臨床流行病學(xué)整理

1、臨床流行病學(xué)W1流行病學(xué)的定義：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。對(duì)象：研究所關(guān)注的、具有某種特征的人群；內(nèi)容：疾病、健康狀態(tài)、其它衛(wèi)生事件任務(wù)：分布、影響因素、防治策略和措施臨床流行病學(xué)的定義：在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，引入現(xiàn)代流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法學(xué)，從患者個(gè)體的診治，擴(kuò)大到患病群體的研究，以探討疾病的病因、診斷、預(yù)防、治療一級(jí)預(yù)防等臨床規(guī)律，并進(jìn)行嚴(yán)格地設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過(guò)程中，將個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策臨床流行病學(xué)研究的

2、方法學(xué)：設(shè) 計(jì) Design 研究方案的擬定和明確。測(cè) 量 Measurement是指應(yīng)用定量方法來(lái)衡量和比較各種臨床事件。評(píng) 價(jià) Evaluation 運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀地評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和適用性。研究方法與類(lèi)型描述性研究：個(gè)案報(bào)告、病例分析、現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究、診斷試驗(yàn)分析性研究：病例對(duì)照研究 、隊(duì)列研究、巢式病例對(duì)照研究、單純病例研究實(shí)驗(yàn)性研究：臨床試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)率=某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生數(shù)/可能發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)比=發(fā)生的甲事件數(shù)/發(fā)生的乙事件數(shù)比例(proportion) 表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值。死亡頻率測(cè)量

3、指標(biāo)死亡率(mortality rate) 表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。死亡粗率(crude death rate) 指死于所有原因的死亡率，是一種未經(jīng)過(guò)調(diào)整的率。死亡專(zhuān)率：死亡率可按不同特征，如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況及病因等分別計(jì)算。病死率(case fatality rate) 表示一定時(shí)期內(nèi)（通常為年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。若某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，病死率可由死亡率和發(fā)病率推算：病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率發(fā)病頻率測(cè)量指標(biāo)發(fā)病率(incidence rate) 表示在一定期間內(nèi)(通常1年)

4、，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。累積發(fā)病率=某觀察時(shí)期內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)/該時(shí)期開(kāi)始觀察人口數(shù)發(fā)病密度ID=觀察期內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)/該人群觀察人時(shí)數(shù)罹患率(attack rate) 在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。適用小范圍和短時(shí)期的疾病流行情況，多用于急性病續(xù)發(fā)率 (secondary attack rate, SAR) 在一個(gè)家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個(gè)病例發(fā)生后，在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例稱(chēng)續(xù)發(fā)病例(有時(shí)稱(chēng)二代病例)。易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員所有易感接觸者總數(shù)的百分率稱(chēng)續(xù)發(fā)率。反映傳染性疾病傳染力強(qiáng)弱的指標(biāo)?；疾☆l率測(cè)量

5、指標(biāo)患病率(prevalence rate) 某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。可見(jiàn)患病率水平(所有病例)是隨著發(fā)病率(新病例)增高而增高，并隨著疾病恢復(fù)的加速或死亡的加速而下降。期間患病率、時(shí)點(diǎn)患病率影響患病率升高因素病程延長(zhǎng) 未治愈者的壽命延長(zhǎng) 新病例增加（發(fā)病率增高） 病例遷入 健康者遷出 易感者遷入 診斷水平提高 報(bào)告率提高影響患病率降低因素 病程縮短 病死率增高 新病例減少（發(fā)病率下降） 健康者遷入 病例遷出 治愈率提高患病率=發(fā)病率病程，當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定感染率 (infection rate)在某個(gè)時(shí)間內(nèi)能檢查的整個(gè)人群樣本中，某病現(xiàn)有感

6、染者人數(shù)所占的比例。預(yù)后測(cè)量指標(biāo)治愈率=治愈人數(shù)/同期接受治療的總?cè)藬?shù)，反映疾病防治近期效果的一個(gè)指標(biāo)生存率(survival rate)= 隨訪滿(mǎn)n年尚存活的病例數(shù)/隨訪滿(mǎn)n年的病例數(shù)殘疾失能指標(biāo)潛在減壽年數(shù)(potential years of life lost, PYLL) 指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。即死亡所造成的壽命損失。傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year, DALY)指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年 包括：DALY =早死所致的壽命損失年YLL +疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年YLD危險(xiǎn)度測(cè)量指標(biāo)p 相

