（5）質(zhì)地堅(jiān)硬甲狀腺掃描：冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)常有頸部放療史可伴有頸部淋巴結(jié)腫大血清球蛋白升高降鈣素（髓樣癌）甲狀腺細(xì)針可鑒別 結(jié)節(jié)增大或變硬 可能最大 頸部淋巴結(jié)腫

10、大 吞咽困難、異物感 出現(xiàn)聲音嘶啞 甲狀腺癌家族史、頸部放療史 甲狀腺冷結(jié)節(jié)伴有B超微鈣化 甲狀腺冷結(jié)節(jié)伴有內(nèi)部血流豐富、走向紊亂、不均質(zhì)提示甲狀腺癌甲狀腺微鈣化 細(xì)胞壞死所致，以壞死為核心，形成同心圓狀鈣化層積，超聲圖像“針尖樣”或“沙粒體”各種甲狀腺癌特點(diǎn)乳頭狀癌 占甲狀腺癌80 多發(fā)性 40% 60% 成人 和 90% 小孩 診斷明確時(shí)，已經(jīng)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1.5cm，容易轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 大部分無癥狀，少數(shù)病人有潮紅、腹瀉。 降鈣素升高 70%80%為散發(fā)性 2030合并MEN2A或MEN2B 不攝取I 不表達(dá)TSH受體原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL) 非常少見，1200

11、百萬 短期（幾周）內(nèi)甲狀腺腫塊迅速腫大 女性發(fā)病率是男性3倍 占甲狀腺癌5 Large Cell Lymphoma of the ThyroidBraverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbars The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.Cabanillas F. Thyroid lymphoma. eMedicine Web site. Available at

12、: http:/ Accessed December 10, 2003.甲狀腺癌診斷 大部分甲狀腺癌患者，甲狀腺功能是正常 無甲亢表現(xiàn)，Tg大于正常10倍,考慮甲狀腺癌 降鈣素升高，應(yīng)考慮甲狀腺髓樣癌 核素顯像：“冷結(jié)節(jié)”、“涼結(jié)節(jié)” CT： 判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實(shí)性和囊性有一定的臨床意義。 甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA），首選。甲狀癌治療原則 （濾泡狀癌、乳頭狀癌）三位一體治療原則 外科（全切或近乎全切）131I LT4抑制治療可以使轉(zhuǎn)移灶發(fā)病率下降30倍甲狀腺癌術(shù)后藥物處理（濾泡狀癌、乳頭狀癌）術(shù)后常規(guī)LT4抑制治療 LT4劑量2.2ug/kg/d 5年之內(nèi)TSH0.1mIU/L 5年之

13、后TSH0.10.5mIU/L（老年人同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療） Thyroid Stimulating Hormone Suppression in Patients With Thyroid CancerPituitaryTSHThyroidT4-+PituitaryTSHThyroidT4-+NormalThyroid Cancer PatientsMinimum LT4 tosuppress TSHwithout thyrotoxicosisBraverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbars The Thyroid: A Fundamenta

14、l and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463.Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511.甲狀腺癌術(shù)后藥物處理 （濾泡狀癌、乳頭狀癌） 術(shù)后第4周停LT4，2周后常規(guī)大劑量清甲或消融（5080mCi)治療（新華醫(yī)院、六院、中山醫(yī)院） 半年后131I全身檢查，殘余灶未清除者，第二次同位素治療 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 15

15、0180mCi 肺、骨轉(zhuǎn)移者200mCi甲狀腺癌術(shù)后隨訪每年半年一年隨訪1次 FT3、FT4、TSH、Tg 頸部超聲 胸片 甲狀腺131I掃描（檢查前停LT424周）（1年、2年、5年）Standard Treatment of Thyroid CancerWhole Body ScanTg AssaySuppressionTherapyTotalThyroidectomy1 YearRAIAblationCohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocr

16、inol Metab. 2003;88:1433-1441.Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463.Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247. 甲狀腺未分化癌手術(shù)放療甲狀腺髓樣癌手術(shù)放療化療Recurrence and Death After Diagnosis of Thyroid Cancer01020304001020304050Years Aft

17、er DiagnosisCumulative, %RecurrenceDeathMazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.N=1355 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相 同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺 組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。甲狀腺131I核素顯像非甲狀腺疾病 低T3和低T3、T4綜合征表現(xiàn)較為明顯 引起此類綜合征的疾?。郝阅I衰，心梗，糖尿病，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染等。 低T3綜合征時(shí)，TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常， 病情極為嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)低T3、T4綜合征，表現(xiàn)為TT3、FT3、TT4均下降。這類患者臨終前表現(xiàn)，死亡率很高。甲狀需要手術(shù)各種疾病 各種甲狀腺毒血癥（甲亢） 非毒性甲狀腺腫 甲狀腺癌非毒性甲狀腺腫分類 彌漫性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫非毒性甲狀腺腫手術(shù)后處理 術(shù)后一月隨訪甲狀腺功能，根據(jù)情況決定是否需要替代治療。 逐步調(diào)整各種甲狀腺癌特點(diǎn)濾泡狀癌 占甲狀腺癌1040 高分化好發(fā)于年輕人，低分化好發(fā)于老年人 易侵犯血管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和包膜