急性心梗教學查房

1、 護護 理理 教教 學學 查查 房房 急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction查房目標查房目標1 1、掌握掌握急性心肌梗死的概念及臨床表急性心肌梗死的概念及臨床表現(xiàn)現(xiàn)。2 2、掌握掌握急性心肌梗死的觀察護理要點。急性心肌梗死的觀察護理要點。3 3、掌握掌握急性心肌梗死的健康指導。急性心肌梗死的健康指導。查房程序查房程序 病例匯報病例匯報 護理查體護理查體 知識回顧知識回顧 討論分析討論分析 病例匯報病例匯報 患者患者: :陳貴林，男性，陳貴林，男性，4141歲，主因歲，主因“勞力性勞力性胸痛胸痛3 3年，加重年，加重2 2天天”入院，入院后仍訴胸痛，入院

2、，入院后仍訴胸痛，心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向咽部放射，伴有出心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，無明顯胸悶、氣短、心悸、惡心、嘔吐汗，無明顯胸悶、氣短、心悸、惡心、嘔吐等不適。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴管、等不適。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴管、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、平穩(wěn)降壓、抑酸保護胃粘調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、平穩(wěn)降壓、抑酸保護胃粘膜、鎮(zhèn)靜等對癥治療。膜、鎮(zhèn)靜等對癥治療。 入院入院生命體征生命體征相關檢查相關檢查神清，推入神清，推入病房病房。 T T:36.4:36.4P P: : 7070次次/ /分分R R: 20: 20次次/ /分分BPBP: 1: 15 50/0/1 11010mmHgmmH

3、g CKCK- -MB:21.6ng/mlMB:21.6ng/mlMYO:305ng/mlMYO:305ng/mlTNI:0.75ng/mlTNI:0.75ng/ml身高身高: 172cm: 172cm體重體重 :73kg:73kg 一般情況一般情況病例導入病例導入 既往病史：既往病史：高脂血癥、重度脂肪肝病史高脂血癥、重度脂肪肝病史5 5年；高血壓病史半年，年；高血壓病史半年，最高最高150/110mmHg150/110mmHg，服用硝苯地平片，血壓控制不平穩(wěn)。否認，服用硝苯地平片，血壓控制不平穩(wěn)。否認糖尿病、肝炎、結(jié)核病史；否認藥物過敏史。闌尾炎術后糖尿病、肝炎、結(jié)核病史；否認藥物過敏史。

4、闌尾炎術后1010余余年，有慢性腸炎病史。年，有慢性腸炎病史。 初步診斷：初步診斷：1 1、冠心病、冠心病 非非STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死 心功能心功能I I級（級（KillipKillip分級）分級） 2 2、高血壓病（、高血壓?。? 3級級 極高危）極高危） 3 3、混合性高脂血癥、混合性高脂血癥 4 4、脂肪肝（重度）。、脂肪肝（重度）。 1病危病危特級護理特級護理低鹽低脂飲食，低鹽低脂飲食，絕對臥床休息，絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧低流量吸氧 2阿司匹林阿司匹林0.1g/QD波利維波利維150mg/QD氟伐他汀氟伐他汀40mg/QN倍他樂克倍他

5、樂克37.5mg/Bid坎地沙坦坎地沙坦8mg/QD 治治療療 3長期靜滴：長期靜滴：5%GS250ml+5%GS250ml+丹紅丹紅4040ml 1/ml 1/日日5 5%GS%GS25250ml+0ml+左卡左卡尼汀尼汀4.0 g 1/4.0 g 1/日日4 臨時泵入：臨時泵入：硝酸甘油25mg,20ug/min靜脈持續(xù)泵入于10月9日十時遵醫(yī)囑調(diào)至10ug/min于10月10日十一時遵醫(yī)囑暫停泵入 實驗室檢查實驗室檢查 肌酸激酶肌酸激酶 432U/L432U/L肌酸酶同功酶肌酸酶同功酶41U/L41U/L甘油三酯甘油三酯2.93mmol/L2.93mmol/L總膽固醇總膽固醇 6.97m

6、mol/L6.97mmol/L，腹部彩超示：腹部彩超示：脂肪肝（重度）脂肪肝（重度）白細胞白細胞1 12 2. .3737109/L109/L心臟彩超示：心臟彩超示：左房略大左房略大左室前壁搏幅減左室前壁搏幅減低低EF: EF: 5151% % 心電圖心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導聯(lián)ST段抬高 2014-10-8心電圖心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導聯(lián)ST段抬高 2014-10-10心電圖心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導聯(lián)ST段抬高 2014-10-14一、定義：是在冠狀動脈病變的基礎，發(fā)生血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。 二、病因和發(fā)病機