7、對(duì)危險(xiǎn)度 relative risk RRp 比值比 odds ratio ORp 特異危險(xiǎn)度 attributable risk ARp 人群特異危險(xiǎn)度 populational attributable risk PARp 標(biāo)準(zhǔn)化死亡比 standardized mortality ratio SMRp 標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比 standardized incidence tatio SIRW2疾病流行強(qiáng)度散 發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無(wú)明顯聯(lián)系的散在發(fā)生。流 行：某病在某地區(qū)顯著超過(guò)該病歷年的（散發(fā)）發(fā)病率水平時(shí)。大流行：某病的發(fā)病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，人口比例大，其

8、發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)流行水平，在短時(shí)期內(nèi)流行范圍越過(guò)省界、國(guó)界，甚至洲界而波及很多國(guó)家，形成世界性流行暴 發(fā)：指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。疾病的時(shí)間、空間、人群分布時(shí)間：短期波動(dòng)、季節(jié)性、周期性、長(zhǎng)期變動(dòng)人群分布：年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、行為、宗教、婚姻、家庭、流動(dòng)人口三間綜合分析：移民流行病學(xué)W3 描述性分析個(gè)例調(diào)查定 義 又稱(chēng)個(gè)案調(diào)查或病家調(diào)查，是指對(duì)個(gè)別發(fā)生的病例、病例的家庭及周?chē)h(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。病例一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例等。兩個(gè)基本點(diǎn)

9、：一般無(wú)對(duì)照，因而在病因研究方面作用不大；往往是爆發(fā)調(diào)查的一個(gè)組成部分，是流行病學(xué)工作者和防疫工作者的基本工作之一。病例報(bào)告定 義 是臨床上詳細(xì)地介紹某種罕見(jiàn)病的單個(gè)病例或少數(shù)病例。多是報(bào)告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過(guò)程中的特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等由于病例數(shù)很少，而且有高度選擇性，故易發(fā)生偏倚。不能用來(lái)檢驗(yàn)是否真正存在著聯(lián)系。由于它固有的偏倚，以及不能估計(jì)所描述的事件的頻率或機(jī)會(huì)的作用普 查 Census優(yōu) 點(diǎn) 對(duì)象為全體目標(biāo)人群，不存在抽樣誤差； 可同時(shí)調(diào)查目標(biāo)人群中多種疾病或健康狀況的分布情況； 能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群

10、中的全部病例缺 點(diǎn) 不適用于患病率低且無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾??； 工作量大而不易細(xì)致，難免存在漏查； 調(diào)查工作人員涉及面廣，調(diào)查質(zhì)量無(wú)法保證； 耗費(fèi)人力、物力資源。橫斷面研究(Cross-sectional study)現(xiàn)況研究，研究特定時(shí)點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量 (因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系。研究特點(diǎn)：研究開(kāi)始時(shí)一般不設(shè)有對(duì)照組研究的特定時(shí)間、特定時(shí)點(diǎn)或特定時(shí)期在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系1）優(yōu)點(diǎn)常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素2）局限性難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系不能獲得

11、發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處于臨床前期而被誤定為正常人生態(tài)學(xué)研究（一）概 念描述性研究的一種類(lèi)型群體的水平上研究某種暴露因素與疾病的關(guān)系以群體為觀察和分析單位描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系探索病因線索的一種方法，一種粗線條的描述性研究（二）研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評(píng)估人群干預(yù)措施的效果W4病例對(duì)照研究定 義：選擇患有某特定疾病的病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系特 點(diǎn)疾病發(fā)生后進(jìn)行，分成病例組與對(duì)照組由果推因暴露是由研

12、究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧不能確證暴露與疾病的聯(lián)系病例對(duì)照研究的四大要素：人群、對(duì)照、病例和暴露暴 露：研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量。病例與對(duì)照不匹配：又稱(chēng)成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例病例與對(duì)照匹配：匹配或稱(chēng)配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾，包括頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配頻數(shù)匹配（又稱(chēng)成組匹配） 匹配因素所占比例在對(duì)照組與病例組一致

