護理相關文件的書寫

1、12345目前形勢目前形勢文件書寫基本要求文件書寫基本要求體溫單書寫內容要求體溫單書寫內容要求醫(yī)囑單書寫內容要求醫(yī)囑單書寫內容要求各種護理記錄單各種護理記錄單目前形勢 20122012年年 中醫(yī)院三級甲等中醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復審醫(yī)院復審三個文件：三個文件： 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)局關于印發(fā)中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范的通知的通知衛(wèi)生部辦公廳關于在衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護醫(yī)療機構推行表格式護理文件的通知理文件的通知衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)20102010年年“優(yōu)質護理服優(yōu)質護理服務示范工程務示范工程”活動方案活動方案的通知的通知

2、目前形勢目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號w1.1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用2424小時制記錄。w2.2.住院病歷內容包括（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。w3.3.自20102010年7 7月1 1日起施行。 目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文件的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號w1.1.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。w2.2.護理文書均可以采用表格式。w3.3.自

3、20102010年7 7月2323日推行。 目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號w1.1.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書。w2.2.鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格式護理文書。w3.3.臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 目前形勢一、目前形勢新規(guī)范指導思想w摒棄“無用功”w表格式護理文書w醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一w留有一定余地w?？谱o理記錄單目前形勢一、目前形勢護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人目前形勢一、目前形勢w取消一般護理記錄取消一般護理記錄?w采用表格化護理文書采用表格化護理文書w護士用于書寫的

4、時間小于半小時護士用于書寫的時間小于半小時如何做？目前形勢一、目前形勢護理文件書寫的基本要求護理文件書寫的基本要求1關系到醫(yī)關系到醫(yī)療糾紛侵療糾紛侵權訴訟的權訴訟的成敗成敗2直接反映直接反映醫(yī)護人員醫(yī)護人員的醫(yī)療質的醫(yī)療質量、服務量、服務水平水平3醫(yī)療費用醫(yī)療費用藥品報銷藥品報銷的憑證的憑證二、基本要求基本要求 基本要求基本要求 護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅對待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范二、基本要求基本要求護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學術語，護理文件書寫文字要簡明扼

5、要，使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。鐘。護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確。語句通順，標點正確。各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；颈?要要求求因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后在搶

6、救結束后6 6小時內據實補記，并注明搶救完成小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間時間和補記時間。二、基本要求基本要求基本要求入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應述都應一致。一致?；颈?要要求求書寫過程中如需要修改時，應當用書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線同色筆雙線橫行橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀涂改、刀刮、剪

7、貼、涂黑刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。等方法掩蓋或去除原來的字跡。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改記錄應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：并簽名，簽名格式為：注冊護士注冊護士/ /未注冊護士（實習未注冊護士（實習學生）學生）。進修護士應當由接受的醫(yī)療機構根據其勝。進修護士應當由接受的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。二、基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單 體溫單為表格式體溫單為表格式

8、，護士填寫為主。用護士填寫為主。用于記錄病人體溫、于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他脈搏、呼吸及其他情況情況。體溫單的內容：體溫單的內容：包括病人的姓名、包括病人的姓名、性別、年齡、入院性別、年齡、入院日期、科室、床號日期、科室、床號、病案號、手術后、病案號、手術后日數(shù)，入日數(shù)，入/ /出院、分出院、分娩、轉科或死亡時娩、轉科或死亡時間，體溫、脈博、間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小呼吸、血壓、大小便、出入量、身高便、出入量、身高、體重、過敏藥物、體重、過敏藥物等。等。體溫單體溫單三、體溫單體溫單住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1 1次次；手；手術患者術術患

9、者術前晚增加前晚增加1 1次次 ，術后每日，術后每日3 3次，連測三天次，連測三天后改常規(guī)測試。后改常規(guī)測試。體溫超過體溫超過3939以上者以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸，每日測體溫、脈搏、呼吸六六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒重癥患者、新生兒日測體溫至少日測體溫至少4 4次。特殊情況遵次。特殊情況遵醫(yī)囑。醫(yī)囑。體體溫溫 單單書書寫寫要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院當日當日測體溫、脈搏、呼吸三次，測體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)次日后常規(guī)每日測每日測1 1次次。體溫超過體溫超過37.537.5以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸

