穩(wěn)定期COPD的長期治療

1、穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的長期治療的長期治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療COPD 治療的四項措施治療的四項措施1.評估和檢測病情2.減少危險因素3.COPD穩(wěn)定期治療 健康教育 藥物治療 非藥物治療4.急性加重期處理COPD治療管理目標(biāo)治療管理目標(biāo)緩解癥狀改善運動耐量預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況短期短期GOLD 2009長期長期u 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥u 預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延長壽命

2、延長壽命主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療教育教育 對于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治療手段 教育的目的 改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量 了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險因素、并獲得合理的治療方案教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容督促戒煙了解有關(guān)COPD及病理生理的知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 COPD的治療目標(biāo)及措施 COPD穩(wěn)定期的治療 教育 藥物治療 非藥物治療 總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個體

3、化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量 支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用噻托溴銨等藥物可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作 療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關(guān)鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療的關(guān)鍵點藥物治療的關(guān)鍵點如何看待如何看待藥物治療在藥物治療在COPD治療中的作用治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢（A類證據(jù)）支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少

4、肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)） 支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量支氣管擴(kuò)張劑分類支氣管擴(kuò)張劑分類治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑 (吸入療法吸入療法)支氣管舒張劑支氣管舒張劑2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？or支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增

5、加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？支氣管擴(kuò)張劑的不同作用支氣管擴(kuò)張劑的不同作用平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 收縮收縮 舒張舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿茶堿 激動氣道的2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物減少細(xì)胞內(nèi)cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管2受體激動劑受體激動劑阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合,發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用短效短效 2受體激動劑受體激動劑名名 稱稱在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使

6、用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15 30min達(dá)高峰4 6小時1 2噴(100g/噴),不超過8 12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑長效長效 2受體激動劑受體激動劑名名 稱稱在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（規(guī)律使用，藥效不會減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）3 3 5 5分鐘分鐘1212小時以上小時以上4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑 2受體激動劑受體激動劑注意事項注意事項 高血壓、心臟

7、病、甲亢患者使用時要注意 不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等 COPD患者使用可有一過性PaO2下降 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng). 抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素Barnes PJ (1999)正常COPD迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)乙酰膽堿阻力阻力 1/半徑半徑4支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑-抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘

8、，十余分鐘，3090分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰24噴噴(20g/噴噴)，每天，每天34次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-R拮抗劑拮抗劑名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時間藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型68小時，長于小時，長于2激動劑激動劑短效抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物長效長效抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al.

9、Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受體、M1-受體拮抗劑名名 稱稱在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介導(dǎo)介導(dǎo)Ach，使支氣管收，使支氣管收縮，粘液分泌增多縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣

10、管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張思力華思力華特異性阻斷特異性阻斷M1、M3受體受體噻托溴銨噻托溴銨2424小時持續(xù)擴(kuò)張氣道小時持續(xù)擴(kuò)張氣道茶堿類藥物的臨床應(yīng)用茶堿類藥物的臨床應(yīng)用 口服：每日不超過1.0克 氨茶堿:6-10mg/Kg/d 茶堿緩釋片:200-600mg/d 常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml 治療作用:5g/ml 副作用明顯增加:15g/ml影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素 增加茶堿清除的藥物增加茶堿清除的藥物a茶堿清除率平均增加（茶堿清除率平均增加（%）茶堿血藥濃度平均下降（茶堿

11、血藥濃度平均下降（%）氨魯米特氨魯米特3224卡馬西平卡馬西平5034莫雷西嗪莫雷西嗪3225苯巴比妥苯巴比妥3425苯妥英鈉苯妥英鈉6040利福平利福平8040磺吡酮磺吡酮2220降低茶堿清除的藥物降低茶堿清除的藥物b茶堿清除率平均下降（茶堿清除率平均下降（%）茶堿血藥濃度平均增加（茶堿血藥濃度平均增加（%）酒精酒精2534別嘌醇（大劑量）別嘌醇（大劑量）2126西咪替丁西咪替?。ㄗⅲㄗ?）4070環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星（注（注2）3040克拉霉素克拉霉素2025雙硫侖雙硫侖3250依諾沙星依諾沙星（注（注2）75300紅霉素紅霉素2635雌激素（含口服避孕雌激素（含口服避孕藥）藥）2534馬來酸

12、氟戊肟胺馬來酸氟戊肟胺3040干擾素干擾素50100甲氨蝶呤甲氨蝶呤1920美西律美西律4580己酮可可堿己酮可可堿未測定未測定30普羅帕酮普羅帕酮3140普萘洛爾普萘洛爾50100四氫氨基吖啶四氫氨基吖啶4890噻苯咪唑噻苯咪唑66190噻氯匹定噻氯匹定3760醋竹桃霉素醋竹桃霉素205033100維拉帕米維拉帕米1820齊留通齊留通(Zileuton）50100支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時間 增加支氣管舒張的程度 減少藥物副作用 與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和短效2激動劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）糖皮質(zhì)激素糖

13、皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評價 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)） 療效尚無定論 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 對于COPD患者，目前不推薦不推薦常規(guī)進(jìn)行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑激動劑 聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好(A類

14、證據(jù)) 目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型2 2- -受體受體激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用2-受體激動劑受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用其它藥物治療其它藥物治療 疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 疫苗疫苗 流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類

15、證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）

16、 誤區(qū)：誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 抗氧化劑抗氧化劑 COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化 研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)） Global strategy for the diagnosis,

17、 management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 對于COPD來說，咳嗽有時是件

18、很麻煩的事 咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用 在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)） 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 抗生素抗生素 研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果 基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）

19、 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 非藥物治療非藥物治療 康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6周 改善活動耐量（A類證據(jù)） 減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)） 提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)） 降低住院率及縮短住院時間

20、（A類證據(jù)） 減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)） 提高生存率（B類證據(jù)）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個獨立死亡率

21、的一個獨立 的危險因素的危險因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 COCO2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運動：步行、趴樓、踏車全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 氧療氧療 COPD穩(wěn)定期患

22、者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率并對血流動力學(xué)、運動能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處 一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d長期氧療主要適用于長期氧療主要適用于IVIV級級COPDCOPD患者，具體適應(yīng)征為：患者，具體適應(yīng)征為：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 外科治療外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感