13、個(gè)體匹配 給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同匹配法注意事項(xiàng)v慎重選擇匹配因素v可疑病因決不能作為匹配因素v比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過(guò)1:4v匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度病例種類(lèi)：新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。最好選取新發(fā)病例，以免記憶或者由于發(fā)病后改變了與暴露因素的關(guān)系帶來(lái)偏倚。計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度病例對(duì)照研究中可用“比值比”(odds ratio, OR)來(lái)估計(jì)率比 (RR)。選擇偏倚 (selective b

14、ias)（1）入院率偏倚(admission rate bias)控制方法：從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例；也可設(shè)計(jì)兩個(gè)或多個(gè)對(duì)照。（2）現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidence bias)控制方法：選擇新發(fā)病例（3）無(wú)應(yīng)答偏倚控制方法：應(yīng)在設(shè)計(jì)過(guò)程中加以控制，盡量減少失訪率和無(wú)應(yīng)答率。信息偏倚 (information bias)（1）回憶偏倚 (recall bias)控制方法：采用盲法收集資料，采用客觀標(biāo)準(zhǔn)獲得資料，收集資料應(yīng)廣泛、詳細(xì)（2）觀察偏倚 (observational bias)控制方法：設(shè)計(jì)好調(diào)查表，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量控制混雜偏倚 (

15、confounding bias)一些既與疾病有關(guān)又與病因因素有聯(lián)系的因素可能引起偏倚控制方法：設(shè)計(jì)時(shí)采取限制和匹配的方法；分析時(shí)采用分層分析、多元分析等病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)：省時(shí)、省力、費(fèi)用低 適用于罕見(jiàn)病的研究 適用于潛伏期較長(zhǎng)的疾病的研究 允許同時(shí)調(diào)查分析許多因素 醫(yī)德問(wèn)題少缺 點(diǎn)：容易受偏倚的影響對(duì)照組的正確選擇有時(shí)會(huì)發(fā)生困難 暴露和疾病的時(shí)間順序不易確定 不能確定暴露與非暴露組的發(fā)病率對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有總體人群；病例不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點(diǎn)W5隊(duì)列研究定 義：將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分為亞

16、組，追蹤觀察一定的時(shí)間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。隊(duì)列 (cohort) 一個(gè)特定的研究人群組，有共同經(jīng)歷或狀態(tài)的一群人。危險(xiǎn)因素 (risk factor) 引起某特定結(jié)局(如疾病)發(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子。隊(duì)列研究的特點(diǎn)根據(jù)暴露自然存在的狀態(tài)分組，屬于觀察法 設(shè)立對(duì)照組 從因到果的研究，可確定因果聯(lián)系 可計(jì)算研究人群的發(fā)病率 研究對(duì)象由可能患所研究疾病的個(gè)體組成 尤其適合于暴露率低的危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系的研究 觀察時(shí)間一般較長(zhǎng)前瞻性隊(duì)列研究 Prospective Cohort Study研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)

17、在(concurrent) 根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)優(yōu) 點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺 點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)影響可行性歷史性隊(duì)列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)缺 點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料優(yōu) 點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到

18、果省時(shí)、省力、出結(jié)果快雙向性隊(duì)列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study研究隊(duì)列的確定是過(guò)去根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)基線資料：在選定研究對(duì)象后必須詳細(xì)搜集每個(gè)研究對(duì)象在研究開(kāi)始時(shí)的基本情況，包括暴露的資料及個(gè)體的其他信息，稱(chēng)為基線信息或信息本底。累積發(fā)病率(cumulative incidence, CI)某觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)/同期的暴露人口數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR），率比，p1=a/n1,為暴露組的率 p0=c/n0為非暴露組的率RR反映了暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR=p1/p0歸因危險(xiǎn)度

19、（attributable risk，AR），率差，AR反映了發(fā)病的危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。AR=RRp0-p0=p1-p0歸因危險(xiǎn)度百分比（attributable risk percent，AR）說(shuō)明在暴露者中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病或死亡占暴露者發(fā)病或死亡的百分比。AR=(p1-p0)/p1=(RR-1)/RR人群歸因危險(xiǎn)度（population attributable risk，PAR）PAR=pe-p0，式中pe表示全人群某病發(fā)病率或死亡率，p0為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。PAR是測(cè)量人群中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病率或死亡率。人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR）PAR%=(p