10、以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單“手術日數(shù)手術日數(shù)”欄欄用用紅墨水筆紅墨水筆在相應時間欄內填寫在相應時間欄內填寫“術日術日”或或“術術2”2”，當日為術日，填寫當日為術日，填寫“術日術日”；手術（分娩）后的次日；手術（分娩）后的次日為手術后第一日，填寫為手術后第一日，填寫“1 1”依次填寫至依次填寫至“1414”日為日為止。如在第一次手術后止。如在第一次手術后1414天內，實施第二次手術，則天內，實施第二次手術，則將第二次手術后的日數(shù)作為將第二次手術后的日數(shù)作為分母分母，第一次手術日數(shù)作，第一次手術日數(shù)作為

11、為分子分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術后的第填寫，連續(xù)記錄到末次手術后的第1414天。天。體體溫溫單單填填寫寫要要求求“日期日期”欄欄用藍黑或黑墨水筆填寫用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字阿拉伯數(shù)字。第一頁的第一。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應填清年或月，其余只填寫日期?；蛟拢瑧钋迥昊蛟?，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄住院日數(shù)欄用藍黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天用藍黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時續(xù)寫。起依次填寫，換頁時續(xù)寫。眉欄：眉欄：用藍黑或黑墨水筆填寫眉欄各項內容用藍黑或黑墨水筆填寫眉欄各項內容如有轉床、

12、轉科，在原床或原科名稱的如有轉床、轉科，在原床或原科名稱的右上角右上角寫清寫清新的床新的床科名稱。科名稱。體溫單三、體溫單體溫單三、體溫單“體溫體溫”的記錄的記錄 將每次測得的體溫用藍鉛筆繪制，腋溫以藍將每次測得的體溫用藍鉛筆繪制，腋溫以藍“”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/21/2），），口溫以藍口溫以藍“ ”表示，肛溫以藍表示，肛溫以藍“ “ ” ”表示，相表示，相鄰體溫以藍線相連，連線直、粗細相等，不間斷、不鄰體溫以藍線相連，連線直、粗細相等，不間斷、不漏項。漏項。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 轉入時間由轉入科室填寫轉入時間由轉入科室填寫。

13、如果體溫、脈搏與上述。如果體溫、脈搏與上述內容相遇時，可移向右側格中填寫。內容相遇時，可移向右側格中填寫。“體溫體溫/ /脈搏脈搏”欄欄在在40404242的相應時間格內用的相應時間格內用紅墨水筆紅墨水筆縱向頂格填縱向頂格填寫入院、出院、轉出、手術、分娩、轉入、請假、呼寫入院、出院、轉出、手術、分娩、轉入、請假、呼吸心跳停止等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩吸心跳停止等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其余均應寫出相應個小格，除手術、請假不寫時間，其余均應寫出相應時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內。時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內。如遇呼吸心跳停止時間

14、字數(shù)多，至如遇呼吸心跳停止時間字數(shù)多，至4040處向下順延。處向下順延。 體溫單三、體溫單體溫上升或下降幅度較大者體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以原溫度符號上方以 “ “V V”表示核實。表示核實。體體溫溫單單填填寫寫要要求求若體溫不升若體溫不升，在，在3535線處畫藍叉線處畫藍叉（或藍點（或藍點籃圈籃圈 ）并與相鄰的溫度相連，在藍叉下方畫箭頭）并與相鄰的溫度相連，在藍叉下方畫箭頭“”，長度不超過，長度不超過2 2小格，。小格，?！绑w溫體溫”的記錄的記錄 高熱采取降溫措施，高熱采取降溫措施，3030分鐘后測體溫，測得的體溫分鐘后測體溫，測得的

15、體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈繪制在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈 “ “”表表示，并用示，并用紅虛線紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在在兩格之間線上兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單三、體溫單體溫單體溫不升者，在3535線處畫藍叉“”，在藍叉下方畫箭頭“”，長度不超過2 2小格。三、體溫單三、體溫單體溫單當脈率與心率不一致時，心率以紅當脈率與心率不一致時，心率以紅“”表示，脈率表示，脈率以紅以紅“”表

16、示，并分別連線，兩曲線間用表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線紅斜線填填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。率曲線。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “脈搏或心率脈搏或心率”的記錄的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內。脈搏用紅鉛筆應時間格內。脈搏用紅鉛筆“”表示，相鄰兩次表示，相鄰兩次脈率以脈率以紅線紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記藍藍“”外劃紅外劃紅“ ” ”表示。如相鄰兩次體溫、脈表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用搏