7、制 基本病因是冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，造成血管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而此時側(cè)支循環(huán)還沒有充分建立起來，在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死 斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜外膜臨床表現(xiàn)先兆（ 50%81.2%）在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)心絞痛（初發(fā)型心絞痛）原有心絞痛加重（惡化性心絞痛）臨床表現(xiàn) 癥狀 （疼痛）疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同疼痛程度較重持續(xù)時間較長含用硝酸甘油都不能緩解患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感 部分患者疼痛位于上腹部、放射至下頜、頸部、背部

8、、咽部疼痛的特點臨床表現(xiàn) 癥狀（全身癥狀 ）有發(fā)熱（體溫很少超過39度，持續(xù)約1周）心動過速血沉增快白細胞增高壞死物質(zhì)吸收所引起一般在疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 癥狀（胃腸道癥狀 ）疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激心排血量降低組織灌注不足體征 （一）心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致10%20%在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音為反應性纖維性心包炎所致可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律心尖區(qū)第一心音減弱體征（二）除極早期血壓可增高外幾乎所有患者血壓都有降低原有高血壓者，可能不再恢復到起病

9、前的水平血壓并發(fā)癥并發(fā)癥二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克是最常見的并發(fā)癥（75%-95%）。多發(fā)生在起病12天，而以24小時內(nèi)最多見，以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或呈RonT，常為心室顫動的先兆。AVB和束支阻滯也較多見，前壁AMI如發(fā)生AVB表明梗死范圍廣泛，病情嚴重。并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克主要是急性左心衰，可在起病最初幾天發(fā)生，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率32%48%。右心室心肌梗死者一開始即出現(xiàn)右心室衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休

10、克并發(fā)癥并發(fā)癥最致命的并發(fā)癥。心源性休克，為心肌廣泛（40%以上）壞死，多在起病數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者。心排血量急劇下降所致。休克表現(xiàn)有煩躁不安、皮膚濕冷、神志遲鈍、脈細而快、血壓下降。并發(fā)癥心臟破裂心臟破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗塞后綜合癥心肌梗塞后綜合癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂并發(fā)癥心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持續(xù)30分鐘以上 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化心肌梗死的定位導聯(lián)心肌梗死的定位導聯(lián)V1V3 導聯(lián) 前間壁 V3V5 導聯(lián) 前壁V1V5導聯(lián) 廣泛前壁 、avF 導聯(lián) 下壁 、avL 導聯(lián) 高側(cè)壁 V7V8 導聯(lián)

11、正后壁該患者存在哪些護理該患者存在哪些護理問題？問題？護理問題護理問題 1.疼痛疼痛 與心肌缺血壞死有關。與心肌缺血壞死有關。 2.自理缺陷自理缺陷 與絕對臥床休息有關。與絕對臥床休息有關。 3.便秘便秘 與活動量少有關。與活動量少有關。 4.恐懼恐懼 與害怕急性心肌梗死導致死亡有與害怕急性心肌梗死導致死亡有 關關 護理、觀察要點是什護理、觀察要點是什么？么？護理評估護理評估 1.1.心前區(qū)疼痛的劇烈程度心前區(qū)疼痛的劇烈程度 觀察疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否緩觀察疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否緩解。解。 2.2.血清心肌酶血清心肌酶

12、 觀察酶峰有無提前。觀察酶峰有無提前。 3.3.心電圖的演變過程心電圖的演變過程 觀察抬高的觀察抬高的S-TS-T段及段及S ST T-T-T的變化。的變化。護理措施護理措施 （二）?？谱o理。（二）?？谱o理。 1.1.疼痛的護理疼痛的護理 積極采取止痛措施，遵醫(yī)囑給度冷丁積極采取止痛措施，遵醫(yī)囑給度冷丁5050100mg100mg 肌肉注射。若病人心情緊張、恐懼等，應給予及時安慰，做好肌肉注射。若病人心情緊張、恐懼等，應給予及時安慰，做好心理疏導。心理疏導。 2.2.活動指導活動指導 可根據(jù)病情分為三個階段。第一階段絕對臥床可根據(jù)病情分為三個階段。第一階段絕對臥床休息。休息。由護理人員協(xié)助洗漱

13、、飲食、大小便，并對其進行被動肢體活由護理人員協(xié)助洗漱、飲食、大小便，并對其進行被動肢體活動。動。第二階段為床上活動階段。抬高床頭，使病人容易起身，在床第二階段為床上活動階段。抬高床頭，使病人容易起身，在床上進上進行四肢活動或輕微動作。第三階段為離床活動?？捎纱策呎玖⑿兴闹顒踊蜉p微動作。第三階段為離床活動?？捎纱策呎玖⒅潦抑潦覂?nèi)緩步走動，教病人使用病房中的活動設備，如床欄桿、椅背、內(nèi)緩步走動，教病人使用病房中的活動設備，如床欄桿、椅背、走廊的扶手等等。活動量漸增，要詢問病人有無心慌、胸悶等走廊的扶手等等?；顒恿繚u增，要詢問病人有無心慌、胸悶等不不適，若有異常，立即停止活動。適，若有異常，立即