20、e-p0)/pe，PAR是人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病或死亡占人群發(fā)病或死亡的百分比。隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)資料可靠，一般不存在回憶偏倚 先因后果的研究，時(shí)相關(guān)系明確 能充分而直接地分析暴露的病因作用，是實(shí)驗(yàn)性研究難以實(shí)施時(shí)的最佳方案 可評(píng)價(jià)暴露因素與多種疾病的關(guān)系 有助于了解人群疾病的自然史缺 點(diǎn)不適用于罕見(jiàn)疾病的病因研究實(shí)施一般較為困難所需的人力、物力投入較大受非盲因素影響資料分析較復(fù)雜W6 實(shí)驗(yàn)性研究定義 一類(lèi)在人為控制一些條件和因素的基礎(chǔ)上，主動(dòng)給予研究對(duì)象某種干預(yù)措施，繼而觀察或觀測(cè)由此引起的結(jié)構(gòu)、功能、生化或疾病過(guò)程的變化，通過(guò)對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析，揭示客觀事物發(fā)生發(fā)展規(guī)律的研究方法

21、。特點(diǎn) 是研究者能人為設(shè)置處理因素；研究對(duì)象接受處理因素的種類(lèi)或水平由隨機(jī)分配決定。廣義的實(shí)驗(yàn)性研究包括 實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)概述定義以病人或正常人為研究對(duì)象比較和評(píng)價(jià)干預(yù)及對(duì)照措施療效的前瞻性研究。觀察分析的基本單位是每個(gè)自然人的個(gè)體。研究者將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，給予實(shí)驗(yàn)組某種干預(yù)措施（新藥或新療法），給予對(duì)照組安慰劑或現(xiàn)有的或傳統(tǒng)的治療方法，然后通過(guò)一系列臨床、實(shí)驗(yàn)室或物理檢查指標(biāo)，隨訪觀察并比較兩組相應(yīng)的疾病或健康狀態(tài)差異，從而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果?；咎攸c(diǎn)屬于前瞻性研究采用隨機(jī)分組設(shè)立均衡可比的對(duì)照屬于實(shí)驗(yàn)法適用范圍新藥的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)某藥物或療法的實(shí)際效果

22、病因?qū)W研究預(yù)后研究I期臨床試驗(yàn)：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)II期臨床試驗(yàn)：治療作用初步評(píng)價(jià)階段III期臨床試驗(yàn)：治療作用確證階段IV期臨床試驗(yàn)：新藥上市后由申請(qǐng)人進(jìn)行的應(yīng)用研究階段臨床試驗(yàn)的試驗(yàn)計(jì)劃3個(gè)基本要素1. 研究因素因素的性質(zhì)：外界“強(qiáng)”加給的因素的強(qiáng)度因素的實(shí)施方法：量化、標(biāo)準(zhǔn)化、恒定2. 研究對(duì)象: 必須明確獲得的結(jié)果期望推論應(yīng)用于該疾病的所有類(lèi)型的患病總體還是哪一亞類(lèi)的患病總體。具有代表性和一定規(guī)模的數(shù)量明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)象能從試驗(yàn)中受益：有益無(wú)害依從性好的對(duì)象選擇發(fā)病頻繁、癥狀明顯的受試對(duì)象不選擇易出現(xiàn)不良反應(yīng)的受試對(duì)象：老人、兒童、孕婦3. 研究效應(yīng) 研究因素作

23、用于研究對(duì)象所呈現(xiàn)的結(jié)局。 在設(shè)計(jì)時(shí)必須擬訂療效的指標(biāo)，并給出指標(biāo)的分析標(biāo)準(zhǔn) 考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、客觀性和精確性 通常分單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩種，常用復(fù)合指標(biāo)，因其帶有綜合性，能對(duì)療效作出全面評(píng)價(jià) 遠(yuǎn)期療效是臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)中的一個(gè)重要部分，常用的指標(biāo)有生存率等。臨床試驗(yàn)的原則1. 對(duì) 照指不施加研究因素（干預(yù)措施）的受試對(duì)象是最重要的原則，是臨床試驗(yàn)比較的基礎(chǔ)。均衡可比必須在試驗(yàn)開(kāi)始前設(shè)計(jì)好同期對(duì)照比不同期對(duì)照好，同單位比外單位好對(duì)照組與試驗(yàn)組的確定應(yīng)按隨機(jī)化原則分組2. 隨 機(jī)隨機(jī)化是保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間非處理因素均衡一致的主要手段機(jī)會(huì)均等在抽樣研究中，總體中每個(gè)個(gè)體都有相等機(jī)會(huì)被研究者抽取