17、均重疊時，中間用紅線紅線相連。相連?！绑w溫體溫”的記錄的記錄 病人請假或因故離院，需經醫(yī)師批準，履行相應手病人請假或因故離院，需經醫(yī)師批準，履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間注明續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間注明“請假請假”，前，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護理記錄單（或交班報告本）上。護理記錄單（或交班報告本）上。 體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單大便失禁或人工肛門者用大便失禁或人工肛門者用“* *”表示，灌腸表

18、示，灌腸 以以“E E”表表示，如示，如“0/E0/E”表示灌腸表示灌腸1 1次后無大便；次后無大便；“1/E1/E”表示灌表示灌腸后排便腸后排便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌腸后又排次，灌腸后又排便便2 2次，次，“* */E/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用腸后排便不用“E”E”表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “大便次數(shù)大便次數(shù)”欄欄 記錄患者前一日記錄患

19、者前一日2424小時的大便次數(shù)，用小時的大便次數(shù)，用藍鉛筆藍鉛筆記錄記錄在當日的大便欄內。在當日的大便欄內。 “呼吸呼吸”欄欄 1. 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內，相鄰兩次呼吸呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，次數(shù)應上下錯開，先上后下先上后下填寫。填寫。 2. 2. 應用機械通氣的患者，記錄時用應用機械通氣的患者，記錄時用“R R”表示，記表示，記錄在相應時間欄內。錄在相應時間欄內。體溫單三、體溫單體溫單 18181818181820202222R RR RR R三、體溫單體溫單大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便

20、失禁和假肛，均用“ ”表示表示灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 12 2/E /E ”表示自行排便1 1次、灌腸后又有、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 211/E三、體溫單總入量總入量/ /出量每出量每2424小時總結小時總結、填寫一次，不足、填寫一次，不足2424小時小時的以實際時間總結、填寫，例如，的以實際時間總結、填寫，例如，1212小時內總入量小時內總入量800ml800ml，記為，記為“12h 80012h 800”。體體溫溫單單填填寫寫要

21、要求求 “總入量、總出量總入量、總出量”欄欄 出入量用出入量用藍黑藍黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內。入量欄內。入量包括入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內的液體、藥物等；出量包括：尿飲水量、注入體內的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等?！把獕貉獕骸睓跈?血壓用藍黑或墨水筆填寫，采用分數(shù)式（收縮壓血壓用藍黑或墨水筆填寫，采用分數(shù)式（收縮壓/ /舒舒張壓）表示。張壓）表示。 新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情新入院患者及時測量血壓并記錄

22、，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。手術前后，如為下肢血壓需標注。手術前后應在相應欄內填寫應在相應欄內填寫1 1次。欄目內每日可記錄兩次，如次。欄目內每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三、體溫單“過敏藥物過敏藥物”欄欄 用用紅墨水筆紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼頁碼 體溫單最下端頁碼用藍黑或墨水筆以阿拉伯數(shù)字體溫單最下端頁碼用藍黑或墨水筆以阿拉伯數(shù)字逐頁填寫。逐頁填寫。 體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “引流量引

23、流量”欄欄 記錄患者前一日記錄患者前一日2424小時的總引流量，以小時的總引流量，以mlml計算，用計算，用藍黑或黑墨水筆填寫。藍黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每每2424小時總結小時總結、填寫一次，、填寫一次，不足不足2424小時小時的以實際時的以實際時間總結、填寫。間總結、填寫?！绑w重體重”欄欄 體重用藍黑或黑墨水筆填寫，以體重用藍黑或黑墨水筆填寫，以kgkg計數(shù)。計數(shù)。 新入院患者當日應當測量體重并記錄，如患者為輪新入院患者當日應當測量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車

24、輪椅或平車”；余根據；余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 特殊情況特殊情況：病情危重或臥床不能測量者應填寫：病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥臥床床”，肢體缺如患者可寫，肢體缺如患者可寫“免測免測”。體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單Company Logo體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄應同步測量并記錄三、體溫單三、體溫單體溫單體溫單醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間及起始、停止時間應當由執(zhí)業(yè)應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書

25、醫(yī)師書寫寫。醫(yī)囑內容應當。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內醫(yī)囑只包含一個內容，下達時間具體容，下達時間具體到到分鐘分鐘。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 護士護士須及時、準確須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后方可，確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行。 一般情況下，護士一般情況下，護士不不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因。因搶救危急病人需要執(zhí)搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士行口頭醫(yī)囑時，護士應當應當復誦一遍復誦一遍，經醫(yī)，經醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救生核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即結束后，醫(yī)師應當即刻據實刻據