14、停止活動。 3.3.防止便秘防止便秘 囑病人不要用力排便，嚴禁在急性期內(nèi)下床排囑病人不要用力排便，嚴禁在急性期內(nèi)下床排便。便。若若2 23 3天無排便，可給緩瀉劑或開賽露通便，必要時可進行溫天無排便，可給緩瀉劑或開賽露通便，必要時可進行溫鹽水鹽水低壓灌腸。低壓灌腸。 胸痛的護理 1、囑患者急性期絕對臥床休息、囑患者急性期絕對臥床休息3天。天。 2、嚴密監(jiān)測病情，、嚴密監(jiān)測病情，觀察觀察疼痛疼痛發(fā)作時間發(fā)作時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)、部位、性質(zhì)、持續(xù)時時 間，注意詢問發(fā)生胸痛前后有無誘因。間，注意詢問發(fā)生胸痛前后有無誘因。 3、心前區(qū)疼痛時遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山梨脂，舌、心前區(qū)疼痛時遵醫(yī)囑給予

15、硝酸甘油或硝酸異山梨脂，舌下含服下含服 或靜脈泵入，注意監(jiān)測血壓，必要是給與嗎啡或哌替啶或靜脈泵入，注意監(jiān)測血壓，必要是給與嗎啡或哌替啶止痛，止痛， 隨時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無隨時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑呼吸抑 制，脈搏加速等不良反應。制，脈搏加速等不良反應。 4、低流量持續(xù)吸氧、低流量持續(xù)吸氧2-4升升/分，經(jīng)皮血氧飽和度波動在分，經(jīng)皮血氧飽和度波動在94%- 100%。 5、加強病人心理護理，戰(zhàn)勝疾病的信心。、加強病人心理護理，戰(zhàn)勝疾病的信心。 （三）病情觀察。（三）病情觀察。 經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人面色、心率、經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人

16、面色、心率、呼吸及血壓的變化，觀察有無心律失常及心源呼吸及血壓的變化，觀察有無心律失常及心源性休克的發(fā)生。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，如有異性休克的發(fā)生。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，如有異常應及時報告醫(yī)生并做好記錄常應及時報告醫(yī)生并做好記錄護理措施 如何對該患者進行健康如何對該患者進行健康教育教育 ？健康教育健康教育 （一）環(huán)境適宜（一）環(huán)境適宜 保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫度保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫度20-2220-22，濕，濕 度度50% - 70% 50% - 70% . . （二）飲食選擇（二）飲食選擇 選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖類飲選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖類飲 食，多吃蔬菜

17、、保持大便通暢。食，多吃蔬菜、保持大便通暢。（三）合理安排日常活動（三）合理安排日?；顒?調(diào)整生活方式，保證充足睡眠，逐步增加調(diào)整生活方式，保證充足睡眠，逐步增加 活動量，活動量，6周后可進行步行鍛煉，打太極拳等。如出現(xiàn)胸痛、周后可進行步行鍛煉，打太極拳等。如出現(xiàn)胸痛、 呼吸困難、心悸、頭暈應暫時中斷或減輕活動量。呼吸困難、心悸、頭暈應暫時中斷或減輕活動量。 （四）心理衛(wèi)生（四）心理衛(wèi)生 保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人懂得保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人懂得避免精避免精 神緊張和情緒激動的重要性，防止疾病再次復發(fā)。神緊張和情緒激動的重要性，防止疾病再次復發(fā)。 （五）醫(yī)療護理措

18、施的配合（五）醫(yī)療護理措施的配合 指導病人正確的用藥方法，如心絞痛發(fā)指導病人正確的用藥方法，如心絞痛發(fā)作時可作時可 給硝酸甘油給硝酸甘油1-2片舌下含服。溶栓治療過程中及用藥后，有片舌下含服。溶栓治療過程中及用藥后，有無出血傾無出血傾 向，如有皮膚出血點，鼻內(nèi)出血等，及時報告醫(yī)護人員。向，如有皮膚出血點，鼻內(nèi)出血等，及時報告醫(yī)護人員。 病例匯報病例匯報 患者患者: :陳貴林，男性，陳貴林，男性，4141歲，主因歲，主因“勞力性勞力性胸痛胸痛3 3年，加重年，加重2 2天天”入院，入院后仍訴胸痛，入院，入院后仍訴胸痛，心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向咽部放射，伴有出心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，無明顯胸悶、氣短、心悸、惡心、嘔吐汗，無明顯胸悶、氣短、心悸、惡心、嘔吐等不適。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴管、等不適。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴管、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、平穩(wěn)降壓、抑酸保護胃粘調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、平穩(wěn)降壓、抑酸保護胃粘膜、鎮(zhèn)靜等