24、為樣本；在實(shí)驗(yàn)研究中，每一個(gè)受試對(duì)象都有相等的概率被分入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中。3. 重 復(fù)研究樣本對(duì)于相應(yīng)總體具有代表性足夠的樣本含量樣本含量的估算4. 盲 法5. 均衡6. 標(biāo)準(zhǔn)化 因素、對(duì)象和效應(yīng)三要素的標(biāo)準(zhǔn)化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究的一種特例，它嚴(yán)格按照隨機(jī)化的方法，將合格的研究對(duì)象（病人）分為試驗(yàn)組（干預(yù)組）和對(duì)照組，然后接受相應(yīng)的治療或干預(yù)措施，在一致的環(huán)境條件下，前瞻性地進(jìn)行觀察、分析、比較試驗(yàn)的效應(yīng)，從而得出客觀真實(shí)的研究結(jié)論。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)特點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究者可以主動(dòng)控制試驗(yàn)，排除某些已知或未知的偏倚因素的影響；受試對(duì)象應(yīng)為需要治療的或不具有要研究的病因或危險(xiǎn)因素所引起的疾

25、?。辉囼?yàn)的同步性，條件的一致性；研究結(jié)果于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)方可獲得；是一種特殊的前瞻性研究，在一項(xiàng)試驗(yàn)中每個(gè)病人進(jìn)入的時(shí)間可以不同，但是對(duì)干預(yù)隨訪起點(diǎn)應(yīng)有明確規(guī)定；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的干預(yù)措施必須經(jīng)過(guò)鑒定確實(shí)對(duì)人體無(wú)害后才能應(yīng)用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)研究結(jié)果的對(duì)比性好；隨機(jī)分配，盲法治療和分析，其結(jié)果與結(jié)論，將更為客觀可信；研究對(duì)象有一定診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有標(biāo)化的防治研究措施和評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀標(biāo)準(zhǔn)，保證試驗(yàn)的可重復(fù)性；用盲法試驗(yàn)可使干擾減到最小程度；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，具有更強(qiáng)的說(shuō)明力。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺點(diǎn)時(shí)間、人力、財(cái)力投入很大；代表性?xún)H限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性；關(guān)于醫(yī)德問(wèn)題：如安

26、慰劑用得不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)德問(wèn)題；隨訪時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，將增加對(duì)象流失。非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，易為患者和醫(yī)生接受缺點(diǎn)：均衡可比性差，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚歷史對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)、非對(duì)照的對(duì)照研究，多用于預(yù)后差、無(wú)特效治療手段疾病新療法療效的初步評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：易為患者所接受，符合醫(yī)德，省時(shí)，省錢(qián)。缺點(diǎn)：對(duì)照的可比性難以判斷交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)異體配對(duì)兩組先后交叉接受兩種處理，即在前一處理作用完全消失之后接受另處理，最后對(duì)兩種處理的效應(yīng)進(jìn)行比較分析。沒(méi)有必要分層利用方差分析，可以得到處理組間、階段間與個(gè)體間三個(gè)信息，有利于較準(zhǔn)確地判斷被試因素的有效性 兩個(gè)被試因素必須沒(méi)有蓄積作用與交互效應(yīng) 適用于癥狀或體征在病程中

27、反復(fù)出現(xiàn)而病情穩(wěn)定的慢性病患者 不宜用于具有自愈傾向或病程短的疾病研究析因設(shè)計(jì)指的是將兩個(gè)或多個(gè)因素的各個(gè)水平進(jìn)行排列組合，對(duì)兩個(gè)或多個(gè)試驗(yàn)因素同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這種設(shè)計(jì)對(duì)各種因素不同水平的全部組合進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，故全面性與均衡性都好。可以獲得三方重要信息：各因素不同水平的效應(yīng)大小，各因素間交互作用，通過(guò)比較各種組合，找出最佳組合 析因設(shè)計(jì)是一種全面的高效率的設(shè)計(jì)，但全面考慮并全部實(shí)施工作量很大 析因設(shè)計(jì)的每個(gè)因素的水平數(shù)既可以相等也可以不等臨床試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估基本原則受試對(duì)象的情況從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得結(jié)論如實(shí)報(bào)告了全部臨床結(jié)果同時(shí)考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義治療方案實(shí)用性的評(píng)價(jià)結(jié)論包含所有的受試對(duì)象W7診

