醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)

1、關(guān)于醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共17頁(yè)什么是醫(yī)療安全（不良）事件？什么是醫(yī)療安全（不良）事件？ 指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。事件?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或

2、在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。良事件均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件分類分類 根據(jù)醫(yī)療不良事件造成后果的程度分為根據(jù)醫(yī)療不良事件造成后果的程度分為6類類 1.潛在不良事件：潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。 2.無(wú)傷害：無(wú)傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。 3.輕度傷害：輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處

3、理或事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。 4.中度傷害：中度傷害：需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。 5.重度傷害：重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院、延除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。 6.極重度傷害：極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾，甚至死亡。造成病人永久功能障礙或永久

4、殘疾，甚至死亡。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度意義意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免糾紛發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免糾紛發(fā)生有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有利于衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范有利于衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（不良后果事件）級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（隱患事件）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共

5、17頁(yè)不良事件的分級(jí)不良事件的分級(jí)警告事件警告事件級(jí)事件級(jí)事件不良后果事件不良后果事件級(jí)事件級(jí)事件未造成后果未造成后果事件事件級(jí)事件級(jí)事件隱患事件隱患事件級(jí)事件級(jí)事件非預(yù)期的死非預(yù)期的死亡，或是非亡，或是非疾病自然進(jìn)疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造展過(guò)程中造成永久性功成永久性功能喪失能喪失在疾病醫(yī)療在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因過(guò)程中是因診療活動(dòng)而診療活動(dòng)而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者機(jī)體與功能機(jī)體與功能損害損害雖然發(fā)生的錯(cuò)雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與給患者機(jī)體與功能造成任何功能造成任何損害，或有輕損害，或有輕微后果而不需微后果而不需任何處理可完任何處理可完全康復(fù)全康復(fù)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)由

6、于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成錯(cuò)誤，未形成事實(shí)事實(shí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共17頁(yè)不良事件報(bào)告制度及流程不良事件報(bào)告制度及流程1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)法律，行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。療服務(wù)職業(yè)道德。2、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，遵循早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的原則，當(dāng)事、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，遵循早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的原則，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。如為一般醫(yī)療不良事件，科人應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。如為一般醫(yī)療不良事件，科室負(fù)責(zé)人以書(shū)面形式在室負(fù)責(zé)人以書(shū)面形式在一

7、周內(nèi)一周內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表報(bào)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表報(bào)告醫(yī)務(wù)科告醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部核實(shí)后，報(bào)分管院長(zhǎng)。護(hù)理部核實(shí)后，報(bào)分管院長(zhǎng)。嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害及以上）或情況緊急者應(yīng)在嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害及以上）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，事后在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，事后在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。填不良事件報(bào)告表?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共17頁(yè)不良事件報(bào)告制度及流程不良事件報(bào)告制度及流程3、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人、主管部門(mén)應(yīng)、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人、主管部門(mén)應(yīng)積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消

8、除不良后果。有關(guān)的積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。擅自涂改、銷毀。4、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)療不良醫(yī)療不良事件報(bào)告表事件報(bào)告表”，并登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、，并登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查、分析，確定事件的組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查、分析，確定

9、事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)，跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)，跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的醫(yī)療安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制對(duì)病區(qū)的醫(yī)療安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。訂相關(guān)的防范措施。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共17頁(yè)不良事件報(bào)告制度及流程不良事件報(bào)告制度及流程5、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將討論結(jié)果分別上報(bào)醫(yī)務(wù)科、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將討論結(jié)果分別上報(bào)醫(yī)務(wù)科/護(hù)護(hù)理部，一般不良事件由醫(yī)務(wù)科理部，一般不良事件由醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部提出處理意見(jiàn)，如屬嚴(yán)重護(hù)理部提出處理意見(jiàn)，如屬嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害及以上），需提交醫(yī)院醫(yī)療事故管理不良事件（產(chǎn)生

10、重度傷害及以上），需提交醫(yī)院醫(yī)療事故管理委員會(huì)討論決定。造成不良影響時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)做好有關(guān)善后委員會(huì)討論決定。造成不良影響時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)做好有關(guān)善后工作。工作。6、各科室應(yīng)建立不良事件登記本，將不良事件發(fā)生的時(shí)、各科室應(yīng)建立不良事件登記本，將不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、主要責(zé)任人、原因分析、處理情間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、主要責(zé)任人、原因分析、處理情況、改進(jìn)措施等進(jìn)行詳細(xì)記錄。況、改進(jìn)措施等進(jìn)行詳細(xì)記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共17頁(yè)不良事件報(bào)告制度及流程不良事件報(bào)告制度及流程7、對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)本科室不良事件的人員和科室，將根據(jù)、對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)本科室不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件

11、的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰；對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰；對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)本科室或它科不良事件的人員，將根據(jù)具體情況給予本科室或它科不良事件的人員，將根據(jù)具體情況給予100500元獎(jiǎng)勵(lì)。元獎(jiǎng)勵(lì)。8、對(duì)發(fā)生不良事件且隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)、對(duì)發(fā)生不良事件且隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。濟(jì)處罰。9、不良事件報(bào)告范圍詳見(jiàn)不良事件報(bào)告表（見(jiàn)附表、不良事件報(bào)告范圍詳見(jiàn)不良事件報(bào)告表（見(jiàn)附表1），輸液、輸血不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良反應(yīng)按輸液、輸），輸液、輸血不良反應(yīng)及

12、醫(yī)療器械不良反應(yīng)按輸液、輸血、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告程序進(jìn)行上報(bào)。血、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告程序進(jìn)行上報(bào)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程不良事件不良事件填寫(xiě)填寫(xiě)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表口頭或電話上報(bào)口頭或電話上報(bào)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、政工科、職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、政工科、保衛(wèi)科）保衛(wèi)科）調(diào)查、分析、處理調(diào)查、分析、處理分析資料匯總醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)分析資料匯總醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)嚴(yán)重不良事件嚴(yán)重不良事件一般不良事件一般不良事件現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)

13、，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則保密性保密性非懲罰性非懲罰性激勵(lì)制度激勵(lì)制度公開(kāi)性公開(kāi)性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度時(shí)限醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度時(shí)限早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告一般事件（一般事件（級(jí)事件或級(jí)事件或級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為24-4824-48小時(shí)以內(nèi)；小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件（嚴(yán)重不良事件（級(jí)事件或級(jí)事件或級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)職能科，事后在事件的同時(shí)先電話上報(bào)職能科，事后在24-4824-48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填醫(yī)療醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

14、表安全（不良）事件報(bào)告表。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告部門(mén)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告部門(mén)醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報(bào)醫(yī)務(wù)科并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。上報(bào)醫(yī)務(wù)科并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。 護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。 感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。 藥品不良事件上報(bào)藥劑科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科。 器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。 設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。 服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)院政工科。服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)院政工科。 安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染院內(nèi)感染、輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)實(shí)行實(shí)行雙重填報(bào)雙重填報(bào)各部門(mén)次月各部門(mén)次月5 5日前將上月不良事件匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。日前將上月不良事件匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共17頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告激勵(lì)措施醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告激勵(lì)措施經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或隱患，能及經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或隱患，