穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療

1、穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療前言 心絞痛-臨床綜合征 1772年：William Heberden 首先提出 年齡40，西方患病率0.5% 45-54歲 55-64歲 65-74歲男性女性2015105主要內(nèi)容 診斷和臨床評價(jià) 癥狀和體征 無創(chuàng)評價(jià) 有創(chuàng)評價(jià) 危險(xiǎn)分層 治療 一般治療 藥物治療 心肌再灌注 特殊人群的治療p 穩(wěn)定型心絞痛的診斷p 穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià)p 穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療診斷-癥狀和體征典型胸痛典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不適適 體力或情緒負(fù)荷激

2、發(fā)體力或情緒負(fù)荷激發(fā) 休息和休息和/或硝酸酯可緩解或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）不典型胸痛（可疑）符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛非心源性胸痛符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)符合一項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛的臨床分類胸痛的臨床分類無創(chuàng)檢查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目診斷預(yù)后全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)CB肌酐肌酐CB空腹血糖空腹血糖BB口服糖耐量試驗(yàn)aB糖化血紅蛋白bB血脂(TC、LDL、HDL、TG)B B心肌損傷標(biāo)志物（可疑ACS）A甲狀腺功能（具臨床指征）CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查 胸部X線 懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ C） 有明顯肺部疾病

3、臨床證據(jù)的患者（B）診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級別靜息心電圖初始評價(jià)無胸痛期 C胸痛發(fā)作期 B確診病人再評價(jià)無臨床變化常規(guī)定期b C動態(tài)心電圖伴可疑心律失常 B可疑血管痙攣性心絞痛a C運(yùn)動試驗(yàn)正?？梢尚慕g痛a C診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運(yùn)動或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑 B靜息心電圖ST段壓低1mm或正在服用地高辛b C根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（1mm、起搏心律或WPW綜合征 B運(yùn)動ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問 B以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要a B設(shè)備、費(fèi)用和

4、人力資源允許時，替代運(yùn)動ECGa B患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動ECGa B冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評價(jià)a C已進(jìn)行血管造影并計(jì)劃血運(yùn)重建時，對缺血進(jìn)行定位a B運(yùn)動負(fù)荷顯像： 超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像藥物負(fù)荷顯像 不能運(yùn)動（B） 運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ B） 評價(jià)心肌的變異性（a B） 適合運(yùn)動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（a B）診斷-超聲心動圖 有助于除外其他心臟疾病 心絞痛診斷 聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。˙） 可疑心力衰竭（B） MI病史（B） ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH （C）診斷-無創(chuàng)評價(jià)冠脈 冠脈

5、CT血管造影 診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（b C） 磁共振血管成像診斷-有創(chuàng)冠脈檢查 嚴(yán)重心絞痛（B） 心臟驟停復(fù)蘇者（B） 嚴(yán)重室性心律失常（C） 血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）a 中危或高危冠脈疾病患者中，無創(chuàng)評價(jià)不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C） 曾對預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影冠狀動脈造影穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià) 臨床評價(jià) 對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 心室功能 冠脈解剖穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià) 臨床評價(jià)要點(diǎn)（B） 詳細(xì)病史：糖尿病高

6、血壓、吸煙、總膽固醇升高 體格檢查包括BMI和或腰圍， 全面的癥狀描述， 功能受損的定量評價(jià)， 即往史 心血管危險(xiǎn) 靜息心電圖根據(jù)冠脈造影分層 根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險(xiǎn)的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B） 嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B） 根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動脈瘤修復(fù)、股動脈旁路、頸動脈內(nèi)膜切除）（B）a 無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C） 對預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險(xiǎn)高（C）冠脈“正?！钡男慕g痛 非心絞痛 典型胸痛，包括部位持續(xù)時間，但主要發(fā)生在休息時（可能因血管

7、痙攣） 具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時間較長，與運(yùn)動的關(guān)系不固定），運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）心臟X綜合征“三聯(lián)征” 典型運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛 運(yùn)動負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽性 冠脈正常檢查手段 靜息心電圖（ C） 如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評價(jià)內(nèi)皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ b C ） 如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ b C ）血管痙攣/變異性心絞痛 如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ B） 典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾病（ a C

8、 ） 冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ a C ）心絞痛的臨床評價(jià)病史和體檢 ECG 實(shí)驗(yàn)室檢查評價(jià)缺血運(yùn)動ECG 或藥物/運(yùn)動顯像對缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評價(jià)不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評價(jià)和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價(jià)結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評價(jià)，具有I類適應(yīng)證 低危 中危 高危年CV死亡率1% 年CV死亡率2% 藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療冠狀動脈造影冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷

9、根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療藥物治療和和冠狀動脈造影冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG） 穩(wěn)定型心絞痛的診斷 穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價(jià) 穩(wěn)定型心絞痛的治療治療目的 改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡 。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓 減少或解除癥狀 治療性生活方式改變 藥物 血運(yùn)重建一般治療 急性發(fā)作期 吸煙 飲食和酒精 脂肪酸 維生素和抗氧化劑 高血壓、糖尿病等 運(yùn)動 精神心理 駕車 性活動

10、 就職藥物治療 改善預(yù)后改善預(yù)后 合并疾病 抗栓 阿司匹林 氯吡格雷 降脂藥物 ACE抑制劑 -阻斷劑 鈣拮抗劑 激素替代治療 緩解癥狀緩解癥狀 短效硝酸酯 長效硝酸酯 -阻斷劑 鈣拮抗劑 鉀通道開放劑 代謝類藥物改善預(yù)后的藥物治療建議I I級推薦級推薦 所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（A ） 所有冠心病病人應(yīng)用他汀類藥物。（A ） 同時有其他同時有其他ACEIACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LVLV功功能障礙、既往心肌梗死伴能障礙、既往心肌梗死伴LVLV功能障礙或糖