26、實補記醫(yī)囑補記醫(yī)囑，護，護士應當據實補記執(zhí)行士應當據實補記執(zhí)行時間并簽名。時間并簽名。四、醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑手術、轉科、分娩的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條手術、轉科、分娩的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內紅，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內紅線下正中用線下正中用紅墨水筆紅墨水筆寫明寫明 “ “術后醫(yī)囑術后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)轉入醫(yī)囑囑” ” ”、“分娩后醫(yī)囑分娩后醫(yī)囑”，然后在其下方開寫新醫(yī)，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。囑。長長期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單醫(yī)師下達停止醫(yī)囑時，護士應在相應治療單上醫(yī)師下達停止醫(yī)囑時，

27、護士應在相應治療單上注銷注銷，并在長期醫(yī)囑單停止欄，并在長期醫(yī)囑單停止欄簽全名簽全名。醫(yī)囑開。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。有效時間在有效時間在2424小時以上小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。，醫(yī)生注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上長期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，由護士將醫(yī)，由護士將醫(yī)囑內容及時分別轉抄在相應治療單上（輸血、注射、囑內容及時分別轉抄在相應治療單上（輸血、注射、口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。執(zhí)行日期、時間并簽名。醫(yī)囑單四

28、、醫(yī)囑單補記醫(yī)囑，補記醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補記，要在口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補記，要在“時間時間”欄欄內填寫補記的時間，內填寫補記的時間，“醫(yī)囑醫(yī)囑”欄內寫欄內寫“補記醫(yī)囑補記醫(yī)囑”字字樣，將需要補記的醫(yī)囑逐條按原下達時間填寫在相應樣，將需要補記的醫(yī)囑逐條按原下達時間填寫在相應的欄內。的欄內?！皥?zhí)行時間執(zhí)行時間”填寫實際的執(zhí)行時間。填寫實際的執(zhí)行時間。 長長期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單患者出院、死亡醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單的最后一項醫(yī)患者出院、死亡醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單的最后一項醫(yī)囑下劃一囑下劃一紅線紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。自行停止。長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行1 1次，在臨時醫(yī)囑單

29、及護理記錄次，在臨時醫(yī)囑單及護理記錄單上做好記錄。單上做好記錄。 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑由由醫(yī)師執(zhí)醫(yī)師執(zhí)行，在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，行，在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下正中用紅墨水筆寫在紅線下正中用紅墨水筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，在日期時，在日期時間欄內注明當天日期、時間，再用藍黑或黑墨水筆將間欄內注明當天日期、時間，再用藍黑或黑墨水筆將紅線以上有效的長期醫(yī)囑轉抄，紅線以上有效的長期醫(yī)囑轉抄，護理常規(guī)、護理級別、護理常規(guī)、護理級別、飲食、病危等醫(yī)囑重整在前飲食、病危等醫(yī)囑重整在前，其他按原日期、時間的，其他按原日期、時間的排列順序轉抄。抄錄完畢核對無誤后，由重整醫(yī)囑的排列順序轉抄。抄錄完畢核

30、對無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師和核對護士共同簽全名。醫(yī)師和核對護士共同簽全名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單藥物過敏試驗結果應使用藥物過敏試驗結果應使用紅筆紅筆填寫（填寫（+ +）、）、( (- -) )，并分別簽全名并分別簽全名( (執(zhí)行護士執(zhí)行護士/ /看結果護士看結果護士) )。 臨臨時時期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單臨時醫(yī)囑單寫錯或特殊原因需取消時，不得涂改，臨時醫(yī)囑單寫錯或特殊原因需取消時，不得涂改，應由應由醫(yī)生用醫(yī)生用紅筆紅筆在醫(yī)囑的在醫(yī)囑的起始與結尾處起始與結尾處用用紅筆紅筆標標注注“取消取消”字樣并字樣并簽全名簽全名，每頁取消不超，每頁取消不超3 3處。處。臨時即刻醫(yī)囑要在

31、醫(yī)囑開出時間的臨時即刻醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時間的10min10min內內執(zhí)行。執(zhí)行。臨時醫(yī)囑由臨時醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應由執(zhí)行醫(yī)生簽名。醫(yī)生執(zhí)行的應由執(zhí)行醫(yī)生簽名。 有效期在有效期在2424小時內小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由名，由執(zhí)行者簽名執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單護理記錄單書寫的基本要求護理記錄單書寫的基本要求護理記錄單 護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對患者