28、斷試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)是用于確定或排除疾病的試驗(yàn)方法。臨床醫(yī)師在進(jìn)行疾病診斷的時(shí)候，都可能包含錯(cuò)誤（漏診和誤診）。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本程序1、確立金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是指一種疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、診斷某病的最可靠的診斷方法，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人2、選擇研究對(duì)象在診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象包括兩組，一是被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組，另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)無(wú)該病的人群，即對(duì)照組。所有的研究對(duì)象都要有代表性 病例應(yīng)包括該病的各種臨床類(lèi)型（輕、中、重）、病期（早、中、晚）、典型和不典型病例以及并發(fā)癥和腫瘤轉(zhuǎn)移等病人。病例的代表性影響評(píng)價(jià)結(jié)果的普遍性以及臨床推廣的意義 對(duì)照組

29、人群應(yīng)是確實(shí)無(wú)該病的人群，不僅包括正常人群，也應(yīng)包括來(lái)自非研究疾病的其他病例，尤其是與該疾病易混淆而在臨床上需要鑒別診斷的疾病。在年齡、性別等因素上與病例有可比性3、估計(jì)樣本量估計(jì)4、同步評(píng)價(jià)用被評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行同步檢查，采用盲法(double blind)觀察。目的在于消除由于研究對(duì)象心理情緒上的波動(dòng)或異常影響試驗(yàn)結(jié)果，避免由于試驗(yàn)者主觀意愿而影響試驗(yàn)結(jié)果 5、根據(jù)試驗(yàn)檢查的結(jié)果，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1、可靠性評(píng)價(jià)也稱(chēng)為重復(fù)性或精確性，指一項(xiàng)試驗(yàn)在相同條件重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度可靠性的影響因素試驗(yàn)方法和儀器設(shè)備以及試驗(yàn)條件；研究對(duì)象的生物學(xué)變異；觀察者的測(cè)

30、量變異（觀察者間變異、觀察者內(nèi)變異） 提高可靠性的方法：試驗(yàn)方法的標(biāo)準(zhǔn)化、研究對(duì)象的同質(zhì)性可靠性指標(biāo)變異系數(shù)(計(jì)量數(shù)據(jù))：CV=標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)符合率或一致性(計(jì)數(shù)數(shù)據(jù))：符合率、觀察一致率、機(jī)遇一致率、Kappa值：kappa = -1，表明兩方法的判斷完全不一致；kappa = 0，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致； kappa = 1，表明兩方法的判斷完全一致。2、真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)：靈敏度Se=真陽(yáng)/（真陽(yáng)+假陰）誤診率=假陰/（真陽(yáng)+假陰）=1-靈敏度特異度Sp=真陰/（真陰+假陽(yáng)）誤診率=假陽(yáng)/（假陽(yáng)+真陰）=1-特異度似然比 LR：陽(yáng)性似然比=靈敏度/誤診率；陰性似然比=漏診率/特異度約

31、登指數(shù) YI=靈敏度+特異度-1=1-誤診率-漏診率ROC曲線：受試者工作特征曲線（receive operator characteristic curve）是以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率（1特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線該曲線反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法在對(duì)兩種方法進(jìn)行比較時(shí)，ROC曲線下面積越大，說(shuō)明該方法越好3. 真實(shí)性評(píng)價(jià)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷4、臨床參考值的確定若此分布符合或基本符合正態(tài)分布，則可按正態(tài)分布規(guī)律確定參考值范圍若頻數(shù)分布表呈明顯偏態(tài)分布，則可用百分位數(shù)法確定參考值危險(xiǎn)度決定法（臨床界限）、預(yù)后界限、實(shí)用界限預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)/試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值=真陰/試驗(yàn)