11、?。?yīng)給與功能障礙或糖病）應(yīng)給與ACEIACEI。 （A A ） 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服-阻斷劑。 （A ）藥物治療建議a a 級推薦級推薦 所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEIACEI（ B B ） 穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（ B ） 證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?%）給與大劑量的他汀治療。（ B）b b 級推薦級推薦 低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（ B ） 低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（ B）抗栓治療 穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治

12、療氯比格雷 胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳 不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血) 抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動Cox-2和NSAID的建議 COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險(xiǎn)，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。 如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時間。 應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。 相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。他汀治療 歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo) 總

13、膽固醇4.5mmol/L， 低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L 調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo) 有確實(shí)證據(jù)的藥物包括： 辛伐他汀40mg 普伐他汀40mg 阿托伐他汀10mg 高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mgACE抑制劑 制劑不同和劑量的差異 PEACE研究中患者的心血管危險(xiǎn)較低 基礎(chǔ)血壓更低（133/78） 非研究治療藥物的差異 他汀用藥比例（29%比70%）， 阻斷劑（40%比60%）， 抗栓治療（76%比96%） 證據(jù) 主要終點(diǎn) HOPE 26%（13-36%） EUROPA 14% （-3-28%） PEACE 5% （-19-24）ACE抑制劑 降壓作用與非降壓作用 HOPE、EU

14、ROPAEUROPA研究研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。 CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān) 沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。 ARBARB僅作為僅作為ACEIACEI不能耐受時的替代不能耐受時的替代CCB 短效CCB沒有益處 ACTION研究 比較了長效硝苯地平與安慰劑 證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒有減少。 設(shè)計(jì)上的缺陷：入選患者寬泛 亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢 沒有證據(jù)支持CC

15、B對心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者緩解癥狀治療I I級推薦級推薦 短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B） 試驗(yàn)-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護(hù) - -阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCBCCB（A A），），長效硝酸酯（長效硝酸酯（C C），），nicorandilnicorandil（C C） 如如- -阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（劑（B B）緩解癥狀治療a 級推薦級推薦

16、- -阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradineivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）b 級推薦級推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療加或替代治療-阻斷劑 選擇性 -1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢 美托洛爾 CR 200mg qd 比索洛爾 10mg qd 阿替洛爾 100mg qd/50mg bid常用藥物 目標(biāo)劑量CCB 選擇長效或緩釋劑型 證據(jù) 藥物 臨床獲益CA

17、MELOT 氨氯地平 心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE 氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION 硝苯地平 CABG選擇CCB還是-阻斷劑 應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況 如果這些因素相似，應(yīng)該以-阻斷劑為第一選擇新型抗心絞痛藥物 竇房結(jié)抑制劑竇房結(jié)抑制劑 Ivabradine 通過阻斷竇房結(jié)起搏電流 If 通道，降低靜息和運(yùn)動時的心率 代謝類藥物代謝類藥物 曲美他嗪曲美他嗪(萬爽力）和萬爽力）和ranolazine，與血流動力，與血流動力學(xué)藥物聯(lián)合學(xué)藥物聯(lián)合 代謝類藥物 (曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。 曲美他嗪（萬爽力) 的抗心絞痛療效

18、已被證實(shí), 鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動力學(xué)藥物），完全可以血液動力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬爽力) 已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（Class IIb） 必要時應(yīng)使用代謝類藥物 (曲美他嗪,萬爽力) , 作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療 （循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)） 硝酸酯類為循證醫(yī)學(xué)C級證據(jù)The European Society of Cardiology 2006Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Soc

19、iety of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381聯(lián)合藥物治療的原則 抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個體化用藥，并監(jiān)測療效 在加用第二個藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個藥物的劑量 三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物X綜合征的治療級級 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、 -阻斷劑和鈣拮抗劑（B） 高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙） 高血壓患者給與ACE抑制劑（C）a 級級 試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）b級級 類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C） 類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米

20、嗪（C）變異性心絞痛的治療 冠脈造影正常或僅有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時硝酸酯（ B）心肌血運(yùn)重建 冠狀動脈旁路移植術(shù) 經(jīng)皮冠脈介入治療血運(yùn)重建的適應(yīng)證 冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者 藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀 無創(chuàng)試驗(yàn)顯示有大量的危險(xiǎn)心肌 成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)可接受 患者傾向于介入治療，并且對這種治療方法的危險(xiǎn)充分知情。血運(yùn)重建的禁忌證 一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無癥狀，沒有接受充分的藥物治療試驗(yàn)或沒有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定 局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血 無明顯的冠脈狹窄（50%） 操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險(xiǎn)極高（10-15%死亡危險(xiǎn)），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險(xiǎn)，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。血運(yùn)重建方法的選擇 圍術(shù)期死亡率 成功的可能性，包括處理病變的技術(shù)適用性（血管成型還是外科旁路術(shù)） 再狹窄或旁路血管閉塞的危險(xiǎn) 如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開通血管或至少與CABG的效果相當(dāng)。 糖尿病的情況 所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，介入治療和外科手術(shù) 患者的意愿經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建 藥物治療后心絞痛CCS分級- ，單支血管病變（A） 藥