32、護理過程的客觀記錄。護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。生變化、需要監(jiān)護的患者。病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時，都必須有記錄。血等情況時，都必須有記錄。護理記錄應當根據相應專科的護理特護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

33、點設計并書寫，以簡化、實用為原則。突出中醫(yī)特色護理，辨證施護。突出中醫(yī)特色護理，辨證施護。 記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的時間、根據專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。治療和護理措施、護士簽名、頁碼等?？偪傮w體要要求求護理記錄單護理記錄單病房病房1.一般護理記錄單一般護理記錄單2.重癥護理記錄重癥護理記錄3.病室交班報告病室交班報告手術室手術室1.手術

34、清點記錄單手術清點記錄單2.手術安全核查記手術安全核查記錄單錄單護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單1記錄對象：記錄對象：一級護理患者一級護理患者2記錄內容包括：記錄內容包括：患者姓名、科別、床號、患者姓名、科別、床號、性別、年齡、住院號、性別、年齡、住院號、頁碼、記錄日期時間，頁碼、記錄日期時間，記錄時間具體到分，病記錄時間具體到分，病情觀察及護理措施，效情觀察及護理措施，效果評價，護士簽名等。果評價，護士簽名等。突出中醫(yī)辨證施護。突出中醫(yī)辨證施護。3記錄頻次：記錄頻次：每天記錄每天記錄1 1次；次；有病情變化或特殊有病情變化或特殊檢查治療時應當隨檢查治療時應當隨時記錄。時記錄。

35、護理記錄單一般護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單（附件） 1記錄對象：記錄對象：病情危重、大手病情危重、大手術后和需要嚴密術后和需要嚴密觀察病情的患者觀察病情的患者2記錄內容包括：記錄內容包括：姓名、科室、性別、年姓名、科室、性別、年齡、床號、住院號、日齡、床號、住院號、日期、時間、生命體征、期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、簽出入量、病情觀察、簽名等，記錄時間具體到名等，記錄時間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施分鐘，突出中醫(yī)辨證施護。護。3記錄頻次：記錄頻次：原則上隨病情變化原則上隨病情變化及時記錄。日間至及時記錄。日間至少少2h2h記錄記錄1 1次，夜次，夜間至少間至少4h4h

36、記錄記錄1 1次。次。護理記錄單五、護理記錄單“日期日期/時間時間”欄欄 第一格應記錄年、月、日，以下只第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。寫月、日，跨年的應加記年份。 “體溫、脈搏、呼體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧吸、血壓、血氧”欄欄 只需記錄具體數(shù)值；只需記錄具體數(shù)值；“病情及治療病情及治療”內容描述應當簡明扼要、突內容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。療、護理措施要有效果評價。每次記錄后，記錄者在每次記錄后，記錄者在“簽名簽名”欄簽全名欄簽全名。每班就患者的病情、治療、護理、總出每班就

37、患者的病情、治療、護理、總出/ /入量做一入量做一次次小結小結，24h24h做一次總結做一次總結, ,在小結或總結的最后一行在小結或總結的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總入量、下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總入量、總出量，或依據病情分類計算、總結。總出量，或依據病情分類計算、總結。 “入量、出量入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項目欄液、痰液、排泄物的名稱寫在項目欄，只寫具體數(shù)值，不，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療病情及治療”欄中描述。出入欄中描述。出入

38、量包括患者量包括患者24h內內所有的入量和出量，應班班總結，夜班所有的入量和出量，應班班總結，夜班總結總結24h總量?？偨Y的出入量總量?？偨Y的出入量在文字下劃一橫線在文字下劃一橫線后記錄在后記錄在對應的出入量欄內。對應的出入量欄內。重重癥癥護護理理單單填填寫寫說說明明重癥護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單 1手術清點記錄：手術清點記錄： 是指巡回護士對手是指巡回護士對手術患者術中所用血液、術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即應當在手術結束后即時完成。手術清點記時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。錄應當另頁書寫。 2記錄內

39、容包括：記錄內容包括：患者姓名、住院病歷患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術日期、手術名稱、術中所用各種器械和術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械巡回護士和手術器械護士簽名等。護士簽名等。護理記錄單五、護理記錄單手術開始時前手術開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準手術包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準確填寫。確填寫。手術中手術中追加的器械、敷料應及時記錄。追加的器械、敷料應及時記錄。在清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的在清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、