32、結(jié)果陰性靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越大；特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越大患病率越低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越低，陰性預(yù)測(cè)值越高；反之，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，陰性預(yù)測(cè)值越低提高試驗(yàn)效率的方法選擇合適的方法和指標(biāo)；選擇患病率高的人群（高危人群）；采用聯(lián)合試驗(yàn)串聯(lián)（系列）試驗(yàn)和并聯(lián)（平行）試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái)病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)要求快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較貴處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療領(lǐng)先時(shí)間偏倚：篩檢診斷時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差被解釋成為因篩檢延長(zhǎng)的生存時(shí)間。病

33、程長(zhǎng)短偏倚：一些惡性程度低的癌癥病人常有較長(zhǎng)的臨床前期，而惡性程度高的同類(lèi)癌癥病人的臨床前期較短，因此前者被篩檢到的機(jī)會(huì)較大，而前者的生存期又比較長(zhǎng)，從而產(chǎn)生一種篩檢者比未篩檢者生存時(shí)間長(zhǎng)的假象。病人自我選擇偏倚：篩檢參加者與不參加者之間，某些與生活有關(guān)的特征可能不同，如參加者可能因?yàn)槲幕?、衛(wèi)生保健知識(shí)水平較高，平時(shí)比較關(guān)注健康，對(duì)吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣較為注意，對(duì)身體出現(xiàn)的異常癥狀較為警惕，有較好的依從性，這些都會(huì)對(duì)今后的生存率產(chǎn)生影響，從而引起偏倚。W8誤差、偏倚及其控制誤差error指研究所得的實(shí)際值與真實(shí)值之間的差別系統(tǒng)誤差 由于某種確定的原因，有固定的大小和方向，可消除隨機(jī)誤差由

34、于偶然的原因，沒(méi)有固定的大小和方向，無(wú)法消除偏倚 bias 指系統(tǒng)誤差，是指醫(yī)學(xué)研究中從設(shè)計(jì)、實(shí)施到分析的各個(gè)環(huán)節(jié)，由于某些固定的原因，使研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異。選擇偏倚 selective bias 指在對(duì)樣本進(jìn)行研究時(shí)，入選的研究對(duì)象與總體之間的某些特征具有較大的差別，導(dǎo)致樣本不能代表總體，因而使樣本的研究結(jié)果與總體真實(shí)值之間有差別。信息偏倚 information bias又稱(chēng)觀察偏倚或測(cè)量偏倚，是指研究實(shí)施過(guò)程中，由于測(cè)量或資料收集方面存在缺陷，最終得到的信息與真實(shí)情況有差異?；祀s偏倚 confounding bias 某些因素與疾病發(fā)生有關(guān)、又與所研究的因素有聯(lián)系。它們

35、的存在可能掩蓋或夸大了研究因素與疾病（或事件）的聯(lián)系，從而使暴露與疾病的真實(shí)聯(lián)系被錯(cuò)誤的估計(jì)。選擇偏倚 ：入院率偏倚、現(xiàn)患病例新病例偏倚、檢出偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚、易感性偏倚信息偏倚：回憶偏倚、暴露懷疑偏倚、診斷懷疑偏倚、說(shuō)謊偏倚、無(wú)差異錯(cuò)分偏倚選擇偏倚的控制充分了解在整個(gè)研究中可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而在研究設(shè)計(jì)階段加以預(yù)防盡可能多地采用多組對(duì)照嚴(yán)格掌握研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施階段，通過(guò)各種措施盡量取得對(duì)象的支持與合作，降低無(wú)應(yīng)答率和失訪率信息偏倚的控制明確和統(tǒng)一各個(gè)研究因素的定義，研究設(shè)計(jì)階段加以預(yù)防“盲法”收集資料掩蓋研究假說(shuō)混雜偏倚的控制限制隨機(jī)化配比分層、標(biāo)準(zhǔn)化和多因素分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析手段現(xiàn)況研究常見(jiàn)的偏倚原因主觀選擇研究對(duì)象任意變換抽樣方法調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對(duì)象均為幸存者，無(wú)法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清調(diào)查員的主觀偏性對(duì)暴露或疾病測(cè)量的不正確現(xiàn)況研究偏倚的控制 嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保抽樣過(guò)程中隨機(jī)化原則的完全實(shí)施提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)作好資料的復(fù)查、