急性腎損傷定義診斷及防治進(jìn)展

1、急性腎損傷定急性腎損傷定義、診斷義、診斷及防治進(jìn)展及防治進(jìn)展命名命名 在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury newwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF）。 Renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。 與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，F(xiàn)arley SJ指

2、出，精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。定義及診斷定義及診斷 并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：30 多種； 其中最被廣泛接受的是PICARD 研究使用的定義：當(dāng)基線血肌酐1.5mg/dl 時(shí)，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 時(shí)，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。 2002 年，ADQI 第二次會(huì)議提出了AKI/ARF 的RIFLE 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failu

3、re）和2 個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。 2004 年，來自ASN、ISN 和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE 基礎(chǔ)上對(duì)AKI 的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。 AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加

4、0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時(shí)。并將AKI 分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI 分期與RIFLE 的區(qū)別主要有：1.去掉了L 和E 兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；2.去掉了GFR 的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR 變化；3.Scr 絕對(duì)值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。新的診斷標(biāo)記物新的診斷標(biāo)記

5、物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。但是，血肌酐并非一個(gè)敏感的指標(biāo)，而且從血肌酐代謝與分布的生理學(xué)來看，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。 目前有很多關(guān)于AKI 早期診斷標(biāo)記物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。 此外，針對(duì)急性腎小球疾病引起AKI、急

6、性間質(zhì)性腎炎（特別是藥物引起的AIN）的生物標(biāo)志物，目前國際上尚缺乏相關(guān)的研究。預(yù)防和治療預(yù)防和治療 一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI 2004 年在意大利Vicenza 舉行第四次會(huì)議，經(jīng)會(huì)議討論，給予臨床建議和指南如下： （1）盡可能避免使用腎毒性藥物； （2）早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D 級(jí)），對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效； （3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率

7、（I、B 級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級(jí)），但口服效果差（C 級(jí)）； （4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級(jí)）； （5）及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。 二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。 ADQI 臨床建議和指南如下： （1）必須避免低血壓（SAP80mmHg），支持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)（如膿毒癥休克）首

8、選去甲腎上腺素； （2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。 腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的終末期腎?。?ESRD） 的RRT。但AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強(qiáng)營養(yǎng)治療，需要更多的液體攝入，這些均需要不同的治療模式。 而且，AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率，還要最大限度地恢復(fù)其腎功能，如何進(jìn)行RRT 對(duì)患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析方式的選擇仍是目前AKI 臨床研究的重點(diǎn)。 目前有很多關(guān)于AKI 早期診斷標(biāo)記

9、物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。預(yù)防和治療預(yù)防和治療 一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI 2004 年在意大利Vicenza 舉行第四次會(huì)議，經(jīng)會(huì)議討論，給予臨床建議和指南如下： （3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率（I、B 級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級(jí)），但口服效果差（C 級(jí)）； （4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體