40、敷料的數(shù)量與術前不符或器械數(shù)量與術前不符或器械有缺損有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如經查找，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如經查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術清點記錄單上的手術清點記錄單上的“其他其他”欄內注明，并由手術欄內注明，并由手術醫(yī)師醫(yī)師簽簽名名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽名。手術完畢手術完畢，巡回護士將手術清點記錄單放于病人病歷內。，巡回護士將手術清點記錄單放于病人病歷內。手術無菌包的滅菌指示卡和和手術植入物（如人工關節(jié)、手術無菌包的滅菌指示卡和和

41、手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標識人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標識，經檢查，經檢查后粘貼于手術清點記錄單的背面。后粘貼于手術清點記錄單的背面。 手手填術填術寫清寫清說點說點明護明護 理理 單單手術過程中需交接班時手術過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。并由巡回護士如實記錄。體腔關閉前體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。臺下的器

42、械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。手術清點記錄單護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單 1參加核查人員：參加核查人員：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同完成巡回護士三方共同完成核查時段：麻醉實施前、手術開始前、病人離室前。23核查內容：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等。術中輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。主持及簽名： 有麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師主持；麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、巡回護士三方確認并簽字名。護理記錄單手術安全清查記錄單五、護理記錄單 護理病室交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、

43、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。 護理記錄單五、護理記錄單 護理記錄單五、護理記錄單白班白班用碳素墨水筆填寫，用碳素墨水筆填寫，夜間夜間用用紅色筆紅色筆填寫。填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。楣欄項目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。楣欄項目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。出科患者：出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。記錄床號、姓名、診斷、轉歸。出院出院：床號、姓名、診斷、轉歸：床號、姓名、診斷、轉歸 。轉出轉出：床號、姓名、診斷、于：床號、姓名、診斷、于 時時分轉至分轉至 科?？?。死亡死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內容詳見危重患：

44、床號、姓名、診斷、死亡，內容詳見危重患者護理記錄。者護理記錄。入院患者及轉入患者入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性接內容。其重點內容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報明報 告告 書寫順序：書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病

45、危）、當日手術患者、病情變化患者、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。情況的患者。 護理記錄單五、護理記錄單病重（病危）患者：病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。錄單上。 護理交接班報告至少在科室保存護理交接班報告至少在科室保存1 1年，不納入年，不納入病案保存病案保存。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報明報 告告 交接班本書寫格式交接班本書寫格式 出院與入院病人之

46、間，空一行。出院與入院病人之間，空一行。 出院病人之間逐行書寫，無需空行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。 新入院病人之間，無需空行。新入院病人之間，無需空行。 病危病危/ /重病人無特殊記錄內容者，之間無需空行。重病人無特殊記錄內容者，之間無需空行。病室交班報告護理記錄單五、護理記錄單補充說明補充說明存放在住院大病歷內存放在住院大病歷內的護理文書：的護理文書：體溫單體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單手術清點記錄單手術清點記錄單不存放在住院大病歷不存放在住院大病歷內的護理文書：內的護理文書：護理日夜交班報告護理日夜交班報告（保存保存1 1年年）體溫記錄本體溫

47、記錄本（保存保存3 3月）月）護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單體溫單：體溫單：血壓：血壓：新入院患者測一次并記錄；根據患者病情及新入院患者測一次并記錄；根據患者病情及 醫(yī)囑測量并記錄；醫(yī)囑測量并記錄；體重：體重：新入院患者測一次并記錄；根據患者病情及醫(yī)新入院患者測一次并記錄；根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。囑測量并記錄。重癥護理記錄單：重癥護理記錄單：適用于病重（病危）患者，原適用于病重（病危）患者，原則上隨病情變化及時記錄。日間至少則上隨病情變化及時記錄。日間至少2h2h記錄記錄1 1次，次，夜間至少夜間至少4h4h記錄記錄1 1次。次。病室交班報告：病室交班報告：出科（出院、轉出、死亡）、

48、入科（入出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。有特殊情況的患者。 小小結結一般護理記錄單：一般護理記錄單： 適用于一級護理患者，每天記適用于一級護理患者，每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄一次，有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。錄。各種表格書寫體例護理記錄單目前形勢 20122012年年 中醫(yī)院三級甲等中醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復審醫(yī)院復審三個文件：三個文件： 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)局關于印發(fā)中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范的通知的通知衛(wèi)生部辦公廳關于在衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護醫(yī)療機構推行表格式護理文件的通知理文件的通知衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)20102010年年“優(yōu)質護理服優(yōu)質護理服務示范工程務示范工程”活動方案活動方案的通知的通知目前形勢目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文件的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)