瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)概概 述述病因：主要風(fēng)濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣二二 尖尖 瓣瓣 狹窄狹窄左房失代償期 右心受累期 左房代償期左房代償期 左房肥大肺淤血肺動脈高壓右室肥大及衰竭 二 尖 瓣 狹 窄病理生理臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 一、癥狀癥狀 1 1、呼吸困難：、呼吸困難： 為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。 2 2、咯血：、咯血： 1530 的病例出現(xiàn)，一般為帶血絲痰。 3 3、咳嗽：、咳嗽： 常見，尤其在冬季明顯，有的患者在平臥時(shí)干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫、易

2、患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1、重度二尖瓣狹窄 ：“二尖瓣面容”。 2、二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫。聽診有心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，第一心音亢進(jìn)及開瓣音。 充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 亞急性心內(nèi)膜炎 肺部感染 急性肺水腫 并并 發(fā)發(fā) 癥癥輔輔 助助 檢檢 查查 胸部胸部X X線線： 左房右室大、梨形心、肺淤血 心電圖：心電圖：寬雙峰P波、右室大、房顫 超聲心動圖：超聲心動圖：二尖瓣厚、運(yùn)動異常、瓣口窄、 左房大、右室大 心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查：跨瓣壓、左房壓、肺毛細(xì)血管嵌壓、心搏出量右室肥厚心電圖表現(xiàn)左室肥厚心電圖表現(xiàn)X X

3、線線 表表 現(xiàn)現(xiàn)前后位胸片前后位胸片： 心影右緣擴(kuò)大 左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全病理生理左室血 肺血肥大左室 擴(kuò)大肥厚 衰竭 肺動脈高壓及右室肥大衰竭 收縮 返流左房 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1癥狀癥狀 輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動后氣促。2體征體征心尖搏動呈抬舉性，向左下移位典型雜音:心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔輔 助助 檢檢 查查 胸部胸部X X線線 左房左室大，肺淤血 心電圖心電圖 左室肥大勞損、房顫 超聲心動圖超聲心動圖 左房左室內(nèi)經(jīng)增大、二尖瓣運(yùn)動異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號。 心

4、導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查 左房左室舒張壓、肺毛嵌壓、心搏出量主主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄主動脈血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血收縮病病 理理 生生 理理1癥狀癥狀 活動后呼吸困難、心絞痛、運(yùn)動時(shí)暈厥2體體 征征 心尖搏動增強(qiáng)，向左下移位，主動脈瓣區(qū)有響亮的噴射性收縮期雜音 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥充血性心力衰竭充血性心力衰竭栓塞栓塞亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎輔助檢查輔助檢查胸部胸部X X線線 左室大、主A根部常見狹窄后擴(kuò)張心電圖心電圖 左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖超聲心動圖 左室壁增厚.主A瓣口面積縮小，跨瓣 壓差增大心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查 可直接測出跨瓣壓差 肺

5、血 主動脈血 左室 左室擴(kuò)大 左室衰竭 舒張壓 舒張舒張期血容量收縮壓病理生理病理生理臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1癥狀癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏 動感可有心絞痛晚期出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)2體體 征征心尖搏動：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性心臟雜音：主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張 期雜音 血管征：頸動脈搏動及水沖脈、股動脈槍擊音、毛 細(xì)血管搏動征 并并 發(fā)發(fā) 癥癥左心衰竭亞急性心內(nèi)膜炎室性心律失常 輔助檢查輔助檢查胸部胸部X X線線 左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主A弓突出，搏動明顯心電圖心電圖 左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖超聲心動圖 左左室內(nèi)經(jīng)及

6、流出道、主A根部內(nèi)徑增大，左室側(cè)全舒張期高速射流主動脈造影主動脈造影 考慮手術(shù)時(shí)，造影可確診 心臟瓣膜病病人的治療心臟瓣膜病病人的治療 1.內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 預(yù)防與治療風(fēng)濕活動 并發(fā)癥的治療 抗凝治療2.外科治療：外科治療： 瓣膜置換術(shù) 二尖瓣分離術(shù)3.介入療法介入療法各種人工心臟瓣膜各種人工心臟瓣膜雙葉雙葉機(jī)械機(jī)械瓣瓣帶支架生物瓣帶支架生物瓣維護(hù)左心功能，預(yù)防發(fā)生肺水腫。維持心率80110次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。調(diào)整血容量，保持早期負(fù)平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負(fù)平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。心臟瓣膜置換術(shù)

7、后監(jiān)測 心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測注意心率、心律的變化注意心率、心律的變化 嚴(yán)密觀察心電變化，注意常見的心律失常，如：心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。消除誘因：酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈等并對癥處理。維持電解質(zhì)平衡維持電解質(zhì)平衡 瓣膜病術(shù)后對血鉀要求很嚴(yán)格，控制血鉀在0 5.0mmolL，補(bǔ)鉀濃3 30，注意補(bǔ)鎂。心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測觀察術(shù)后出血情況觀察術(shù)后出血情況 引流量多無凝血塊：魚精蛋白中和肝素不夠。 引流量多有凝血塊：注意有無心包填塞發(fā)生 （病人煩躁不安，心率快，CVP高，血壓低且對升壓藥反應(yīng)差，尿少，引流液突然減少，末梢濕冷，頸靜脈

8、怒張等）。 開胸止血指征：引流液4ml/()，連續(xù)3，用止血藥無效。 心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理 術(shù)前合并肺高壓，加強(qiáng)呼吸道管理，控制肺部感染。 觀察有無溶血現(xiàn)象觀察有無溶血現(xiàn)象 觀察尿色，出現(xiàn)血紅蛋白尿應(yīng)堿化尿液，預(yù)防腎衰。術(shù)前房顫患者術(shù)前房顫患者 術(shù)后應(yīng)觀察肢體活動，注意有無栓塞發(fā)生，并加強(qiáng)功能鍛煉。抗凝治療抗凝治療 術(shù)后第二天口服華法林，要求PPT24秒左右，觀察有無抗凝出血。心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1.二尖瓣狹窄病人為何術(shù)后控制輸液量？2.簡述二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理。3.心包填塞的臨床表現(xiàn)有哪些？ 再見再見二二 尖尖 瓣瓣 狹窄狹窄主主動動脈脈瓣瓣狹狹窄窄主動脈血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血收縮病病 理理 生生 理理 并并 發(fā)發(fā) 癥癥充血性心力衰竭充血性心力衰竭栓塞栓塞亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎輔助檢查輔助檢查胸部胸部X X線線 左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主A弓突出，搏動明顯心電圖心電圖 左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖超聲心動圖 左左室內(nèi)經(jīng)及流出道、主A根部內(nèi)徑增大，